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FOTOS DE DOPPLER
OBSTETRICO
Curso de Doppler Gineco-Obstetrico.
Dra. Cinthia Laura Zemborain.
Medica Tocoginecóloga.
Noviembre 2012.
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INDICE
Página
INTRODUCCION 3
OBJETIVOS__ 3
DESARROLLO__ 4
FOTO 1: Art. Uterina 4
FOTO 2: Art. Uterina 4
FOTO 3: Art. Umbilical 5
FOTO 4: ACM____ 6
FOTO 5: DVA____ 7
FOTO 6: Istmo Aórtico 8
FOTO 7: VCI_____ 9
FOTO 8: Art. y Vena Pulmonar 10
FOTO 9: Art. Umbilical 11
FOTO 10: ACM___ 11
FOTO 11: Art. Uterina 12
FOTO 12: Art. Umbilical 13
FOTO 13: ACM___ 13
FOTO 14: DVA___ 14
FOTO 15: Válvula A-V 14
CONCLUSIONES 16
BIBLIOGRAFIA 16
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INTRODUCCION
El efecto Doppler fue descripto por Christian Andreas Doppler en 1842. Estableció el principio del cambio de frecuencias en la transmisión del sonido cuando existen movimientos relativos entre la fuente emisora del sonido y el receptor. Además desarrollo la formula para calcular la velocidad a partir del viraje de frecuencias. Las primeras aplicaciones del efecto Doppler en ultrasonografía se inician 100 años después, a fines de 1950 con la aparición de un instrumento de ultrasonido Doppler con capacidad de registrar movimientos de las válvulas cardiacas. En obstetricia, la primera aplicación consistió en la detección de los latidos cardiacos fetales en 1964. La aplicación del ultrasonido Doppler en Obstetricia ha determinado un avance importante en el cuidado de la salud fetal. Para el correcto uso de esta metodología es necesario poseer un acabado conocimiento de los principios físicos y de instrumentación. Así mismo es necesaria la adecuada interpretación de los resultados en cada uno de los diferentes territorios vasculares que se exploren. De tal manera la evaluación de las arterias uterinas constituye una herramienta de utilidad en el tamizaje de patologías del embarazo tales como preeclampsia, restricción de crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta y muerte fetal. El estudio de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical se utiliza rutinariamente en el manejo de embarazos de alto riesgo con sospecha de hipoxia y los cambios en la velocimetría de la arteria cerebral media son de utilidad en la evaluación de fetos con insuficiencia placentaria y anemia fetal. Finalmente mediante el estudio Doppler del sistema venoso fetal y el Istmo Aórtico se detectan estados mas avanzados de hipoxia fetal generalmente acompañados de academia, insuficiencia cardiaca y gran riesgo de lesión neurológica.
OBJETIVOS
El principal objetivo de este trabajo monográfico es demostrarles todo lo aprendido
en este curso ya que antes de realizarlo mis conocimientos acerca del doppler se
limitaban a las arterias uterinas, umbilical y cerebral media. Gracias a ustedes
pude integrar mis conocimientos anteriores a los actuales y comprenderlos mejor
además de agregar los otros circuitos expuestos a lo largo del curso. A lo largo de
este trabajo les muestro diferentes ondas tomadas durante la consulta obstétrica
de mis pacientes a las cuales les agradezco haberme permitido aplicar todos estos
conocimientos nuevos.
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DESARROLLO
FOTO 1 Y 2
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Foto 1 y 2: Ambas fotos fueron hechas en mi consultorio privado en el Instituto
materno infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-6, transductor
transabdominal convex. Para graficar las ondas utilicé el doppler color
bidireccional (no se puede distinguir porque la impresora es en blanco y negro) y
el espectral. En ambas se observa el volumen de muestra (VM) sobre la arteria
uterina a unos cm del cruce con la arteria iliaca y en el espectral la onda de
velocidad de flujo de la arteria uterina izquierda en la foto 1 y derecha en la foto 2
con un índice S/D 1,82 y 2,02 respectivamente. Vemos en ambas una buena
diástole y ausencia de notch lo que significa que la conversión de arterias de alta
resistencia a vasos de capacitancia se realizó correctamente. Ambas fotos
corresponden a una paciente que cursa un embarazo de 34,5 semanas sin
patologías agregadas.
