Download - Glomerulopatías mas comunes
GlomerulopatíasDR. LUIS HUMBERTO CRUZ CONTRERAS
HOSPITAL GENERAL
MORELIA, MEX
Glomerulopatías
• Lesión renal en distintas enfermedades
• Sitio principal de daño (primaria)
• Parte de un cuadro sistémico (secundaria)
Daño glomerular
Glomerulopatías
Espectro clínico
• Proteinuria asintomática• Síndrome nefrótico• Hematuria asintomática• Sindrome nefrítico (agudo)• Sindrome nefrítico rápidamente progresivo• Enfermedad renal crónica• Enfermedad renal terminal
Síndrome nefróticoProteinuria >3.5 g/día
PROTEINURIA•Hipoalbumineria, edema, hiperlipidemia, lipidura•Primario o secundario•Glomeruloesclerosis diabética, forma más común de Sx Nefrótico secundario (Amiloidosis, LES)•Etiología de acuerdo a edad
Síndrome nefrótico
Síndrome nefrítico (Glomerulonefritis), enfermedad inflamatoria
HEMATURIA•Proteinuria y disminución de filtración glomerular•Elevación de azoados, edema e hipertensión
Glomerulonefritis•Infiltración por Leucocitos•Hiperplasia de cél. Glomerulares•Necrosis
Síndrome nefríticoRojos, verdes y de dulce
Curso pasajero y reversible
Rapidamente progresiva y solo
mejora con Tx agresivo
Curso crónico y persistente
hacia ERC
La realidad…
Todas las enfermedades glomerulares
• Existen formas mixtas• Síndromes de sobreposición
Al igual que en muchas cosas…
• La biopsia renal provee en la mayoría de los casos un diagnóstico definitivo• Datos clínicos y de laboratorio indispensables
PatogénesisInflamación
Causada por mecanismos inmunológicos•Formación in situ de inmunocomplejos•Depósito de inmunocomplejos circulantes•ANCA’s Anticuerpos Anticitoplasma neutrófilos
Formación de inmunocomplejos in situ
Anticuerpos circulantes
• se unen a antígenos intrínsecos o extrínsecos
Ej. Anti-GBM (Glomerular Basement membrane)
• Epitope : Cadena a4 colágeno 4• Inmunocomplejos• Atracción leucocitos• Activa complemento
Ej. Glomerulopatía membranosa primaria
• Podocitos• Phospholipasa A2 Receptor
Inmunocomplejos Circulantes
Depósito, invita a la inflamación
Procesos infecciosos• Escapan fagocitosis
ANCASAnti-Neutrophil cytoplasm antibodies
Anticuerpos principalmente contra mieloperoxidasa
Neutrófilos activados
• Adhesión a endotelio capilar• Principalmente capilar glomerular• Liberación de citocinas
La diferencia…todos inician respuesta inflamatoria
Anti-GBMInmunocomplejos
circulantes
Aquí no hay
Daño por ANCAGlomerulonefritis pauci-inmune
Patología
Glomerulopatías específicas
• Historia natural y tratamiento
Estudio integral• Microscopía de luz• Inmunofluorescencia• Microscopía electrónica• Clínica• Laboratorio
Cambios
• Hipercelularidad extracapilar y endocapilar, leucocitos, necrosis• Formación de medias lunas (curso agresivo), no son específicas
Tinciones especiales RIÑÓN
PAS MASSON HE PLATA
Barrera de filtración glomerular
Membrana Basal glomerular
Lamina rara externa
Lamina densa
Lamina rara interna
PAS Biopsia renalMembrana basal
Glomerulopatías específicas
Glomerulopatía Cambios mínimos
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis membranoproliferativa
Glomerulopatía membranosa
Nefropatía por IgA
Otras…
Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos
Etiología desconocida
• Inmunológica ¿? Tx esteroides• Asoc. Linf. Hodgkin (Disfunción Linfocitos T)• Pérdida de polianiones en MBG• Aumento permeabilidad
Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos
Glomerulo NORMAL
• ME : Perdida de pedicelos de podocitos• Hipoalbuminea, • Aumento de Lipoproteina (compensatorio)• Hiperlipidemia• Se acumulan en túbulos (cilindros hialinos)
Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos
Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos
Enfermedad de cambios mínimosPérdida de pedicelos en podocitos
Enf. Cambios mínimosSíndrome nefrótico primario
90% Niños
pequeños
50% Niños mayores
15% Adultos
Enf. Cambios mínimos
Tratamiento con esteroide
• Proteinuria remite tras 8 semanas• Si se retiran hay recaidas intermitentes hasta 10 años después del Dx
Resistencia al Tx = Diagnóstico incorrecto
• Hiperazoemia = Dx incorrecto• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria mal muestreada
FSGS – Focal Segmental GlomeruloSclerosis
¿?
