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EL TÍTULO DEL ARTICULOEditorial
1
Debemos hacer constar que, el trabajo de los fisioterapeutas a veces por ser una categoría minoritaria dentro de
las instituciones públicas somos los grandes olvidados por parte de la administración y sindicatos, sin que ninguno
de ellos actúen de mala fe.
Desde diversos foros de la fisioterapia, como desde el Consejo General de Colegios de Fisioterapia y los
diferentes Colegios Autonómicos, se ha discutido la necesidad de estar representados en los sindicatos, barajándose
la posibilidad de crear un Sindicato propio de la fisioterapia, lo cual analizado y estudiado, es una solución poco
viable, ya que nunca lograríamos el peso necesario para poder alcanzar una representación adecuada a nuestras
necesidades; es por lo que desde estos foros se ha recomendado que los fisioterapeutas debemos de estar sindicados
y desde estos sindicatos hacer que nuestras reivindicaciones sean oídas por la administración.
Son muchas las necesidades y reivindicaciones que desde nuestro colectivo se demandan tanto desde las
administraciones públicas como desde la empresa privada.
Desde el ámbito de la administración es necesario ampliar las plantillas de los fisioterapeutas, confiriéndolos de
mayores competencias, tanto en el ámbito de atención especializada como de atención primaria, en esta última
destacar la inclusión del fisioterapeuta como miembro del equipo Básico de Atención Primaria, desarrollando
actividades dentro del plan de Educación para la Salud: detención de patologías de columna, instruyendo medidas
de higiene postural; elaborar un plan serio de formación continuada, unificar criterios para todo el grupo “B” sanitario
para: ofertas de empleo público, bolsas de trabajo, aumentos salariales, etc...
Es por ello por lo que debemos formar parte activa de los Sindicatos, para desde ellos impulsar nuestra
participación en los procesos de negociación a la vez que demandemos nuestras exigencias, que no son otra cosa
que nuestras necesidades como profesionales de la Salud.
Jaime Espinosa Carrasco
Decano del ilustre Colegio oficial de Fisioterapeutas de la Región de Murcia
Dª. Antonia Jódar Gómez. Murcia (España).
Dª. Aurora Ferrer Cantón. Murcia (España).
D. César Fernández de las Peñas. Madrid (España).
D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).
D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).
D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).
D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).
Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).
Dª. Mª Isabel Andreo López. Murcia (España).
Dª. Raquel Ros Ortega. Murcia (España).
D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).
D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).
Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).
Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).
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D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).
D. Eric Viel. Tonon. (Francia).
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D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
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Comité de Redacción
Comité Científico
2
DIRECCIÓN EDITORIAL
D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España).
SUBDIRECCIÓN
D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España).
COORDINADOR
D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida”
• Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo.Manual therapy to increase the mobility of the ankle-------------------------------------------------5Luis Miguel García Hernández
• Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomecánica y Exploración Clínica.Sacroiliac Joint; Biomechanics and Clinical Exploration-----------------------------------------------21Iván Fuster Antón
• Tratamiento osteopático en la Tendinitis de pata de Ganso. Casi ClínicoOsteophatical treatment in the Pes Anserinus: trials clinic--------------------------------------37Alicia Muñoz Bono
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.-------------- 48
Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitidade ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
Sumario
3
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid, Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de laComunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las Islas Baleares, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla LaMancha. © Copyright 2007. Colegios de Fisioterapeutas.
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
5Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
RESUMEN
El tobillo es una articulación que puede estar afectada por diver-
sas patologías o lesiones que le hacen perder movilidad, con lo
que las repercusiones en la marcha pueden llegar a ser muy
importantes. Es la articulación que más frecuentemente se lesio-
na y el esguince de tobillo es la lesión deportiva más frecuente.
Si la lesión de tobillo es tratada correctamente desde el princi-
pio, el dolor, la hinchazón y la inestabilidad podrán remitir
mucho antes. No sólo se debe restaurar la fuerza y la flexibili-
dad, sino que se debe eliminar el dolor y recuperar las capaci-
dades propioceptivas. En este trabajo se muestran una serie de
técnicas manipulativas con las que podremos aumentar esa
movilidad perdida. Para ello se van a describir algunas de las
movilizaciones de la articulación del tobillo, todas ellas de muy
fácil realización. Por ello, ante una limitación de la movilidad
del tobillo y con la ejecución de algunas de éstas técnicas,
según corresponda, podremos volver a darle los rangos de reco-
rrido articular normal (1).
PALABRAS CLAVE:
Tobillo, terapia manual, movilidad, lesión.
ABSTRACT:
The ankle is a joint that can be affected by diverse patholo-
gies or injuries that make him lose mobility, with which the
repercussions in the march can get to be very important. It is
the joint that more frequently is injured and sprain of ankle is
the more frequent sport injury. If the ankle injury is treated
correctly from the beginning, the pain, the swelling and the
instability will be able to send long before. One is not only
due to recover the force and the flexibility, but that must eli-
minate the pain and recover the proprioceptive abilities. In
this work is a series of manipulativas techniques with which
we will be able to increase that mobility lost. For it they are
going away to describe some of the mobilizations of the joint
of the ankle, all of them of very easy accomplishment. For
that reason, before a limitation of the mobility of the ankle
and with the execution of some of these techniques, accor-
ding to it corresponds, we will be able to return to give the
route ranks him to articulate normal.
KEY WORDS:
Ankle, manual therapy, mobility, injury.
Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo
Manual therapy to increase the mobility of the ankle.
Luis Miguel García Hernández. Fisioterapeuta.
Dirección para correspondencia: C/. Periodista Encarna Sánchez 14, 3ºD, 30007, MurciaTeléfono: 660-030672 Fax: 968-901148Correo electrónico: [email protected]
Vol.10 • Núm.1 • 2007
6 Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
INTRODUCCIÓN:
La articulación del tobillo es fundamental para la correcta
biomecánica de todo el cuerpo humano ya que, junto con el
pie, desarrollan un doble cometido: por un lado cumplen una
función estática de apoyo sobre el suelo, debiendo ser lo sufi-
cientemente fuerte como para soportar el peso del cuerpo y
lo bastante flexible y elástico como para absorber los golpes
que recibe. Y por otro, una actividad dinámica de propulsión
(2). Por ello, ante cualquier patología o lesión que pueda dis-
minuir la movilidad del tobillo deberemos intentar aumentar
dicha movilidad disminuida y restablecer los rangos articula-
res normales.
El objetivo de este trabajo es hacer un breve repaso anatómi-
co del tobillo, recordar algunas de las patologías más frecuen-
tes que le pueden afectar e intentar orientar, de forma clara y
sencilla, sobre cómo podemos trabajar sobre la articulación
del tobillo para mejorar su movilidad, todo ello mediante téc-
nicas articulatorias de fácil realización y también mediante
unas manipulaciones forzadas básicas. Para empezar, hare-
mos un breve resumen de la anatomía del tobillo y de las
patologías más frecuentes que podemos encontrar en él. Y, a
continuación, describiremos las técnicas articulatorias.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se han empleado como fuentes de información: IME (índice
Médico Español), Medline (a través de Pubmed). También han
sido consultados diferentes libros, revistas, monologías y artí-
culos. La procedencia de los mismos es: de mi propiedad, de
la clínica Fisiomur, de la biblioteca de la UCAM y de la
biblioteca del Colegio de Fisioterapeutas de la Región de
Murcia.
Las búsquedas fueron obtenidas a través de los descriptores:
“ankle”, “injury”, “injuries”, “sprain”, “lateral ligament” y
“ligamentous” debidamente truncados. Y para búsquedas en
castellano fueron usados los términos: “tobillo”, “anatomía”,
“esguinces”, “ligamentos” y “patología” debidamente trunca-
dos.
En la búsqueda realizada a través de Pubmed, se encontraron
296 resultados sin tener en cuenta la fecha de publicación de
los artículos. Para afinar un poco la búsqueda, se añadieron
los límites “texto completo gratis” y “humanos”, quedando
acotado a 11 resultados válidos.
