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Dirección General de Salud de las Personas

SEGURO OBLIGATORIO DE SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITOACCIDENTES DE TRÁNSITO

SOATSOAT


Accidentes de tránsito: Accidentes de tránsito: Causa importante de muerte en el PerúCausa importante de muerte en el Perú

1ª. causa en varones de 15 a 44 años

2ª. causa en niños (ambos sexos) 5-14 a.

5ª. causa en mortalidad general


BASE LEGALBASE LEGAL

• D.S. 024-2002-MTC: Texto Único Ordenado del Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de Tránsito.

• Directiva Nº 002 –MINSA-DVM – V.01: Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en los establecimientos del Ministerio de Salud – 2003.

• R.M. No 1953-2002-SADM: Aprobación del Tarifario SOAT.

• RM N° 164 – 2003-SA/DM: Modifican Tarifario SOAT 2003.

• R. M. N°616-2003-SA/DM: ROF Hospitales (Oficina o Unidad de Seguros)


Principales características:Principales características:

Muerte, c/u 4 UIT

Invalidez Permanente, c/u hasta 4 UIT

Incapacidad Temporal, c/u hasta 1 UIT

Gastos de atención médica, hospitalaria,quirúrgica y farmaceútica, c/u hasta

5 UIT

Solo cubre daños personales, se indemniza demostrando la ocurrencia del accidente y sus consecuencias, independientemente de la responsabilidad del conductor o la causa del accidente.

UIT = S/. 3,100.-


Empresas MontoParticipación

(%)

La Positiva 71,361,000 44.61

Rímac Internacional 33,639,000 21.03

Latina 14,973,000 9.36

Generali Perú 13,455,000 8.41

Interseguro 12,597,000 7.87

Mapfre Perú 7,874,000 4.92

El Pacífico Peruano Suiza 6,071,000 3.8

T O T A L 159,970,000 100

Ranking de Primas de Seguros Netas SOATRanking de Primas de Seguros Netas SOAT

Fuente: Superintendencia de Banca y Seguros Nov-2004


SINIESTRALIDAD SOATSINIESTRALIDAD SOAT

Empresa

Siniestralidad

% Monto (S/.)

Generali Perú 123 16,524,000

Latina 104 15,501,000

La Positiva 69 49,151,000

Interseguro 53 6,702,000

El Pacífico Peruano Suiza 48 2,895,000

Mapfre Perú 46 3,640,000

Rímac Internacional 46 15,478,000

Fuente: Superintendencia de Banca y Seguros Nov-2004


SOAT POR TIPO DE VEHÍCULOSOAT POR TIPO DE VEHÍCULO

Otros 1%

Carga 8%

Particular65%

Serv. Público26%


Distribución del Gasto por SOATDistribución del Gasto por SOAT

55%

32%

Serv Carga/Otros

13% Serv. Público

Serv. Particular


Cómo se distribuye el gasto de Cómo se distribuye el gasto de indemnización del SOATindemnización del SOAT

28%

60%

3%7%

2%

Incapacidad Temporal

Gastos de Sepelio

Incapacidad Permanente

Muerte

Gastos de Curación


DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01DIRECTIVA Nº 002 –MINSA-DVM – V.01

Directiva para el Funcionamiento del Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)

en los establecimientos de salud del Ministerio de Saluden los establecimientos de salud del Ministerio de Salud

Ofrece elementos de carácter técnico y financiero para la interrelación de los establecimientos de salud del MINSA y las empresas aseguradoras que proveen SOAT.





Accidente de Tránsito:Accidente de Tránsito:

Evento súbito, imprevisto y violento en el que participa un vehículo automotor en marcha o en reposo en la vía de uso público, causando daño a las personas, sean ocupantes o terceros no ocupantes del vehículo automotor, que pueda ser determinado de una manera cierta.





Vehículo Automotor:Vehículo Automotor:

Se desplaza por las vías de uso público terrestres con propulsión propia (autos, mototaxis, buses, motos, etc).



Directiva para el Funcionamiento del Directiva para el Funcionamiento del

Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)


Establecimiento de Salud:Establecimiento de Salud:

Establecimiento público de salud, con excepción de los pertencientes al seguro social.

Compañía de Seguros:Compañía de Seguros:

Empresa autorizada por la Superintendencia de Banca y Seguros que otorga la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.






Derechos de los Pacientes:Derechos de los Pacientes:

Recibir todas las prestaciones de salud necesarias para proteger su vida y su salud, ante situaciones derivadas de su participación en accidentes de tránsito.






Derechos de los Pacientes:Derechos de los Pacientes:

Prestaciones de salud otorgadas en forma oportuna y diligente...

Ser informado clara y personalmente...

Reserva sobre los aspectos personales obtenidos como consecuencia de la prestación efectuada.



Accidente de Tránsito

Transporte Asistido

Admisión y Triaje

Confirmación de SOAT?

Código de Confirmación

SI

Atención por Ley de Emergencia

NO

Atención Médica



Atención Médica

Preparación de documentos de

referencia

Liquidación

Alta? ReferenciaNO

Expediente clínicamente conforme?

Expediente financieramente

conforme?

