PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA

COMUNIDAD DE ARAGÓN

Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca

La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica

ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005

FISIOPATOLOGÍA DEL ENDOTELIO VASCULAR EN EL FALLO CARDIACO

ENDOTELIO

Capa única de células escamosas de forma poligonal de 10-50 m de diámetro con tres superficies:– No trombogénica o luminal ( carga negativa)

– Adhesiva o subluminal: Unión mio-endotelial

– Cohesiva con uniones oclusivas o comunicantes (gap)

ENDOTELIO

ENDOTELIO

Pasa de ser una barrera física a un órgano vivo con un papel dual, transmisor y receptor de señales (1500 m2)– Emisor de sustancias:

– Hemostasia

– Inflamación...

– Sensor de cambios:– Químicos

– Físicos (flujo, presión, distensión de la pared..)

FUNCIONES DEL ENDOTELIO:

FUNCIONES DEL ENDOTELIO:• REGULACIÓN DEL TONO VASCULAR:

– ÓXIDO NÍTRICO: derivado de la L arginina mediante la NOS

En respuesta a trombina, bradiquinina, TXA2, histamina, nucleótidos adenina, roce tangencial de la sangre, plaquetas agregadas.

NO difunde al músculo liso, activa al GMPc que disminuye el calcio intracelular

Vasodilatador, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria, disminuye la expresión de factor tisular dependiente de endotoxina y citotoxinas.

FUNCIONES DEL ENDOTELIO:• Resistencia a la trombosis:

– Prostaciclina (PgI2).

– Activadores del plasminógeno.

– Inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI-1).

– Moléculas similares a la heparina.

– Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI-1)

– NO

FUNCIONES DEL ENDOTELIO:

• Propiedades antiinflamatorias.• Participa en la coagulación• Participa en la fibrinolisis• Participa en la inmunidad• Participa en la citotoxicidad...

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL,definición:

Imposibilidad del vaso sanguíneo de aumentar su diámetro en respuesta a un estímulo conocido, debido a un déficit de producción de sustancias vasodilatadoras.

En ocasiones se produce además un efecto vasoconstrictor paradójico.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas:

• Edad avanzada.• Sexo masculino.• Hipertensión arterial, tensión arterial sistólica.• Tabaquismo.• Hipercolesterolemia.• Hipertrigliceridemia.• Diabetes mellitus o familiares de diabéticos tipo 2.• Obesidad.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas:

• Elevación de homocisteína.• Déficit de estrógenos.• Hiperinsulinemia.

• Historia familiar de enfermedad cardiovascular.• Liberación de micro partículas de la placa de

ateroma.• Vasculopatía del transplante cardiaco.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas:

• Cardiopatía isquémica incluido el síndrome X.• Predictor del desarrollo de daño coronario

subclínico en sujetos normales.• Predictor de eventos cardiovasculares en

pacientes con y sin daño coronario previo.

• Aumento de la incidencia de mortalidad de causa cardiaca, transplante cardiaco y hospitalización en pacientes con IC.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas:

• Eventos cardiacos en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones vasculares.

• Fatiga mental en personas sanas ( dura 1-4 horas y es transitorio)

• Infección por Ch. Pneumoniae, vacuna de S. Typhi.

• Preeclampsia• Radioterapia para tratamiento neoplasias.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición:

A. MARCADORES PLASMÁTICOS DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL:

Endotelina 1.

Factor de Von willebrand.

Trombomodulina.

Moléculas de adhesión de monocitos.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición:

B. MEDICIÓN DE LA RESPUETA VASODILATADORA A ESTÍMULOS FARMACOLÓGICOS O MECÁNICOS:

Acetilcolina Sustancia P.

Serotonina Bradiquinina Trombina Roce por aumento de flujo sanguíneo

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición:

1. Coronariografía: se miden cambios cuantitativos del diámetro de las arterias coronarias en respuesta a dosis variables de acetilcolina.

2. Pletismografía venosa del brazo: Mide el aumento del flujo sanguíneo después de varias concentraciones de acetilcolina.

3. Ultrasonografia de la arteria braquial/femoral.4. Medición del NO expirado durante ejercicio

submáximo.

Uptodate online 13.2

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición:

Ultrasonografia de la arteria braquial: Imagen de la arteria braquial entre 3 y 7 cm. por encima del pliegue antecubital captando unos 5 cm., en el final de la diástole.

Se coloca un manguito de presión a 200 mmHg durante 5 mn. Y tras retirarlo al minuto se vuelve a medir (dilatación en respuesta a la hiperemia). Se repite a los 15 minutos tras la infusión de nitroglicerina (vasodilatación no dependiente de endotelio)

Rev Méd Chile2000,128:659-70

                                                                           

Rev Méd Chile2000,128:659-70

FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA

CARDIACA

• ¿Existe Disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca?.

• ¿Cómo se produce la disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca?

• ¿Qué consecuencias tiene la disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca?

• Tratamiento de la disfunción endotelial.

¿EXISTE D.E. EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA?:

• Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence of hospitalization, cardiac transplantation , or death. D. Fischer. Eur Heart Journal 2005; 26:65-69.

• Vascular endothelial dysfunction and mortality risk in patients with chronic heart failure. Stuart D Katz. Circulation 2005;111:310-314

¿CÓMO SE PRODUCE LA D.E. EN LA INSUFICIENCIA

CARDIACA:

Se produce por una disminución de la disponibilidad de NO:

•Aumento de degradación

•Disminución de formación

MECANISMOS DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Circulation 2004;109supl II

MECANISMOS DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Circulation 2004;109supl II

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

•Alteraciones en la I. Cardiaca:– Aumento de TNF. Comprobado en la

MCD idiopática.– Disminución de la superóxido

dismutasa extracelular (SODec) producida en la célula muscular.

– Aumento de la Xantin oxidasa (XO) y del ácido úrico

– Activación crónica del eje R-Ag-Ald que activa la XO.

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

•Alteraciones en la I. Cardiaca:– Aumento de la endotelina 1.– Aumento de la sobrecarga oxidativa

(prostanoides, radicales libres de oxígeno).

– Disminución de la expresión de eNOS mRNA

– Aumento de otras Il como la 6,1,y 8

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CONSECUENCIAS:•Disminución de la tolerancia al ejercicio•Disminución de la perfusión miocárdica.•Modifica el remodelado ventricular izquierdo.•Aumentan la presión sistólica aórtica.•Disminuyen la presión diastólica.•Aumenta la postcarga de VI, la P telesistólica y trabajo miocárdico.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

• L arginina: Aumenta la actividad de NO. Estudios contradictorios

• N. Acetilcisteína: precursor de la L cisteina y potencia acción NO, elimina radicales libres.

• Estatinas: Activan al NO. Sí en diabéticos desde el día 3.

• Fibratos• Dieta baja en grasas.• Ejercicio aeróbico.• Pérdida de peso.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

• 5 metilhidrofolato.• Vitamina E.• Vitamina C.• Flavinoides.• Alopurinol• Aspirina.• Estrógenos.• Tamoxifeno y raloxifeno.• Fitoestrógenos.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

• Bloqueo del eje renina angiotensina aldosterona.• Bloqueo de los receptores de endotelina.• Nifedipino• Taurina.• Sesiones de sauna.• Transplante de células endoteliales• Testosterona.• NO EFECTIVO:

– Anti TNF ( Infliximab, etarnecept)