ANATOMÍA DEL TOBILLO
Huesos del tobillo
La articulación del tobillo está formada por tres huesos: el
peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros conforman
una bóveda en la que encaja la cúpula del astrágalo. Permite,
sobre todo, movimientos de giro hacia delante y hacia atrás,
que son movimientos de flexo-extensión del pie. En el senti-
do lateral, los topes del maleolo peroneo y maleolo tibial,
que son los dos apéndices óseos que continúan peroné y
tibia a ambos lados, impiden un movimiento completo de
giro lateral aunque sí permiten su inicio.
El astrágalo se apoya sobre el calcáneo formando una articu-
lación bastante plana, sin gran movimiento. Esta articulación
subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la trans-
misión de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos
de estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartílago de
esta articulación, se produce una degeneración artrósica y
dolor, que en ocasiones obliga a la intervención quirúrgica
para suprimirlo o aliviarlo.
Es interesante mencionar, por su trascendencia en la genera-
ción de lesiones deportivas, un apéndice posterior o cola en
el astrágalo. En movimientos bruscos del pie hacia atrás,
como el producido al chutar con fuerza un balón, este relie-
ve óseo bascula, llega a chocar con la parte posterior de la
tibia y se rompe. La fractura es a veces tolerable pero otras
obliga a la intervención quirúrgica, retirando el fragmento
roto, para permitir que el deportista pueda seguir golpeando
un balón sin dolor. No hay que confundirlo con una varian-
te anatómica, el os trigonum de astrágalo, que ofrece la ima-
gen radiográfica de una cola de astrágalo suelta, muchas
veces indiferenciable de la fractura.
El astrágalo se articula, siguiendo la dirección que lleva a los
Luis Miguel García Hernández
7Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo
dedos, con el escafoides (navicular) y el cuboides, situados
en la zona interna y externa del pie, respectivamente. Entre
el escafoides y la línea formada por los metatarsianos, están
las tres cuñas. Los metatarsianos tienen unas bases casi pla-
nas y unas cabezas esféricas para articularse con las primeras
falanges de los dedos (2, 3). [Figura 1]
Ligamentos del tobillo
Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la
cohesión de los huesos que las forman, impidiendo su des-
plazamiento, su luxación y permitiendo por otra parte movi-
mientos concretos.
La descripción de todos los ligamentos de tobillo y pie sería
materia de alta especialidad debido a su número y compleji-
dad. Podemos mencionar los más importantes:
· La cápsula articular envuelve la articulación, creando un
espacio cerrado, y ayuda a los ligamentos en su misión esta-
bilizadora.
· Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maleo-
lo externo, se divide en tres fascículos (peroneo astragalino
posterior, peroneo calcáneo y peroneo astragalino anterior),
sujetando lateralmente el tobillo. Si se rompen, es muy fácil
que el tobillo se vuelva a torcer en movimientos de inversión
del pie (3-5). [Figura 2]
·Ligamento deltoideo. En la parte contraria, este ligamento
parte de la punta del maleolo interno y sujeta la cara interna
del tobillo. [Figura 3]
· Ligamento sindesmal, sindesmosis o ligamento tibio-pero-
neo. Amarra la porción más distal de la tibia y el peroné para
mantenerlos unidos en esa función de bóveda que presenta
su superficie articular a la cúpula del astrágalo. Su rotura
plantea muchos problemas. Tarda en cicatrizar mucho tiem-
po y puede dejar secuelas permanentes de dolor e inestabili-
dad que obliguen a la intervención quirúrgica. El ligamento
une los dos huesos en todo el trayecto antero-posterior de su
Figura 1. Huesos que forman el pie.
Figura 2. Ligamentos del tobillo. Vista anterior
Figura 3. Ligamentos del tobillo. Vista medial.
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unión, no solamente en la parte delantera del tobillo. Por eso,
cuando se rompe, puede dejar flecos, que cuelguen hacia la
articulación, y dolor en la región posterior del tobillo.
· En la parte posterior del tobillo existe también una red de
ligamentos que unen la tibia y el peroné (tibio-peroneo pos-
terior), la tibia con el astrágalo, etc. Hay que destacar el liga-
mento transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo
que la sindesmosis, de la que puede considerarse una prolon-
gación posterior (3-5). [Figura 4]
MÚSCULOS [Figura 5]
Músculos extrínsecos del pie son los encargados del movi-
miento de tobillo y pie. Aunque están en la pierna, ejercen su
tracción tirando de las inserciones óseas de tobillo y pie.
Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar,
inversión y eversión del pie.
Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el
mismo pie, consiguen los movimientos de los dedos: flexión,
extensión, abducción y aducción.
- Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia
atrás. Están situados por lo tanto en la parte posterior de la
pierna, en la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos con el
tendón de Aquiles, que es común a ambos.
- Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y
están situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial
anterior, el peroneo anterior y el extensor común de los
dedos.
- Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en la base del
primer metatarsiano y la primera cuña.
- Eversores del pie. El peroneo lateral largo se inserta en la
primera cuña y base del primer metatarsiano. El peroneo late-
ral corto se inserta en la apófisis estiloides del 5º metatarsia-
no, mientras que el peroneo anterior se inserta en las bases
del cuarto y quinto (3-5).
- La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay
que tener muy en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a
las temidas fascitis plantares, muy molestas e incapacitantes.
Es una estructura que conforma el suelo de la bóveda plantar
y que se inserta en la porción inferior del calcáneo (3-5).
PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE TOBILLO Y PIE Y SU
TRATAMIENTO
Por variantes anatómicas:
Existen alteraciones de los ejes que van a dar lugar a sobre-
cargas y lesiones como en los siguientes casos:
1. Pie plano. Podríamos definirlo como una deformidad en la
que se ha hundido la bóveda plantar, permitiendo el apoyo
de su porción interna y dejando una huella plana. Se descri-
ben hasta cuatro grados de pie plano, de menos a más grave.
Figura 4. Ligamentos del tobillo. Vista posterior.
Figura 5. Músculos de pierna y pie.
Luis Miguel García Hernández
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Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo
2. El pie cavo sería el caso contrario, con un aumento de la
concavidad del pie.
3. En el pie equino existe asociada una flexión plantar forza-
da que levanta el talón y verticaliza el pie.
4. El pie zambo es la asociación de un pie cavo-equino-
aducto.
5. Las desviaciones axiales de los dedos y todas las deformi-
dades en dedos y metatarsianos (hallux valgus, dedos marti-
llo, exostosis) son tratadas de forma conservadora con ele-
mentos correctores como plantillas y ortesis. Cuando se pro-
duce una deformidad avanzada, se debe recurrir a la cirugía.
En este campo los cambios introducidos en los últimos años
con la llegada de la cirugía percutánea del pie, ha supuesto
un avance muy notable. Es un método de intervención qui-
rúrgica mucho menos agresivo que el tradicional, con tiem-
pos de recuperación menores y eliminación de procesos
muy dolorosos en el postoperatorio inmediato. (6, 7)
Lesiones del cartílago
En las articulaciones de tipo sinovial, los huesos en contacto
están cubiertos de una capa de cartílago que evita la fricción.
En el tobillo, la lesión más habitual es la que afecta al cartí-
lago de la cúpula astragalina. En el joven, el cartílago de la
zona interna del astrágalo en contacto con la tibia, se despe-
ga del plano óseo, conformando una osteocondritis disecan-
te. El resultado de la intervención quirúrgica mediante artros-
copia tiene muy buen resultado. Se retira el fragmento de car-
tílago que esté despegado y se practican perforaciones en el
hueso para cruentarlo y favorecer la revascularización de la
zona, que llega a cubrirse de un neocartílago. En el adulto, el
tratamiento tiene un resultado mucho más incierto. En el
caso de artrosis avanzadas de tobillo, con gran destrucción
de la superficie cartilaginosa, está indicada la artrodesis. Al
soldar las superficies de tibia y astrágalo, se hace desaparecer
el dolor, aunque se pierde la movilidad del tobillo (6-8).
