Download - Full d'inscripció
A. E. Bernat de Cabrera
Full d’inscripció
UNITAT: ______________________
Dades generals NOM ______________________ COGNOMS _____________________________ ADREÇA ______________________________________ CP: _______________ LOCALITAT ________________________________ DATA DE NAIXEMENT __-__-____ EDAT ______ DNI ________-__ TELÈFON _________ MÒBIL PARE _________ MÒBIL MARE _________ E-MAIL PARE__________________________ E-MAIL MARE _________________________ Nom del pare: ____________________________ Professió: Nom del mare: ____________________________ Professió:
Documentació que cal adjuntar amb la inscripció Número de la targeta de Salut (i fotocopia): Còpia de la targeta de Salut: Si No Fotocòpia del DNI: Si No Autoritzacions: Si No Observacions:
Fotografia
A. E. Bernat de Cabrera
AUTORITZACIÓ PER LES ACTIVITATS
Jo,.....................................................(1), amb document d’identitat.......................
en qualitat de......................(2) AUTORITZO al meu/meva fill/a a l’assistència i
participació de les activitats de les activitats que es realitzaran al llarg del curs
20..../20..... a l’ A.E. BERNAT DE CABRERA.
- Tanmateix autoritzo a que pugui ser atès per un metge en cas d’accident o
malaltia.
- Usar un vehicle privat per al desplaçament no urgent ni especialitzat, en el
cas de necessitar atenció mèdica
- Així mateix, em faig responsable de qualsevol acció voluntària en contra de
persones o béns que pugui cometre el/la meu/meva fill/a.
A................................................................l’/el...............de/d’....................... de 20.....
Signatura
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AUTORITZACIÓ PER TORNAR A CASA SOL/A
Jo, .....................................................(1), amb document d’identitat............................
en qualitat de .....................(2) AUTORITZO al meu/meva fill/a a que pugui marxar a
casa sol/a després del cau sense que ningú l’hagi de venir a buscar al llarg del curs
20..... /20.....
A................................................................l’/el...............de/d’....................... de 20.....
Signatura
(1) Nom i Cognoms
(2) Pare, mare, tutor/a lega
A. E. Bernat de Cabrera
AUTORITZACIÓ PER ELS DRETS D’IMATGE
Jo, ................................................................................................................................., amb
DNI ...........................autoritzo que la imatge del meu fill/filla...........................................
............................................................................... pugui aparèixer en fotografies corresponents
a activitats educatives en el món del lleure organitzades per l’Agrupament Escolta Bernat de
Cabrera de Sant Antoni de Vilamajor i publicades a la pàgina web o a qualsevol altre medi
de comunicació relacionat amb l’agrupament. Aquesta autorització és vàlida des de el dia de la
signatura de la present fins al tancament de l’agrupament.
A................................................................l’/el...............de/d’....................... de 20....
Signatura del Pare, Mare o Tutor legal
A. E. Bernat de Cabrera
FITXA DE SALUT
(És molt important que aquesta informació sigui el més clara possible)
El/la vostre/a fill/a: ………………………………………………………………….....………………………………..................... Té alguna al·lèrgia? ................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Reacció: .................................................................................................................................................. En cas de reacció al·lèrgica, com s’ha d’actuar? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Té alguna malaltia crònica? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Ha de prendre alguna medicació durant l’activitat? ............................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Nom del medicament: ........................................................................................................................... Horari: .................................................................................................................................................... Quantitat:................................................................................................................................................ Sistema d’administració del medicament: ............................................................................................. Ha de seguir algun règim especial? ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Hi ha coses que no pot menjar, quines? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Pateix cap minusvàlua o cap dificultat remarcable? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Es mareja amb facilitat? ............................................................................................................... .......... Sap nedar? ............................................................................................................................................. Pateix hemorràgies nasals? .................................................................................................................... Pateix insomni? ...................................................................................................................................... Pateix enuresi nocturna? ....................................................................................................................... Altres informacions que la família consideri d’interès: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Per donar la meva conformitat a la present fitxa de salut, la signo a .................................................., l’/el...............de/d’...........................de 20..... Signatura pare, mare, tutor/a:
A. E. Bernat de Cabrera
DADES BANCÀRIES
Per tal d'agilitar el pagament de les quotes us passem la fitxa de domiciliació
bancaria. Amb això podrem passar-vos els rebuts i ens estalviarem el portar diners
en efectiu.
La quota trimestral és de 20€ sense comptar les excursions i campaments, ja que
l’import establert es per l’assegurança i el material per les activitats on participin els
vostres fills/es.
Les sortides i campaments es paguen a part i s’informarà prèviament mitjançant les
notificacions pertinents.
Nom del nen/a nens/es:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Nom del titular del compte corrent: ________________________________
NIF del titular: ________________________________
ENTITAT OFICINA D.C. NUMERO DE COMPTE
Jo, __________________________________________ amb NIF núm. ____________-___ autoritzo
a l'Agrupament Escolta Bernat de cabrera a domiciliar el/s rebut/s de la quota de la entitat.
Així mateix, el sotasignant coneix i accepta les condicions d’inscripció i pagament de la quota
d'activitats de l'AE Bernat de Cabrera.
A ______________, ____ de _________ de 20__
Signatura pare/mare/tutor