Sclerosis-hialinosis: Consolidación, aumento de matríz colagenosa
Focal = Afecta a algunos glomérulos
Segmentaria = Afecta a partes del glomérulo (NO de forma global)
Etiología- Patología molecular
Un grupo heterogéneo de enfermedades
• Distintas respuestas a Tx• Diferente pronóstico
Multifactorial
• Daño final a podocitos
Patología
Número variable de glomérulos muestran
• Colapso capilar focal• Acumulo de matriz y aumento ligero células
Exudado de proteínas y lípidos del plasma
• Aspecto cristalino (hialinosis)• Adhesiones a la cápsula de Bowman
Algunas variantes histológicas…
Perihilar• Pac. Obesos, afecta a partes perihiliares del glomérulo y más
glomérulos profundosColapsante
• Podocitos hiperplásicos e hipertróficos en segmentos de esclerosis (HIV)
Lesión en la punta
• Cuando daña a región donde nace túbulo proximal
Variante celular
• Con células cargadas de lípido
FSGS Perihilar
Microscopía electrónica
Engrosamiento y rugosidad de membranas basales
Acumulación de material electro denso
Pérdida y fusión de procesos de podocitos
FSGS
Normal
FSGS
ClínicaFocal segmental glomerusclerosis
Síndrome nefrótico primario• 30% Adultos• 10% Niños
Inicio lento de proteinuria
• Síndrome nefrótico e hipertensión
curso progresivo
• enfermedad renal terminal
FSGS
Relacionada a obesidad•Curso más lento e indolente
Relacionada a HIV•Curso rápido y agresivo
Notación musical
Actualmente PENTAGRAMA
• 5 LÍNEAS Y4 espacios
Se origina
• Cantos gregorianos EDAD MEDIA• Una sola línea para marcar el tono
Guido D’Arezza Siglo X, XI
• Tetragrama
Notación musical
Siglo XV
• Ugolino de Forlí• (Italia, Vivaldi, Scarlatti)• INVENCIÓN DEL PENTAGRAMA
Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG
Causa común de Sx nefrótico en adultos
DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS
• ZONA SUBEPITELIAL DE CAPILAR GLOMERULAR
Glomerulopatía MEMBRANOSA=engrosamiento difuso de MBG
Inmunocomplejos•Entre podocitos y membrana basal
Formación in situ o
depósito
Autoanticuerpos•Receptor transmembrana de podocitos PLA2R
Glomerulopatía MEMBRANOSAPatología
Pared Capilar más gruesa
• NORMOCELULAR
Tinción de Plata
• PICOS en la membrana basal• Disminución del lumen capilar
Microscopía electrónica
• Material electrodenso pared capilar
Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG
Normal
Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG
Normal
Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG
Normal
Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG
Normal
Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG
Glomerulopatía MEMBRANOSA= engrosamiento disfuso de MBG
Etapas
Etapa 1 : Depósito Subepitelial sin proyecciones
Etapa 2: Proyecciones sin cubrirlo todo (el depósito)
Etapa 3: Las proyecciones cubren todo el material electrodenso
Etapa 4: Rarefacción de los depósitos en una membrana engrosada totalmente
Glomerulopatía membranosa
La más frecuente de las glomerulopatías primarias del adulto
• POR MUCHO, LAS glomerulopatías secundarias son más frecuente (en especial la secundaria a diabetes)
Glomerulopatía membranosa
25% remiten (a lo largo de 20 años)
• Tratamiento controversial• Esteroides e inmunosupresores
Supervivencia a 10 años 65%
Glomerulopatía diabética
Vasculopatía sistémica
• Aumento generalizado de síntesis de membrana basal – ESTADO METABÓLICO ANORMAL
Glomerulopatía diabéticaCambios histológicos difusos y globales
Crecimiento glomerular
Engrosamiento de membrana
basal
Aumento matríz
mesangial
Glomerulopatía diabéticaCambios histológicos difusos y globales
Nódulos de Kimmelstiel-
Wilson
Glomerulopatía diabética
ME
• Engrosamiento de lámina densa
Inmunofluorescencía
• Atrapamiento difuso de IgG, albumina, fibrinógeno, proteínas del plasma
Glomerulopatía diabética
Glomerulopatía diabética
PRIMERA CAUSA DE IRC
• 1/3 DE Todos los casos• Inicia como microalbuminuria• Glomeruloesclerosis diabética• Enfermedad renal terminal
Amiloidosis GlomerulopatíaTipo AA y Tipo AL
Depósito de distintos polipeptidos
• Apariencia histólogica y ultraestructural similar
Proteína AA
• SAA, se acumula en procesos inflamatorios crónicos
Proteína AL
• Cadenas ligeras kappa ó lambda de células plasmáticas neoplásicas
