DENUNCIA VEHICULOS MOTORIZADOS

FECHA DENUNCIA RUT CONDUCTOR LICENCIA Y CLASE DEL CONDUCTOR RECEPCION

10/06/2015 13020770-7 B

FECHA SI/NIESTRO POLIZA ITEM ENDOSO # COD. CORREDOR

08/06/2015 4475613

ANTECEDENTES DEL SINIESTRO

NOMBRE ASEGURADO RUT ASEGURADO FONOS

Gama leasing operativo 99525100-0

NOMBRE CONDUCTOR DIRECCION COMUNA / CIUDAD Carlos Durn Bustos Copayapu 3268 Pcgda 118 Copiap

TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO AO MOTOR NUMERO

Camioneta 4x4 NISSAN NAVARA

LUGAR DEL ACCIDENTE COMUNA / CIUDAD HORA PATENTE

C/Amolanas altura del 2545 , Diego de Almagro 00:00 HC LJ 79

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Habiendo dejado estacionado el vehculo frente al n 2545 de la calle Amolanas en la comuna de Diego de Almagro, me percato al da siguiente, al iniciar la jornada laboral, que la camioneta tenia rayaduras en el lateral derecho de origen desconocido.

DAOS

Rayaduras en parachoques derecho, el tapabarro derecho y el lateral derecho del pick up. ESTIMACION PERDIDA LUGAR DONDE SE PUEDE INSPECCIONAR EL VEHICULO

LE RECLAMA EL TERCERO? LE PRACTICARON EX. DE ALCOHOLEMIA INFRINGIO ALGUN TIPO DE SEAL? CUAL

NO NO

TERCERO CULPABLE AFECTADO

NOMBRE TERCERO INVOLUCRADO (PEATON O CONDUCTOR) RUT FONOS

NOMBRE DEL PROPIETARIO (VEHICULO TERCERO) RUT FONOS

DIRECCION DEL CONDUCTOR COMUNA / CIUDAD

Copayapu 3268 Pcgda 118 Copiapo

TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO PATENTE AO

Camioneta 4x4 NISSAN NAVARA HC LJ 79 2015

TIENE SEGURO? NOMBRE CIA ASEGURADORA POLIZA NUMERO

RSA Chile s.a. 4475613

CONSTANCIA EN COMISARIA PARRAFO FOLIO FECHA JUZGADO

NUMERO CAUSA ROL

FIRMA ASEGURADO O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA CONDUCTOR