Las tendinitis
Cualquiera de los tendones de la zona puede irritarse debido
a solicitaciones excesivas o a tracciones en mala postura o
mala dirección. La más frecuente es la tendinitis del Aquiles.
Se origina por esfuerzos excesivos que, normalmente, se rea-
lizan en una dirección inadecuada. La inclinación del tendón
hacia fuera en el caso del talo valgo o hacia dentro en el del
talo varo, provocan ese tipo de tensión. También se produce
cuando un desarrollo excesivo del calcáneo, como ocurre en
el mal de Hagelund, empuja el tendón hacia atrás. En el
punto de fricción con el zapato, puede acompañarse de bur-
sitis, por inflamación de la bursa que, como en otras zonas
protruyentes del organismo, protege en este caso la protru-
sión del talón.
Para corregir la tendinitis ha de procurarse en primer térmi-
no, la eliminación de la causa, compensando el varo o el
valgo con plantillas adecuadas, y operando el Hagelund
cuando falla el tratamiento conservador (9).
Los esguinces
Son roturas parciales de los ligamentos. Según la cantidad de
fibras rotas y el grado de inestabilidad que provoquen, se
pueden clasificar en grados I, II y III. Cuando la rotura es
muy extensa y los huesos pierden la continuidad articular,
hablamos de luxaciones.
Cuando se produce un esguince, la zona rota es sustituida
por un tejido cicatricial. Generalmente quedan secuelas por-
que el nuevo ligamento no está tan tenso ni es tan resistente
como el primitivo. Por ello, cada vez es más fácil torcerse un
tobillo cuando se van repitiendo los episodios traumáticos.
También es cierto que cuantos más esguinces sufre una arti-
culación, menos inflamación se produce y es cada vez más
tolerable (10). [Figura 6]
Dependiendo del ligamento lesionado, los esguinces de tobi-
llo podemos clasificarlos en:
1. Esguince lateral, si se rompen fibras del ligamento lateral
externo. El más frecuente es una torsión del tobillo en inver-
sión y flexión plantar que tensa el ligamento lateral externo.
Si la tracción es muy fuerte puede afectar a otros ligamentos
y romper la cápsula anterior y la sindesmosis. En muchos
deportes de equipo y salto, la lesión se produce en la recep-
ción de un salto con un mal apoyo, muchas veces por pisar
a otro jugador (11). [Figura 7]
2. Esguince medial si se lesiona el lateral interno o deltoideo.
Cuando la planta del pie gira hacia afuera durante la prona-
ción, suele producirse este tipo de desgarro que genera dolor
al mover o cargar la articulación del tobillo. Este tipo de
lesión es frecuente tanto en jóvenes con ligamentos fuertes,
como en personas de edad mayor con huesos frágiles. Hay
tumefacción y dolor a través del trayecto del ligamento por
debajo del maléolo interno. El mecanismo del daño del liga-
mento deltoideo es, pues, una eversión del tobillo. Los
esguinces del tobillo medial son responsables de cerca del
5% del total de los casos de torceduras (11, 12). [Figura 8]
3. Esguince sindesmal, si se rompe la sindesmosis. Los trau-
matismos sindesmóticos son responsables del 10% de los
esguinces de tobillo. La sindesmosis está integrada por los
ligamentos tibioperoneo anterior y posterior, y el ligamento
interóseo. El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en
simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la
situación en la que el pie efectúa el movimiento de prona-
ción y rotación externa (hiperdorsiflexión). Suelen producirse
lesiones de la sindesmosis en combinación con las fracturas
del maléolo interno, como las de peroné, por encima de la
articulación del tobillo. Hay dolor y tumefacción en la unión
de la articulación tibioperonea, en la región anterior, en la
sindesmosis y un dolor severo con la rotación externa pasiva
del pie. En general los esguinces sindesmóticos requieren un
período de recuperación más prolongado que los del liga-
mento lateral (11, 12). [Figura 9]
El tratamiento de los esguinces variará según se trate de un
primer episodio o si se deben a una inestabilidad crónica por
episodios de repetición. También, del grado de inestabilidad,
de inflamación, etc. (13)
La pauta de tratamiento ha variado en los últimos tiempos.
Hace unos años, se inmovilizaban de una forma sistemática
para favorecer la cicatrización en condiciones de reposo.
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Figura 6. Inflamación producida por un esguince de tobillo.
Figura 7. Esguince lateral.
Figura 8. Esguince medial.
Luis Miguel García Hernández
Si la rotura era muy extensa, se suturaban. Actualmente no se
inmovilizan más que en los primeros días tras el accidente
para favorecer la resolución de la inflamación pero después se
colocan vendajes funcionales y ortesis de fácil retirada para
procurar una recuperación funcional más rápida sin producir
atrofias por la inmovilización. Además cada vez es más fre-
cuente el entrenamiento de la propiocepción que favorece
una mejor recuperación y un menor riesgo de recaída (11, 12).
La indicación quirúrgica se reserva a las grandes roturas liga-
mentosas (12).
Grados de los esguinces de tobillo.
El esguince es la lesión de los ligamentos de una articulación,
del tobillo en este caso, por solicitación más allá de sus lími-
tes de elasticidad, debido a un movimiento forzado de la arti-
culación, clasificable según el grado de distensión o rotura de
sus fibras en:
· Esguinces de grado I. La solicitación de los ligamentos no
llega a romperlos. Se produce una distensión.
· Esguinces de grado II. Se superan los límites de elasticidad
y los ligamentos se rompen parcialmente.
· Esguinces de grado III. El traumatismo, de mayor violencia,
llega a romper completamente el ligamento. La rotura de
varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde
completamente la congruencia articular (6, 7, 9, 11).
Las fracturas
La más frecuente es la que afecta a los maleolos. Pueden
romperse aisladamente o, con cierta frecuencia, en fracturas
múltiples (bimaleolares o trimaleolares cuando también se
afecta el llamado maleolo posterior de la tibia). [Figura 10]
La rotura polifragmentaria de la porción final de la tibia, del
pilón tibial, es una grave lesión que requiere reparación qui-
rúrgica y que suele dejar graves secuelas porque afecta a la
porción articular de la tibia y al cartílago que la cubre.
Aunque en muchos servicios de urgencias se decide con rela-
tiva frecuencia no intervenir las fracturas maleolares, supone
un riesgo muy importante para el futuro funcional del tobillo
no reducir y sintetizar la fractura en una reconstrucción ana-
tómica perfecta. Cualquier escalón por un pequeño despla-
zamiento de la fractura puede comprometer la congruencia
articular de forma irreversible (9).
EJES Y MOVIMIENTOS EN EL TOBILLO
1. EJE TRANSVERSAL: pasa por los dos maleolos y corres-
ponde al eje de la mediotarsiana. Está comprendido, más o
menos, en el plano frontal y condiciona los movimientos de
flexo-extensión del pie que se efectúan en el plano sagital.
2. EJE ANTERO-POSTERIOR: es horizontal y sigue la direc-
ción del 2º metatarsiano. Está contenido en un plano sagital.
11Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo
Figura 9. Esguince sindesmal.
Figura 10. Fractura bimaleolar de tobillo.
Condiciona los movimientos de pronación (valgo del calcá-
neo) y supinación (varo del calcáneo), con lo que la planta
del pie puede “mirar” hacia abajo, hacia fuera o hacia den-
tro.
3. EJE VERTICAL: es vertical, desde la tibia cruza la articula-
ción subastragalina. Condiciona los movimientos de abduc-
ción y aducción del pie, que se efectúan en el plano transver-
sal. Son los movimientos típicos de la articulación subastra-
galina.