FOTO 3
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FOTO 4
Foto 3 y 4: Ambas fotos fueron hechas en mi consultorio privado en el Instituto
materno infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-6, transductor
transabdominal convex. Para graficar las ondas utilicé el doppler color
bidireccional y el espectral. En la foto 3 se observa el VM sobre un asa libre de
cordón y en el espectral la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical normal
con un índice S/D 1,8. En la foto 4 se observa un corte transversal de calota fetal a
nivel del polígono de Willis, el VM se encuentra sobre la arteria cerebral media
(ACM) y en el espectral vemos la onda de velocidad de flujo de la ACM normal con
un índice S/D 3,28. Ambas fotos corresponden a una paciente que cursa un
embarazo de 37,5 semanas sin patologías agregadas.
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FOTO 5
Foto 5: Esta foto fue realizada en mi consultorio en el Centro de Medicina
Reproductiva de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-7, transductor
transabdominal convex. Para graficar la onda utilicé el doppler color de energia (no
se puede distinguir porque la impresora es en blanco y negro) y el espectral. En la
foto se observa un corte sagital del feto, el VM se encuentra sobre el Ductus
venoso de Arancio (DVA) y en el espectral vemos la onda de velocidad de flujo del
DVA la cual muestra una onda A anterógrada compatible con una onda normal. La
foto corresponde a una paciente que cursa un embarazo de 21,3 semanas sin
patologías agregadas y fue realizada durante un scan fetal detallado.
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FOTO 6
Foto 6: Esta foto fue realizada en mi consultorio en el Centro de Medicina
Reproductiva de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-7, transductor
transabdominal convex. Para graficar la onda utilicé el doppler espectral. En la foto
se observa un corte axial del feto a nivel del plano de tres vasos tráquea, el VM se
encuentra sobre la porción más distal del arco aórtico y en el espectral vemos la
onda de velocidad de flujo del Istmo Aórtico la cual muestra un flujo diastólico
anterógrado compatible con una onda normal. Durante la obtención de la onda
debería haber disminuido la línea de base para que el pico sistólico se vea
completo y no cortado como se puede observar en la foto, otra forma de arreglarlo
es aumentando el PRF. La foto corresponde a una paciente que cursa un
embarazo de 32,1 semanas sin patologías agregadas.
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FOTO 7
Foto 7: Esta foto fue realizada en mi consultorio en mi consultorio privado en el
Instituto materno infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-6, transductor
convex intracavitario. Para graficar la onda utilicé el doppler color de energía y el
espectral. En la foto se observa un corte axial del feto a nivel del seno portal, el
VM se encuentra sobre la vena cava inferior (VCI) y en el espectral vemos la onda
de velocidad de flujo la VCI la cual muestra una onda A retrógrada con una
velocidad de flujo de aproximadamente 20 cm/seg con lo que la podemos
diferenciar de la onda del Ductus venoso de Aranzio la cual tiene una onda
anterógrada en condiciones normales y su velocidad de flujo puede alcanzar los
60 cm/seg. La foto corresponde a una paciente que cursa un embarazo de 13
semanas sin patologías agregadas.
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FOTO 8
Foto 8: Esta foto fue realizada en mi consultorio privado en el Instituto materno
infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-6, transductor transabdominal
convex. Para graficar la onda utilice el doppler color bidireccional y el espectral. En
la foto se observa un corte sagital del feto a nivel del tracto de salida del ventrículo
derecho. En el espectral vemos en el canal anterógrado la onda de velocidad de
flujo dela arteria pulmonar y en el canal retrogrado vemos la onda de velocidad de
flujo de la vena pulmonar con su forma característica en “orejas de murciélago” y
la sístole atrial con flujo anterógrado lo cual indica que es una onda normal y que
existe una buena succión ventricular. La foto corresponde a una paciente que
cursa un embarazo de 22,4 semanas sin patologías agregadas.
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FOTO 9 y 10
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Fotos 9 y 10: Ambas fotos fueron hechas en mi consultorio privado en el Instituto
materno infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-6, transductor
transabdominal convex. Para graficar las ondas utilicé el doppler color
bidireccional y el espectral. En la foto 9 se observa el VM sobre un asa libre de
cordón y en el espectral la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical con un
índice S/D 4,70 lo que indica un aumento de la resistencia umbilical. En la foto 10
se observa un corte transversal de calota fetal a nivel del polígono de Willis, el VM
se encuentra sobre la arteria cerebral media y en el espectral vemos la onda de
velocidad de flujo de la arteria cerebral media normal con un índice S/D 8,83.
