ECP-DRI-F-005PERMISO DE TRABAJO EN FRO000000AGENERALIDADESFECHA DE DILIGENCIAMIENTO:DA (dd)MES (mm)AO (aa)HORA (am pm)HSE:OT / CONTRATO:DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA:ESPECIALIDAD:N PERSONAS EJECUTORAS:PLANTA O LUGAR:EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:ACTIVIDAD A REALIZAR:HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:BDOCUMENTOS ADJUNTOS(Marque con el N Consecutivo o con X)ANLISIS DE RIESGOS ------------- ----------CERT. MANTENIMIENTO DE LNEAPROCEDIMIENTO DE RESCATECERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSACERT. RADIOGRAFA INDUSTRIALAUTOR. USO AGUA DE CONTRAINCENDIOCERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSACERT. BLOQUEO Y TARJETEO (SAS)AUTOR. CIERRE DE VACERT. PRODUCTOS QUMICOS Y MAT. PELIGROSOSCERT. MANEJO DE CARGASTARJETA ANDAMIO CERTIFICADOCERT. LNEA DE TEA VIVA O GASES TXICOSCERT. TRABAJO EN ALTURAPLAN IZAJE DE CARGACERT. HOT - TAP EN LNEAS Y EQUIPOSCERT. EXCAVACINDOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTACERT. HOT - TAP EN TANQUESFICHA TOXICOLGICAOTRO: _____________________________CPREPARACIN PARA EL TRABAJO(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOSSE APLIC EL PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y/O SOPLADO DEL EQUIPOSE APLIC EL SAS DE PROCESO -------------------------------------Categora de Aislamiento:SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTESSE APLIC EL SAS ELCTRICO------------------------------------ Cert. Aislamiento Elctr.:SE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos, etc)SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGA POTENCIAL Y/O MOTRIZEQUIPO Y ALREDEDORES ESTN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUMICOSSE APLIC EL PROCEDIMIENTO PARA DRENAR Y/O VENTILAR EL EQUIPOSE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFRICAS Y DIRECCIN DEL VIENTODRIESGOS RESIDUALES DE PROCESON.A.PRESIN DEL EQUIPO: ___________psigTEMPERATURA DEL EQUIPO: __________FPRODUCTO QUE MANEJA: _________________________OTROS:ERIESGOS AMBIENTALES(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)EXISTE POSIBILIDAD DE ALGN TIPO DE DERRAME O EMISIN, YA SEA DE HIDROCARBURO O CONTAMINANTE, POR LA EJECUCIN DEL TRABAJO?SE COLOCARON LOS EQUIPOS, ELEMENTOS O BARRERAS NECESARIOS PARA EVITAR O MINIMIZAR EL DERRAME O LA EMISIN?CULES:FPRECAUCIONES ADICIONALES(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES?SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS?OTRAS:SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD?GEQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS(Coloque "S" donde aplique)ADICIONAL A LOS EPP BSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS:RESPIRADOR VAPORES ORGNICOSEQUIPO PROTECCIN CONTRA CADASVESTIDO ESPECIAL:RESPIRADOR VAPORES CIDOSEQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOSGAFAS ESPECIALES:RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOSVISERA O CARETAGUANTES:EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADOBOTAS:SENSOR ESPECIAL:EQUIPO DE RESCATEOTROS:HPRUEBAS DE GASESN.A.FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)HORA PRUEBA (am, pm)TIEMPO DE VALIDEZLEL, %10O2, %19.5 a 23CO, ppm35H2S, ppm10OTROFIRMA PROBADORREGISTRO PROBADORIFIRMAS EMISIN Y REVALIDACIONESJ CIERRE (Coloque "S" o "NO" en cada casilla)COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICAR AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS

ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALESCOMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO.FECHA (dd/mm/aa)VALIDEZ DESDE - HASTA (hora-hora)EMISOR FIRMA Y REGISTRO O C.C.EJECUTOR FIRMA Y REGISTRO O C.C.NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOREMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALESSE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBOEL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTESI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISORFECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am pm):OBSERVACIONES:

SI/NOSI/NOSI/NOSI/NOSISI/NOSI/NOATS:3 Qu:S/NO