4. EJE OBLICUO (EJE DE HENKE): desde el cuello del astrá-
galo al calcáneo (oblicuo hacia atrás). Condiciona los movi-
mientos de inversión y eversión (3, 14).
RESULTADOS:
TÉCNICAS MANIPULATORIAS
Tracción rítmica
Colocación de la mano que queda externamente al tobillo:
fijamos con cuatro dedos alrededor del tendón de Aquiles. El
pulgar rodea el maleolo externo. Hay que coger el calcáneo,
no la tibia. La mano interna fija todo el tarso, colocando el
cuarto dedo alrededor del cuello del astágalo, el resto acom-
pañan y el pulgar en la planta del pie. El pie puede descan-
sar en nuestro abdomen. [Figura 11]
Hay que comprobar la movilidad de pierna-cadera haciendo
oscilaciones. Vemos si la movilidad es buena y traccionamos
con todo nuestro cuerpo hacia atrás. Descomprimimos y
comprobamos si toda la estructura se mueve bien: si la pel-
vis bascula, si el tronco se mueve… (14, 15)
Maniobras de exploración globales
Con el paciente en supino y sus pies dentro de la camilla,
comprobamos la flexión plantar en ambos pies, de todas las
articulaciones a la vez. Hay que comprobar que la cabeza de
los metas estén al mismo nivel. [Figura 12]
La flexión dorsal se explora empujando con nuestros puños
en las cabezas de sus metas. Así, comparamos las diferencias
Vol.10 • Núm.1 • 2007
12 Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
Figura 11. Esguince medial.
Figura 12. Comprobar movilidad de flexión plantar.
Figura 13. Comprobar movilidad de flexión dorsal.
Luis Miguel García Hernández
de movilidad entre un pie y otro. [Figura 13]
También haciendo una presa normal alrededor del pie, con
una mano internamente a su pierna para fijar a la camilla y
nuestra mano externa hace presa en su pie, con las cabezas
de los metas apoyados en nuestra hemipelvis (por ejemplo,
pie derecho en hemipelvis izquierda) y hacemos flexión dor-
sal empujando con nuestro cuerpo. La flexión plantar la
hacemos dejándonos caer (15). [Figura 14]
Cajón anterior-posterior
Son maniobras traslatorias que sirven para explorar la parte
superior de la articulación del tobillo:
· Cajón anterior del astrágalo: con la mano craneal hay que
empujar tibia y peroné hacia posterior. La mano caudal fija el
calcáneo y el astrágalo a la camilla. Tenemos que sentir la
distensión entre el astrágalo y la tibia (sentimos la distensión
del ligamento peroneoastragalino anterior). [Figura 15]
· Cajón posterior del astrágalo: una mano fija la tibia y el
peroné por abajo. El pie sobresale un poco por la camilla. La
otra mano empuja para abajo desde el cuello del astrágalo.
Vemos la distensión del ligamento peroneoastragalino poste-
rior. Mantenemos el pie en 90º apoyado en nuestra hemipel-
vis externa (15, 16). [Figura 16]
Traslación subastragalina
Comprobamos la movilidad entre el astrágalo y el calcáneo.
Una mano (la interna) fija el calcáneo por abajo. La mano
externa fija en el cuello del astrágalo y empuja hacia abajo
para sentir el muelle de la subastragalina. Es un movimiento
más corto y más difícil de percibir. Sería un cajón posterior
entre el astrágalo y el calcáneo. La mano que fija el calcáneo
debe eliminar el acolchamiento de la camilla para sentir bien
el movimiento (17, 18). [Figura 17]
13Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo
Figura 14. Comprobar la movilidad hacia la flexo-extensión.
Figura 15. Cajón anterior del astrágalo.
Figura 16. Cajón posterior del astrágalo.
Movimiento a la flexión dorsal
Tanto la flexión dorsal como la plantar son movimientos que
se producen en el plano transversal. Hay un movimiento
angular con un pequeño movimiento traslatorio en sentido
del deslizamiento posterior del astrágalo dentro del par tibia-
peroné.
La colocación de las manos se hace igual que en la explora-
ción del cajón posterior del astrágalo. La mano interna sujeta
por abajo la tibia y el peroné (por encima de los maleolos),
apoyada en la camilla. La mano externa se coloca en el cue-
llo del astrágalo. Los metas se apoyan en nuestra hemipelvis.
Realizamos una presión con esta mano en sentido posterior
para facilitar la flexión dorsal (en el sentido del deslizamiento).
Hacemos la dorsiflexión con nuestro cuerpo. Pasamos de la
posición neutra a la flexión dorsal. El pie puede sobresalir un
poco de la camilla por el lateral para trabajar con la hemipel-
vis externa. Nuestra pierna más externa está adelantada para
facilitarnos el movimiento (15, 17, 18). [Figura 18]
Tenemos que aplicar la regla “presión mantenida, flexión
repetida”.
Movimiento a la flexión plantar
El astrágalo se desliza anteriormente (movimiento traslatorio
anterior). Una mano coge el calcáneo por abajo. Entre el pul-
gar y el índice cogemos la cabeza del astrágalo (bajo el ten-
dón de Aquiles). Los dedos los pasamos bajo los maleolos. La
mano externa hace presa en el astrágalo. Realizamos la fle-
xión plantar moviendo nuestro cuerpo mientras que el
paciente tiene que oscilar con ese movimiento. Con la mano
interna (calcáneo-cabeza del astrágalo) empujamos en senti-
do anterior para facilitar el deslizamiento del astrágalo hacia
anterior (15-17). [Figura 19]
Supinación – Varo
Tanto la supinación como la pronación son movimientos que
se producen en el eje antero-posterior.
Para realizar la supinación, nuestra mano más interna fija la
tibia y el peroné distalmente, por la cara anterior. Nuestra
mano más externa hace presa en el tendón de Aquiles-calcá-
Vol.10 • Núm.1 • 2007
14 Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
Figura 17. Traslación subastragalina.
Figura 18. Movilización hacia la flexión dorsal.
Figura 19. Movilización hacia la flexión plantar.
Luis Miguel García Hernández
neo y el antebrazo sigue por el borde externo del pie.
Con esta mano vamos realizando la supinación (15-17).
[Figura 20]
Pronación – Valgo
Nos colocamos por la parte externa de la camilla. Nuestra
mano craneal fija la tibia y el peroné, colocando el pulgar
bajo los maleolos. Nuestra mano caudal hace presa en el ten-
dón de Aquiles-calcáneo, por la parte interna del pie. El ante-
brazo lo colocamos por el borde interno del pie. Esta mano
es la que trabaja haciendo la pronación del pie. [Figura 21]
Tanto en la pronación como en la supinación, el antebrazo
que trabaja hace supinación a la vez que atornilla el tobillo
sobre la camilla (15-17).
Movilización de la articulación subastragalina
Este movimiento se realiza en el plano vertical.
Colocamos el pie del paciente en nuestro pecho para fijarlo,
apoyado en nuestro esternón. Hacemos presa con las emi-
nencias tenares en el calcáneo, cruzando nuestros dedos en
la parte posterior del tobillo.
Podemos realizar tres tipos de movimientos:
· Si llevamos la pierna a aducción, realizamos un valgo del
calcáneo. Si la llevamos a abducción, realizamos varo. Hay
más movilidad hacia el varo. [Figura 22]
· Flexión dorsal-plantar: para realizar la flexión dorsal nos
echamos encima. En la flexión plantar, perdemos el contacto
con el pecho pero hacemos un deslizamiento del calcáneo
sobre el astrágalo, con una pequeña tracción. [Figura 23]
Circunducción en ambos sentidos, horario y antihorario.
Podemos realizar dos tipos de presas:
· Presa simétrica: con los dedos entrecruzados por igual.
[Figura 24]
15Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo
Figura 20. Supinación o varo de calcáneo.
Figura 21. Pronación o valgo del calcáneo.
Figura 22. Valgo y varo de la subastragalina.