Ambas fotos corresponden a una paciente que cursa un embarazo de 31,6, la
ecografía fue solicitada por una sospecha de restricción del crecimiento
intrauterino (RCIU) donde se realizo una biometría (DBP 29,2 sem, PC 29,1 sem,
CA 29,2 sem y LF 29,2 sem), como promedio me dio una EGUS de 29,3 semanas
peso 1404g Relación PC/PA 1,05, placenta grado 1 y LA normal (AFI 122). Al ver
el cuadro de un posible RCIU simétrico realice el doppler, este demostró un
aumento de la resistencia umbilical sin signos de redistribución.
FOTO 11
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FOTO 12 y 13
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FOTO 14 y 15
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Fotos 11,12,13,14 y 15: Esta serie de fotos fueron realizadas en mi consultorio
privado en el Instituto materno infantil de Bariloche, con un ecógrafo Mindray DC-
6, transductor transabdominal convex. Estas fotos corresponden a una paciente
embarazada de 37,5 semanas con sospecha de RCIU. La biometría dio (DBP 36,2
sem, PC 35,6 sem, CA 31,1 sem y LF 36 sem), peso 2219 g.
Foto 11: se observa el volumen de muestra (VM) sobre la arteria uterina a unos
cm del cruce con la arteria iliaca y en el espectral la onda de velocidad de flujo de
la arteria uterina derecha con un índice S/D 2,50. Para observar mejor la onda
aumenté la ganancia del doppler espectral.
Foto 12: se observa el VM sobre un asa libre de cordón y en el espectral la onda
de velocidad de flujo de la arteria umbilical con un índice S/D 4,22 lo que indica un
aumento de la resistencia umbilical en el canal retrogrado vemos en la parte
central un artefacto en espejo y hacia los laterales la onda de flujo de la vena
umbilical la cual no es pulsátil por lo que continua normal.
Foto 13: se observa un corte transversal de calota fetal a nivel del polígono de
Willis, el VM se encuentra sobre la arteria cerebral media y en el espectral vemos
la onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media con un índice S/D 4,07.
No se observa la onda completa por lo que debería haber bajado la línea de base
o modificado el PRF. Para ver mejor la onda aumente la ganancia del doppler
espectral.
Foto 14: En la foto se observa un corte axial del feto, el VM se encuentra sobre el
ductus venoso de Arancio y en el espectral vemos la onda de velocidad de flujo
del ductus venoso de Arancio la cual muestra una onda A con flujo retrogrado. La
diferenciamos de la vena cava inferior por su velocidad de flujo que es mayor a 40
cm/seg.
Foto 15: En la foto se observa un corte axial del feto a nivel del corazón corte
tetracameral, el VM se encuentra en el ventrículo derecho, se observa dilatación
de la aurícula derecha y en el espectral vemos la onda de velocidad de flujo de la
válvula aurículo-ventricular derecha.
Se realizó una cesárea abdominal ese mismo día, obteniéndose un recién nacido
vivo de sexo masculino que pesó 2300 g. Nació deprimido por lo que se realizaron
maniobras de resucitación. Se detectó un soplo cardiaco, se realizo un
ecocardiograma que demostró un conducto arterioso permeable. A la semana se
derivó a Buenos Aires para su tratamiento quirúrgico, al realizarle más estudios
detectaron una estenosis pulmonar con insuficiencia cardiaca derecha. Hasta el
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día de la fecha permanece internado esperando su segunda intervención
quirúrgica.
CONCLUSIONES
Sin duda uno de los mayores avances en los últimos tiempos en la medicina fetal
ha sido el uso de la ecografía doppler. Esta permite al obstetra decidir cada vez
con mayor precisión el momento más apropiado para la extracción de un feto en
riesgo. En mi experiencia personal ha sido de gran utilidad en una gran cantidad
de pacientes como el último ejemplo de este trabajo. Hace un año y medio que
vivo en Bariloche y me di cuenta que no es tan fácil encontrar médicos que hagan
una buena ecografía y mucho menos que sepan hacer doppler, gracias a este
curso mi practica diaria a mejorado mucho y por suerte ya no tengo que recurrir a
estos informes dudosos.
BIBLIOGRAFIA
1. Sosa Olavarría A, Inaudy Bolívar E. Perfil Hemodinámico Feto Placentario. Ultrasonografía Embrio-Fetal, 2010, 5:91-96.
2. Giugni Chalbaud de Schenone G. Doppler en Obstetricia. Evidencias de su pertinencia. Ultrasonografía Embrio-Fetal, 2010, 5:105-122.
3. Díaz Guerrero L. Circulación venosa Umbílico-Porto-Ductal. Ultrasonografía Embrio-Fetal, 2010, 5:61-70.
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5. Bermúdez Zorrilla A. Istmo Aórtico Fetal. Ultrasonografía Embrio-Fetal
2010, 5:80-83.