Amiloidosis renal
Depósitos de material eosinófilos amorfo MESANGIO Y CAPILAR
• Tinción de Rojo Congo = Color verde-amarillo al verse con luz polarizada
• Obliteración capilar• ME: Amiloide, fibrillas NO ramificadas, 10 nm de diámetro
AmiloidosisManifestaciones clínicas
Proteinuria
Falla renal progresiva
Amiloidosis renal
Amiloidosis renalRojo Congo
Rojo congo sin y con luz polarizada
Amiloidosis renal
El secreto…Amilodosis vs Glomerulopatía diabética
Amiloidosis
•PAS negativo•Rojo congo positivo
Diabética•PAS positivo•Rojo congo negativo
Nefritis hereditariaSíndrome de Alport
Causa de hematuria micro-macroscópica
Descubierta en 1902• Descrita en 1927 por Arthur Cecil Alport
(médico ingles)
Síndrome• Hematuria y sordera• Se presenta en edad escolar
Nefritis hereditariaEnfermedad de Alport
Mutación colágeno tipo 4
• Cadena 5a• Riesgo de rechazo en transplante
Glomérulo
• Mesangio hipercelular• Sclerosis focal-difusa• ME: Engrosamiento irregular de MBG, con pérdida de la lámina densa
SX ALPORT
Síndrome de Alport
Síndrome de Alport
Síndrome de Alport
Dx
• Membrana basal engrosada• Ausencia de anti-GMB, inmunofluorescencia
Mapeado en cromosoma Xq22
• Cadena alfa(5) Colágeno tipo 4 (COL4A5)• Otras COL4A4, COL4A3
Daño renal progresivo• Mujeres daño menor• Formas dominante y autosómica• Biopsia renal
Glomerulonefritis Post-InfecciosaPosterior a infección por streptococcus B hemolítico, o por Staphylococcus
Se puede producir posterior
• Faringoamigdalitis post-estrepto• Absceso por Staph• Endocarditis• Hepatitis viral• Malaria
DEPÓSITO DE INMUNOCOMPLEJOS
• Antígeno bacteriano + Anticuerpo
Glomerulonefritis post-infecciosaFisiopatología
Depósito de inmunocomplejo
Activación complemento
• Hipocomplementemía
Glomerulonefritis difusa proliferativa
• Hipercelularidad – Infiltración por neutrófilos
Glomerulonefritis post-Infecciosa¿En qué casos pensarla?
Síndrome nefrítico de inicio rápido
• Hoy, menos frecuente que en los tiempos de antaño• AÚN ASÍ, en niños sigue siendo una causa presente de enfermedad renal• Oliguria, hematuria, edema, e hipertensión
Casos RAROS
• Insuficiencia renal crónica
Glomerulonefritis Post-InfecciosaPatología
Crecimiento glomerular
Hipercelularidad•Proliferación mesangial•Proliferación endotelial•Neutrófilos y monocitos
Edema intersticial
Los cambios pueden remitir
después de meses
This is a normal glomerulus by light microscopy. The glomerular capillary loops are thin and delicate. Endothelial and mesangial cells are normal in number. The surrounding tubules are normal. Life is good
Glomerulonefritis post-Infecciosa
ME
Depósito SUPEPITELIAL
ES COMO JOROBAS
de material electrodenso
Inmunofluorescencia
• Depósito Granular IgG y C3
Inmunofluorescencia
• Depósito Granular IgG y C3
Les miserablesVictor Hugo
Novela histórica francesa
• Publicada 1862
Considera de las mejores novelas del siglo XIX
La novela comienza en 1815
• Culmina 1832 con la Rebelión de Junio• Describe la interacción de distintos personajes
Jean Valjean
Exconvicto
Narra su redención
Pólitica, Moral,
filosofía, amor
Adaptada a cine, televisión,
teatro
Glomerulonefritis membranoproliferativaEnfermedad crónica de inmunocomplejos
Membranoproliferativa TIPO 1
• Engrosamiento de membrana basal (Membrano)• Glomerulo hipercelular (proliferativa)
Patogénesis
• Depósito de inmunocomplejo en zona Mesangial y subendotelial
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1HistopatologíaGlomerulonefritis lobular(Lobulación)
Engrosamiento Membrana
• Plata – Dobles contornos
Hipercelularidad
• Monocitos, Macrófagos, cél. endotelial
ME
• Mismos cambios, duplicación de membranas basales
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1Dupliación de MBG
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1Duplicación de membrana basal
Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1Inmunoglobulinas y complemento
Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 1
Niños y adultos jóvenes
Sx Nefrítico y nefrótico
50% IRC en 10 años
Diferencial, Post-Ifecciosa,
Lupus
Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2ENFERMEDAD DE LOS DEPÓSITOS DENSOS
SOLO COMPLEMENTO