Figura 23. Flexión plantar y dorsal de la subastragalina.
· Presa asimétrica: para trabajar mejor el varo o el valgo:
o Valgo: la mano interna en el calcáneo y la mano externa
entrecruzada pero un poco por arriba. [Figura 25]
· Varo: la mano externa en el calcáneo y la interna entrecru-
zada un poco por arriba (15-18). [Figura 26]
Inversión
Tanto la inversión como la eversión son movimientos que se
realizan en el eje oblicuo de Henke.
Para realizar la inversión, colocamos al paciente decúbito
prono, con su pierna en la abducción y rotación necesarias
para poder colocar la planta del pie en nuestro reborde cos-
tal externo. Nuestra mano más externa, en supinación, fija el
pie a nuestro hemitórax más externo, cogiendo el astrágalo
y colocando los dedos por debajo de los maleolos. Nuestra
mano interna, en pronación, por debajo y detrás de los
maleolos, fija la cabeza del astrágalo (bajo el tendón de
Aquiles). Para realizar el movimiento, hacemos giros de
tronco hacia fuera (atrasando la pierna homónima, o sea, la
externa). La mano interna empuja el astrágalo hacia delante
para favorecer el deslizamiento anterior. Nos dejamos caer
hacia atrás hasta que el paciente levante la rodilla de la
camilla. Las manos quedan fijas y lo que movemos es el
tronco. También decoaptamos el tobillo porque realizamos
una tracción. Hay que tener cuidado porque si giramos
demasiado, podemos distender en exceso el ligamento pero-
neoastragalino anterior (17, 18). [Figura 27]
Vol.10 • Núm.1 • 2007
16 Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
Figura 24. Presa simétrica.
Figura 25. Presa asimétrica para valgo.
Figura 26. Presa asimétrica para varo.
Figura 27. Movilización hacia la inversión.
Luis Miguel García Hernández
Eversión
El paciente también se coloca en prono. La mano externa fija
igual que para realizar la inversión: por el astrágalo, fijando
al hemitórax. La mano interna, en supinación, fija la tibia.
Adelantamos la pierna homónima (externa). Nos echamos
hacia delante para hacer la eversión. Con la mano externa
empujamos el astrágalo hacia atrás para favorecer el desliza-
miento posterior. La mano interna sólo retiene la tibia y el
peroné (17, 18). [Figura 28]
Decoaptación del tobillo
Hacemos la presa como en la tracción rítmica de tobillo. Con
la mano que queda externa, fijamos con cuatro dedos alrede-
dor del tendón de Aquiles. El pulgar rodea el maleolo exter-
no. Hay que coger el calcáneo, no la tibia. La mano interna
fija todo el tarso, colocando el cuarto dedo alrededor del
cuello del astágalo, el resto acompañan y el pulgar se coloca
en la planta del pie. Ponemos tensión y luego realizamos una
tracción brusca (trust), manipulando para centrar el astrága-
lo. Es una tracción corta y enérgica. Ponemos tensión sepa-
rándonos del paciente para poder tener más recorrido (más o
menos la distancia de nuestro antebrazo externo) (15, 16,
18). [Figura 29]
Maniobra de inercia para astrágalo posterior
Cuando el astrágalo está posteriorizado, existe una limitación
de la flexión plantar. Para anteriorizarlo, hacemos una mani-
pulación de la inversión. El paciente se coloca en prono. Nos
colocamos por dentro, con nuestra rodilla sobre la camilla
para descansar su tobillo en nuestro muslo. Hacemos las pre-
sas como en la movilización de la inversión pero sólo con el
pulgar e índice para rodear el astrágalo. La mano que queda
más craneal la colocamos en pronación cogiendo la cabeza
del astrágalo, con los dedos bajo los maleolos. La mano cau-
dal se coloca, en supinación, por el dorso del pie, rodeando
el cuello del astrágalo. Las presas sólo cogen el astrágalo con
el primer y segundo dedos, como un anillo, dejando libre la
tibia, el peroné y el pie.
Primero hay que comprobar que no haya tensión en los
isquiotibiales que impida el movimiento, viendo el recorrido
normal de flexo-extensión de rodilla. Tenemos que impactar
el tercio distal de su pierna en nuestro muslo, con un golpe
seco. El astrágalo va hacia delante por inercia. El movimien-
to es mejor hacerlo en un ángulo neutro. Intentar no hacerlo
en flexión plantar porque podemos lesionar algún ligamento.
Tenemos que lanzar el pie hacia el suelo perpendicularmen-
te (17, 18). [Figura 30]
Maniobra de inercia para astrágalo anterior
Cuando el astrágalo está anteriorizado, existe una limitación
de la flexión dorsal. Colocamos al paciente sentado al borde
de la camilla. Nosotros nos colocamos sentados por fuera. El
tercer y cuarto dedos de la mano caudal cogen el calcáneo,
17Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo
Figura 28. Movilización hacia la eversión.
Figura 29. Decoaptación de tobillo.
bajo el tendón de Aquiles, por dentro. El antebrazo va en
oblicuo por la planta del pie. Ésto permite hacer una flexión
dorsal. La mano craneal va al cuello del astrágalo, en prona-
ción.
Hay que poner tensión combinando:
· Con la mano caudal (con nuestro antebrazo), la flexión
dorsal.
· Con la mano craneal, la tracción hacia abajo del
astrágalo.
· Hacer tope con nuestro muslo.
Entonces damos un golpe seco. El muslo recibe el golpe del
tercio distal de la tibia (17, 18). [Figura 31]
Maniobra directa para astrágalo anterior
Existirá una limitación de la flexión dorsal. Colocamos al
paciente en supino y unos sacos de arena, a modo de fulcros,
en el tercio distal de la pierna, con el talón apoyado en la
camilla y la planta del pie apoyada en nuestro muslo. Tiene
que tener un ángulo de 90º entre la pierna y el pie.
Colocamos una mano en el cuello del astrágalo, con los
dedos por debajo y delante de los maleolos. La otra mano
refuerza la anterior. Ponemos tensión apretando contra la
camilla. Nuestros codos están un poco en flexión. Entonces
hacemos una extensión brusca de los codos para posteriori-
zar el astrágalo. Los sacos bloquean la tibia (17, 18). [Figura
32]
DISCUSIÓN:
El tratamiento manual para las lesiones del tobillo permite
ajustar, equilibrar y aumentar la movilidad de la articulación
del tobillo, lo cual proporciona una mejor y más rápida recu-
peración funcional del tobillo, de tal forma que el paciente
recuperará mucho antes su funcionalidad óptima, evitando o
previniendo un posible síndrome por inmovilización.
Como dice Klaus Backup, la edad, el sexo, la profesión y las
actividades lúdicas son factores adicionales que deben con-
siderarse específicamente en cada paciente. También debe
interrogarse al paciente sobre el tipo de inicio en los síntomas
Vol.10 • Núm.1 • 2007
18 Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
Figura 31. Maniobra de inercia para astrágalo anterior.
Figura 30. Maniobra de inercia para astrágalo posterior.
Figura 33. Maniobra indirecta para astrágalo posterior.
Luis Miguel García Hernández
dolorosos, sobre su localización e irradiación, sobre el carác-
ter y los factores etiológicos. También hay que comparar la
articulación de un pie con el otro, lo mismo que con la arti-
culación de la rodilla. Además de realizar una exploración
palpatoria, valorando la movilidad y la sensibilidad dolorosa
a la presión de las zonas afectas, debe observarse el pie con
sobrecarga y la marcha (16).
Los ligamentos y músculos hipermóviles no protegen ade-
cuadamente las articulaciones. Sin esta estabilidad, es inevi-
table que se produzcan lesiones por sobreuso o por fatiga,
que progresan hacia una sobrecarga muscular. Janda (1984)
señala que en las razas en las que la hipermovilidad es fre-
cuente, prevalecen los dolores musculares y tendinosos,
mientras que los dolores de espalda o de ciática típicos, son
raros (16).