SI

FacturaciónSI

Cobranza

Revisión de documentación

clínica

Revisión de documentación

financiera

NO

NO



Transporte Asistido:Transporte Asistido:

Se sustenta con la Hoja de Transporte AsistidoHoja de Transporte Asistido (Formato 01), para el caso de pacientes que requieran transporte en ambulancia del MINSA

En su lugar se utiliza el Parte de Transporte en AmbulanciaParte de Transporte en Ambulancia del establecimiento de salud del MINSA.



Admisión y Triaje:Admisión y Triaje:

Realizar el Triaje.

Identificar la póliza SOAT.

Registrar al paciente en el sistema de información.

La filiación deberá ser documentada en la Hoja Única de Filiación – Formato 02.

La póliza es verificada en algunos casos con posterioridad.

Los sistemas de información utilizados no articulan todas las áreas implicadas e impiden el seguimiento de los casos.

Cada establecimiento utiliza un modelo diferente de Hoja de Filiación.



Certificación de la Ocurrencia del Accidente:Certificación de la Ocurrencia del Accidente:

Exigir el Formato de Registro de Accidentes de TránsitoFormato de Registro de Accidentes de Tránsito otorgado por la Policía Nacional dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente.

Este formato ha sido reemplazado por la Denuncia PolicialDenuncia Policial. Los pacientes son atendidos sólo con la indicación del policía o de un referente de que se trata de un accidente de tránsito. Luego se efectúa el pago al Banco de la Nación para la obtención de la Denuncia respectiva.



Confirmación de la Cobertura SOAT:Confirmación de la Cobertura SOAT:

Para obtener el Código de Confirmación de la Cobertura SOAT del paciente, el establecimiento del MINSA consultará a la correspondiente compañía de seguros vía telefónica o vía fax la vigencia de la póliza SOAT. El código figurará en la HUF.

No se utiliza dicho código.

Los familiares tienen dificultades para comunicarse, generalmente la confirmación la realiza el personal de salud.

Los establecimientos reportan problemas para comunicarse con las aseguradoras sobretodo sábados y domingos.



Manejo de Documentos Médicos que Sustentan la Facturación:Manejo de Documentos Médicos que Sustentan la Facturación:

Hoja de Filiación

Hoja de Transporte Asistido

Hoja HIS

Hoja de Epicrisis

Órdenes de exámenes de ayuda diagnóstica

Recetas de medicamentos y material quirúrgico

Cada establecimiento emplea sus propios formatos.

Resulta demasiado engorroso el llenado de los formatos oficiales, sin embargo las compañías aseguradoras han comenzado a exigir su presentación.



De la Historia Clínica:De la Historia Clínica:

La naturaleza de la documentación médica incluída en la La naturaleza de la documentación médica incluída en la historia clínica no es alterada por la operación del SOAT.historia clínica no es alterada por la operación del SOAT.

Se incluye un Formato de Epicrisis diferente al aprobado por la Norma de Historia Clínica.

Las deficiencias en el llenado de la Historia Clínica originan problemas para la sustentación de los reembolsos.

Las compañías aseguradoras solicitan informes ampliatorios aún teniendo copia completa de la historia clínica.



Referencia de los Pacientes:Referencia de los Pacientes:

1. Los pacientes son referidos de las clínicas a los establecimientos del MINSA cuando sus coberturas se encuentran agotadas.

2. Ser refieren pacientes complicados lo cual implica estancias prolongadas donde la cobertura se agota y el hospital tiene que asumir en algunos casos los gastos extra.

3. Existencia de “jaladores” que reciben compensaciones por llevar a los pacientes a determinadas clínicas privadas.



Liquidación y Facturación:Liquidación y Facturación:

1.1. La documentación solicitada mediante Formatos se duplica La documentación solicitada mediante Formatos se duplica con la que manejan habitualmente los hospitales.con la que manejan habitualmente los hospitales.

2.2. Las devoluciones de expedientes son en muchos casos Las devoluciones de expedientes son en muchos casos extemporáneas y en algunos casos innecesarias.extemporáneas y en algunos casos innecesarias.

3.3. Existen retrasos en los plazos de pago por parte de las Existen retrasos en los plazos de pago por parte de las compañías aseguradoras.compañías aseguradoras.

4.4. Los auditores de las companías de seguro deciden si el Los auditores de las companías de seguro deciden si el padecimiento debe ser cubierto o no.padecimiento debe ser cubierto o no.

5.5. No se cuenta con un organismo supervisor que resuelva No se cuenta con un organismo supervisor que resuelva los casos de discrepancia entre los establecimientos y las los casos de discrepancia entre los establecimientos y las aseguradoras.aseguradoras.


TARIFARIO SOATTARIFARIO SOAT

1.1. No incluye atención de tópico de emergencia.No incluye atención de tópico de emergencia.

2.2. No incluye las curaciones sin anestesia.No incluye las curaciones sin anestesia.


Problemas Internos EncontradosProblemas Internos Encontrados

Personal de Servicio Social se encarga de entregar tickets de atención, así como de sellado, visado y registro de recetas y órdenes de pacientes SOAT, lo cual demora su atención.

Limitaciones para la adquisición de materiales para cirugía, lo que prolonga la estancia y puede ocasionar complicaciones en los pacientes.

Radiografías de pacientes no son correctamente archivadas y en algunos casos se extravían antes de la realización del informe.

Personal de Módulo SOAT que se encarga de orientar y de verificar si paciente es SOAT o no, trabaja sólo hasta las 2pm.

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