REGISTRO PARA REFEREGISTRO PARA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIANFECHAHORAN DE HOJA DE REFERNCIAAPELLIDOS Y NOMBRESEDADN DE AFILIACIONESTABLECIMIENTO DE ORIGENDIAGNOSTICORESPONSABLE DE LA REFERENCIAESTABLECIMIENTO DE REFERENCIAINGRESO PORREFERENCIA JUSTIFICADAREFERIDO A EESS DE MAYOR COMPLEJIDADCONTRAREFERIDOFMC.E.E.M.A.DX.SINOFECHAEE.SSDIAGNOSTICOFECHAESTADO