El trabajo excesivo de los músculos que están adoptando el
papel de “pseudoligamentos” sobrecarga a los tendones y
altera la función muscular, aumentando el tono de los anta-
gonistas debilitados y complicando una serie compleja de
desequilibrios ya establecidos como los patrones de movi-
miento anómalos (Beighton y cols. 1983) (16).
Uno de los objetivos de la palpación de las restricciones es
establecer el grado de limitación estableciendo el arco de
movimiento en diferentes direcciones. Otro es valorar la
naturaleza de dichas restricciones mediante la determinación
de la flacidez o de la dureza de la sensación final. Algunas
técnicas de manipulación consisten en alcanzar la barrera
patológica antes de emplear diversos métodos para aumentar
el arco de movimiento o de hacer retroceder a la barrera.
Puede utilizarse la técnica de energía muscular o puede con-
sistir en el ajuste o la manipulación activa del tratamiento
quiropráctico u osteopático. Otra opción es la movilización
mediante brazos de palanca largos o utilizar técnicas de
juego articular (16).
Un enfoque diferente sería desplazarse en la dirección
opuesta a la restricción, alejándose de la barrera, como en las
técnicas funcionales de la osteopatía como la tensión/contra-
tensión (16).
Kaltenborn afirma que la capacidad para ver y sentir la cali-
dad del movimiento tiene una importancia especial en el tra-
tamiento manual, ya que ligeras alteraciones de la normali-
dad son a menudo la única pista para un diagnóstico correc-
to (19).
Pero como dicen Kutzner-Kozinska (1978), además de ese
ajuste y equilibrio articular imprescindible en todo tobillo,
cabe subrayar la importancia del equilibrio funcional entre el
tibial posterior y el peroneo lateral largo, que estabilizan el
pie formando un ángulo recto con respecto a la pierna. El
peroneo lateral largo, por su parte, se encarga también de
fijar el borde interno del arco del pie, a través del control de
la posición del primer metatarsiano.
Y si queremos ir más lejos, como dice Rolf (1963), en la eva-
luación debemos tener en cuenta el diagnóstico diferencial,
que nos permite distinguir los problemas de origen miofascial
de los problemas de disfunción articular. Las limitaciones de
la elasticidad de la fascia plantar se manifiestan por un meca-
nismo funcional deficiente de los isquiotibiales, cambios en
la lordosis lumbar, y en una posición de hiperextensión de las
vértebras cervicales superiores (20).
Y para otros autores que se decantan por la cirugía, como
Santiago de Zabala Ferrer, ante un paciente con esguinces
repetidos de tobillo, con ligamento lateral estable, hay que
buscar si tiene una deformidad y corregirla mediante una
osteotomía valguizante (21).
CONCLUSIONES:
Con las técnicas descritas, cualquier fisioterapeuta puede
afrontar la mayor parte de las alteraciones o disminuciones
de la movilidad que se pueden encontrar en el tobillo y así
recuperar todo el rango articular. Brevemente, podemos resu-
mir las indicaciones de estas técnicas cuando existe alguna
restricción de la movilidad causada:
· Tras una fractura: puede haber una limitación por el cho-
19Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
Terapia manual para aumentar la movilidad en el tobillo
que prematuro entre huesos. En estos casos no podemos
hacer nada porque ha consolidado mal. La solución es la
cirugía.
· Si por un traumatismo ha habido un engrosamiento de
partes blandas (tejido fibrótico adicional, pérdida de elasti-
cidad de partes blandas…), también hay limitación de la
movilidad pero por una alteración en la calidad de los ele-
mentos de contención. Para esto, sí podemos usar todas las
maniobras, para flexibilizar y elastificar.
· Si hay limitación en un sentido, sin previo traumatismo
importante, por pérdida de la armonía entre las superficies
articulares (minisubluxación) o por un pequeño desplaza-
miento de la articulación, apenas perceptible pero que
altera el funcionamiento de la articulación. Aquí podemos
trabajar con las manipulaciones.
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Vol.10 • Núm.1 • 2007
20 Fisioter calid vida.2007;10(1): 05-20
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
21Fisioter calid vida.2007;10(1): xxx-xxx
RESUMEN
La articulación sacroilíaca posee una anatomía singular y supo-
ne una fuente de controversias entre distintos autores. Esta dis-
cusión confiere diferentes puntos de vista a la hora de la explo-
ración, dándole una mayor o menor importancia en el trata-
miento de síndromes dolorosos como lumbalgias, ciáticas, etc.
El estudio exhaustivo de la anatomía y biomecánica sacroilía-
ca ayuda a una mejor interpretación del papel de la misma en
la estática raquídea y a la valoración de posibles restricciones
en ella. Estas disfunciones pueden ser valoradas y tratadas con
éxito en numerosas algias espinales. Los test de evaluación
constituyen una ayuda a la hora del examen de esta articula-
ción de escasa movilidad pero de gran importancia.
PALABRAS CLAVE:
SACROILÍACA; ANATOMÍA; BIOMECÁNICA;
EXPLORACIÓN.
ABSTRACT:
Sacroiliac joint has a singular anatomy and assumes a source
of dispute between differents authors. This argument gives
differents points of view for exploring, giving more or less
importance in treatment of back pain syndrome, sciatic, etc.
Exhaustive anatomy and biomechanics study of sacroiliac
joint can help for a best interpretation of sacroiliac role in spi-
nal static and valuation of any chance of restriction. It can be
evaluated and treated with success in a big group of spinal
pain syndromes. Valuation test provides help at examination
time for this low- mobility joint, but great importance.
KEY WORDS:
SACROILIAC; ANATOMY; BIOMECHANICS; EXPLORATION.
INTRODUCCIÓN:
La articulación sacroilíaca está (ASI) considerada como causa
de dolor lumbar y en la nalga en un 15% de la población sin-
tomática. El diagnóstico de una disfunción basado únicamen-
te en el dolor local es complicado debido a la presencia de
síntomas similares a otras afecciones causantes de dolor lum-
bar (1). Históricamente, la articulación sacroilíaca (ASI) ha
presentado controversias entre los diversos autores debido a
una conformación anatómica singular y su importante papel
en la estabilidad del anillo pelviano. En el presente texto se
Articulación Sacroilíaca; Anatomía,Biomecánica y Exploración Clínica.
Sacroilíac Joint; Anatomy, Biomechanics and Clinical Exploration.
Iván Fuster Antón. Fisioterapeuta.
Dirección para correspondencia: C/ Pintor Sobejano Nº 14, 5º E. C.P. 30004, [email protected]éfonos: 968 28 15 67. & 677 06 31 30.
Vol.10 • Núm.1 • 2007
22 Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
pretende recopilar datos precisos sobre la estructura de la
articulación, así como sobre la biomecánica de la misma.
Posteriormente se presentan una serie de estructuras relacio-
nadas con la articulación y que deben ser examinadas, así
como una serie de test de valoración, los cuales parecen ser
los más aceptados entre los textos estudiados.
Según Cohen, los estudios radiológicos en esta articulación
resultan insuficientes para su correcta evaluación (2). En este
trabajo nos proponemos una valoración clínica general. Se
intentará apreciar la aparición de sintomatología y/o restric-
ción de movilidad en la misma durante el examen, sin cen-
trarnos en la búsqueda de una lesión osteopática sacroilíaca o
iliosacra concreta. La exploración de esta importante articula-
ción debe poder ser realizada por cualquier profesional de la
fisioterapia. La articulación podrá beneficiarse así de métodos
de tratamiento físicos, articulatorios o de manipulaciones.