• NO HAY Ig• Factor nefrotóxico desconocido que estabiliza el complemento• Menos frecuente• Pronóstico similar
Glomerulonefritis Membranoproliferativa TIPO 2
C3
Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR óRapidamente progresiva
Glomerulonefritis agresiva
• Si se asocia a hemorragia pulmonar SX GOODPASTUR• HLA-DRB1
Falla renal rápida, Sx nefrítico
• Tx Inmunosupresor agresivo• Plasmaferesis• Trasplante renal
Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Patología
• Tinción linear IgG (autoanticuerpos)• 90% Glomerulonefritis de semilunas (crescentic)• Necrosis fibrinoide• ME: Rupturas de Membrana basal
Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Seen here within the glomeruli are crescents composed of proliferating epithelial cells. Crescentic glomerulonephritis is known as rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) because this disease is very progressive. RPGN is a description, not a specific disease. There are multiple causes for RPGN, and in this case it is due to SLE. Note in the lower left glomerulus that the capillary loops are markedly thickened (the so-called "wire loop" lesion of lupus nephritis).
Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Seen here within the glomeruli are crescents composed of proliferating epithelial cells. Crescentic glomerulonephritis is known as rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) because this disease is very progressive. RPGN is a description, not a specific disease. There are multiple causes for RPGN, and in this case it is due to SLE. Note in the lower left glomerulus that the capillary loops are markedly thickened (the so-called "wire loop" lesion of lupus nephritis).
Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Glomerulonefritis anti MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Nefropatía por IgAEnfermedad de Berger
Mecanismo desconocido
• Acumulación de Inmunocomplejos con IgA• IgA aberrante• Se exacerba con infecciones GI o respiratorias
Cadena IgA1
• Galactolización anormal• Disminuye su unión a receptores• Disminuye su depuración del la sangre• Acumulación en mesangio
Nefropatía por IgAPatología
INMUNOFLUORESCENCÍA
• IgA (mayor o igual a IgG)
Histología
• Continuo de cambios histológicos• Sin cambios• Hipercelularidad mesangial• Glomerulonefritis proliferativa• Esclerosis crónica
Nefropatía por IgAPatología
This is IgA nephropathy (Berger disease). The IgA is deposited mainly within the mesangium, which then increases mesangial cellularity as shown at the arrow. Patients with IgA nephropathy usually present with hematuria (nephritic syndrome). Most cases are idiopathic. Some cases occur when there is defective clearance of IgA with liver disease. Some cases occur in patients with celiac diseas
Nefropatía por IgAIgA
This immunofluorescence pattern demonstrates positivity with antibody to IgA. Note that the pattern is that of mesangial deposition in the glomerulus. This is IgA nephropathy. Some of these patients progress slowly to chronic renal failure.
Nefropatía por IgAPatología
Nefropatía por IgA
40% Hematuria macroscópica
10% síndrome nefrótico
10% Falla renal aguda
Nefropatía por IgA y la púrpura de Henoch-Schonlein
Púrpura de Henoch-Schonlein
• PÚRPURA, ARTRITIS, DOLOR ABDOMINAL• VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA• Afección Renal
Misma fisiopatología
• IgA (Detectable en sangre)• Acumulación de IgA
Nefropatía-GlomerulopatíaLúpica
Disregulación e hiperactividad de células B
• Producción de autoanticuerpos (nucleares)• Inmunocomplejos SUBEPITELIALES
Patogénesis
• Defecto en apoptosis y eliminación de restos nucleares (AUTOANTICUERPOS)• DEPOSITO SUBEPITELIAL Y MESANGIAL• ACTIVACIÓN COMPLEMENTO
Nefropatía-GlomerulopatíaLúpica
Nefropatía lúpica
Nefropatía lúpica
Glomerular disease with systemic lupus erythematosus (SLE) is common, and lupus nephritis can have many morphologic manifestations as seen on renal biopsy. In general, the more immune complex deposition and the more cellular proliferation, the worse the disease. In this case, there is extensive immune complex deposition in the thickened glomerular capillary loops, giving a so-called wire loop appearance
Cefalu, Sicilia, Italia