MATERIAL Y MÉTODOS:
La selección bibliográfica se ha realizado a partir de textos
clásicos de anatomía analítica, descriptiva y palpatoria, así
como textos de biomecánica esencial del sistema musculoes-
quelético. Se ha intentado hacer una recopilación de datos
referentes a la articulación conjugando lo más aceptado entre
los diferentes autores estudiados. La búsqueda bibliográfica
se ha efectuado en la biblioteca del Ilustre Colegio de
Fisioterapeutas de Murcia, con un resultado de 35 publica-
ciones que desarrollaban el tema sujeto al estudio. La bús-
queda en Medline para la ampliación de información ha
ofrecido un total de 2857 artículos con la palabra clave
“human sacroiliac”, de los que se seleccionaron 14 artículos
por su relación con el tema a tratar. Una nueva búsqueda con
“ human sacroiliac joint” supuso un total de 10 artículos, de
los cuales se seleccionaron 5 artículos más.
RESULTADOS:
ARTICULACIÓN SACROILÍACA: Importancia.
La cintura pelviana constituye un anillo osteoarticular cerrado
por tres elementos: los dos huesos ilíacos y el sacro; unidos
por tres articulaciones, dos sacroilíacas y la sínfisis púbica.
El sacro se encuentra encajado como una cuña entre los dos
huesos coxales, creándose así un sistema muy resistente a las
tensiones. El conjunto constituye la pieza donde confluyen el
peso del tronco y miembros superiores, y la reacción del
suelo de forma opuesta. El sistema trabecular transmite las
presiones contrarrestándose a nivel de las articulaciones
coxofemorales y la sínfisis púbica (3, 4). La ASI es, por tanto,
pieza clave de transmisión del peso de la parte superior del
cuerpo [Figura1] y se explica por tanto porqué es tan peque-
ño el movimiento articular en este sistema de cadena cerra-
da de tres eslabones (5).
En un plano estático, perfectamente equilibrado, la línea que
pasa por las coxofemorales estaría horizontal, creando un
perfecto equilibrio de las fuerzas para que se repartan sobre
las estructuras (3).
El complejo sacroilíaco supone un sistema de autobloqueo
que cuando soporta las tensiones posturales, el sistema liga-
mentario se cierra y compacta la articulación para evitar
Figura 1.
Iván Fuster Antón
23Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomacánica y Exploración Clínica.
movimientos anormales. El peso del tronco tiende a despla-
zar hacia abajo el promontorio sacro, por lo que se ve solici-
tado en sentido de la nutación (el sistema ligamentario per-
mite su fijación, comparándose en su acción a un puente sus-
pendido por cables). A su vez, el peso del cuerpo y su reac-
ción del suelo tiende a realizar una basculación posterior del
ilíaco, por lo que acrecenta la posición relativa del sacro en
nutación [Figura 2A]. Este juego de bloqueo y desbloqueo
articular es de vital importancia en posición monopodal y
durante la marcha, produciéndose un continuo proceso de
cierre-apertura fisiológico. Una lesión sacroilíaca con fija-
ción de la misma puede responder con dolor y molestias en
la zona durante la marcha, apoyo en bipedestación, etc. (6,
7). [Figura 2B]
ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA.
“La ASI es difícil de clasificar puesto que esta articulación es
especial y no se parece a ninguna otra” (8). Dufour (9) expli-
ca que es una articulación mitad sinovial y mitad sínfisis,
pero que su carácter irregular no le permite deslizarse. Según
Greenman (10), la ASI está formada por cartílago hialino en
el lado sacro y fibrocartílago en el lado ilíaco, siendo en el
lado sacro mucho más grueso que en el ilíaco. Kendall (11)
muestra las discrepancias encontradas entre distintos autores
a la hora de definirla como sindesmosis (inmóvil), sincondro-
sis (ligeramente móvil) o como articulación sinovial (movi-
miento libre) [Tabla1]. Textos osteopáticos muestran también
estas discrepancias históricas pero la definen como artrodia
Tabla 1.
Figura 2.
Vol.10 • Núm.1 • 2007
24 Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
con movimiento libre (10, 12). Pilat muestra una serie de cri-
terios anatómicos presentes en la articulación que inclinarían
la balanza hacia una concepción sinovial de la articulación
(anfiartrosis):
- Cavidad articular presente con líquido sinovial en su interior.
- Existencia de huesos adyacentes con soporte ligamentoso.
- Presencia de cápsula articular fibrosa.
- Existencia de superficies cartilaginosas (Según Brooke, 1924).
Las superficies articulares tienen forma de croissant, de “C” o
semiluna, que por su parecido a un pabellón auditivo se les
denomina auriculares [Figura3]. Poseen dos brazos: el verti-
cal, más corto, y el horizontal, más largo, unidos por el itsmo
sacro. El conjunto articular está incurvado, formando así un
arco cuyo centro está situado a nivel del primer tubérculo
sacro aproximadamente. La mayor o menor curvatura de este
arco delimita, según Delmas (3, 13) un morfotipo más diná-
mico o estático del raquis [Figura3B].
La configuración del morfotipo estático se relaciona más con
un sujeto masculino con poca movilidad. Las facetas articu-
lares y las curvaturas vertebrales se encuentran aplanadas, y
el sacro verticalizado.
La configuración del morfotipo dinámico (femenino) presen-
ta una mayor movilidad. Las facetas articulares son curvas,
presentando un aumento de la lordosis por las curvaturas ver-
tebrales acentuadas, y el sacro horizontalizado.
Una característica importante que define las controversias en
la movilidad de la articulación es la gran irregularidad de sus
superficies articulares. Miralles Marrero afirma que las asime-
trías entre ambas articulaciones son frecuentes, y no resulta
raro encontrar ASI accesorias (6). Netter explica que las ele-
vaciones y depresiones complementarias de estas superficies
confieren las características de antirrotación y fijación de las
ASI y que, junto con los fuertes ligamentos dorsales, el sacro-
tuberoso y sacroespinoso, confieren una articulación suma-
mente estable. Si no fuera por los ligamentos dorsales, el
sacro podría caer hacia delante de la pelvis (3, 6, 14, 15).
Estas irregularidades constituyen un sistema de engranaje
conformado según las solicitaciones requeridas; las superfi-
cies aparecen aplanadas en el niño y aumentan en sus eleva-
ciones y depresiones con el crecimiento. Interesante es el
hecho de que en el hombre (centro de gravedad más ventral),
más que en la mujer, cuyo centro de gravedad está mas
cerca del sacro, precisa una adaptación de las ASI con más
irregularidades para obtener una mayor estabilidad (6).
En cuanto a su inervación hay también controversias, pero
parece atribuirse a ramas del nervio glúteo superior, ramas
sacras dorsales S1 y S2, y nervio obturador. Estudios recien-
tes demuestran la inervación sensitiva de la cápsula articular,
por lo que explicaría los patrones de dolor referido ante una
patología articular inflamatoria (16).
SISTEMA LIGAMENTARIO.Figura 3.
Iván Fuster Antón
25Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomacánica y Exploración Clínica.
La articulación y el complejo ligamentoso están sujetos a un
constante y significativo grado de estrés (17, 22). Está soste-
nida por una cápsula articular muy potente y por un nume-
roso sistema ligamentario [Figura4]. Se destacan entre ellos:
1 Ligamento iliolumbar Superior (A): De la transversa de L4
a la parte anterior del ilíaco. Evita la posteriorización del ilí-
aco o la flexión anterior de L4.
2. Ligamento Iliolumbar Inferior (B): De la transversa de L5
a la parte posterior del ilíaco. Evita la anteriorización del ilí-
aco o la extensión de L5.
Ambos se desarrollan de fibras maduras del cuadrado lumbar
durante las dos primeras décadas de vida. Muestran cambios
degenerativos a partir de la cuarta década. Constituyen un
sistema de protección de la ASI. Los movimientos de anterio-
rización y posteriorización modifican el estado de tensión del
ligamento iliolumbar: el Superior evita la posteriorización y
el Inferior evita la anteriorización. En caso de una rotación
unilateral, el movimiento ilíaco arrastra a las lumbares produ-
ciendo una rotación de las mismas (10, 12, 18, 19, 20, 21).
3. Ligamentos Sacroilíacos:
Fascículo Horizontal Superior (C): de la Espina Ilíaca Postero
Superior (EIPS) a S1.
Fascículo Oblicuo (D): de la EIPS a S3: misma línea que el eje
oblícuo.
Fascículo Horizontal Inferior (E): de la Espina Ilíaca
PosteroInferior (EIPI) a S3.
4. Ligamentos Sacrociáticos:
Sacrociático Mayor (F): de la tuberosidad isquiática al borde
lateral del sacro y coccix.
Sacrociático menor (G): de la espina ciática al borde lateral
del sacro y del coccix.
5. Ligamento Sacroilíaco Anterior (H): de la fosa ilíaca inter-
na a la aleta del sacro.
Realmente es la sínfisis del pubis la que hace de verdadero
ligamento anterior del sacro (6, 12). El eje horizontal trans-
verso del pubis dirige y condiciona los movimientos de la
sacroilíaca.
La aponeurosis toracolumbar constituye una transmisión de
fuerzas entre el miembro superior y el miembro inferior con-
tralateral a través del dorsal ancho, la aponeurosis lumbar y
los ligamentos sacrociáticos hasta la musculatura isquiotibial
(Sistema Aponeurótico Lumboisquiocrural). Sabiendo que las
fibras de la aponeurosis se entrecruzan en la parte más cau-
dal, podemos aceptar un control cruzado brazo- pierna trans-
misor de tensiones y protector dinámico de la columna lum-
bar y la propia ASI (23).
La estabilidad pasiva de las ASI, aunque esté asegurada en
parte por el sistema capsuloligamentario, no es suficiente
para asegurar un correcto funcionamiento articular. Pilat afir-
ma que es preciso la acción conjunta de los ligamentos, los
músculos y la fascia, sobretodo en situaciones especiales de
estrés articular como estar sentado o en bipedestación (23,
24, 25). No obstante, un fallo ligamentoso repercutirá en una
microinestabilidad que contribuye en el dolor y cambios
artrósicos y degenerativos en la articulación. En estos casos
puede ser necesario la indicación de fijación ortésica con un
Figura 4.
cinturón sacroilíaco tipo “SI BELT”(26)
MOVILIDAD DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA:
Las mayores discusiones sobre esta particular articulación
aparecen en este apartado. Textos como Hoppenfield (27)
afirman que la ASI carece de movimiento y, por tanto, la sin-
tomatología que puede dar sería nula. Sin embargo, otros
autores hablan de tres ejes de movimiento distintos que con-
fluyen en la articulación, sin contar con otros ejes anómalos
que aparecen ante una malposición sacra y que toman papel
en la “nueva” biodinámica pélvica (10, 12, 18, 19, 20, 21).
Pese a pasadas controversias, actualmente se admite que la
ASI presenta movilidad, la cual disminuye con la edad (28).
Ésta también es menor en hombres que en mujeres y suele
anquilosarse en el anciano debido a un aumento de los sur-
cos articulares (3, 6, 11, 14).
Lo más aceptado entre los autores es su papel durante el
parto, ya incluso mencionado en tiempos de Hipócrates. En
el ámbito de textos de terapia manual es donde más se acep-
ta la articulación sacroilíaca como articulación sinovial con
incluso tres ejes de movilidad. Su movimiento es complejo,
envolviendo tres ejes de rotación simultáneos de tres grados
o menos, y traslaciones de 2mm o menos en tres dimensio-
nes. Estos ejes no están definidos exactamente y son depen-
dientes de la topografía de la carillas articulares (29). En este
texto nos referiremos a los movimientos más aceptados en la
literatura observada:
1. Movimientos de Nutación y Contranutación:
Movimientos del sacro con respecto a los ilíacos. Por
supuesto, hay controversias sobre la verdadera locali-
zación del eje anatómico del movimiento, así Kapandji
afirma que se encuentra en el polo superior del sacro
y otros como Greenman advierten una localización
alrededor de S2.
1.a. Movimiento de Nutación [Figura5]:
- Platillo sacro bascula hacia delante y abajo.
- Las alas ilíacas se acercan a la línea media.
- Punta del sacro bascula hacia arriba y atrás.
- Los isquiones se alejan de la línea media.
- Disminuye el diámetro superior y aumenta el inferior
(importante en el momento del parto).
1.b. Movimiento de Contranutación [Figura5B]:
Platillo sacro bascula hacia atrás y hacia arriba.
Las alas ilíacas se alejan de la línea media.
La punta del sacro bascula hacia delante y abajo.
Vol.10 • Núm.1 • 2007
26 Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Figura 5.
Iván Fuster Antón
Los isquiones se acercan.
Aumenta el diámetro superior y disminuye el inferior.
2. Movimientos de Torsión Ilíaca Anterior y Posterior:
Movimientos de los Ilíacos con respecto al sacro.
2.a. Movimiento de Torsión Anterior Ilíaca [figura6]:
Asciende la EIPS.
Desciende la EIAS.
Desciende la sínfisis del pubis.
2.b. Movimiento de Torsión Ilíaca Posterior [figura6B]:
Desciende la EIPS.
Asciende la EIAS.
Asciende la sínfisis del pubis.
Greenman habla de un movimiento de Rotación Interna (in
Flare) y Rotación Externa (out Flare) de ilíaco que es atípico
alrededor de un eje vertical. La posición de Ilíaco Replegado
(in Flare) o Desplegado (out Flare) muestra asimetrías en uno
y otro lado en la posición relativa de la EIAS con respecto al
ombligo, y debe ser corregido.
3. Movimientos de Torsión Sacra:
Movimiento fisiológico del sacro durante la marcha: en el
apoyo bipodal el miembro inferior adelantado produce una
rotación posterior del ilíaco. El miembro inferior posterioriza-
do crea una rotación anterior de iliaco. El sacro se sitúa en
máxima torsión debido a la posición relativa opuesta de
ambos ilíacos. Greenman sitúa estas torsiones en un eje obli-
cuo que recorre la articulación desde el polo superior de un
lado al inferior del contralateral, llamándose Eje Oblicuo de
la Marcha Derecho o Izquierdo [Figura7].
27Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomacánica y Exploración Clínica.
Figura 6.
Figura 7.
VALORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA:
La exploración física se debe basar en la búsqueda de la triada
diagnóstica, expresada por Greenman por las siglas ARTE (10):
* (A): Asimetría Morfológica y Funcional: Asimetría de las
referencias anatómicas pares de la cintura pelviana y extre-
midades inferiores.
* (R): Recorrido Articular y Alteración de la Movilidad:
Pruebas de Guillet, Flexión Anterior en Bipedestación y
Sedestación, etc. ...
* (TE): Textura Tisular Anormal: Palpación directa, valora-
ción de estructuras periarticulares, pinzado rodado, presen-
cia de celulalgia (aumento de grosor y dolor en la piel en la
zona lesionada), etc.
La palpación directa no es posible debido al íleon prominen-
te y los fuertes ligamentos que la recubren, pero podemos
tomar como referencia la línea de las crestas ilíacas que coin-
ciden con las espinosas de L4 y L5 y las espinas ilíacas poste-
ro superiores, que coinciden con S2 y el centro de la ASI (27).
Las pruebas de imagen radiológicas apenas ayudan al diag-
nóstico, excepto en aquellos casos en que se estudia un posi-
ble trastorno infeccioso, inflamatorio o traumático. (7, 10,
11). Se mencionan también las Inyecciones de analgésicos
controladas como una gran herramienta en el diagnóstico (1).
0. Clínica de una lesión sacroilíaca:
No existe un método de diagnóstico completamente valida-
do para el dolor sacroilíaco. La anamnesis y la exploración
física pueden orientar al profesional en la dirección correcta.
Es característico que el dolor empeore en maniobras de tran-
sición, como ponerse de pie desde la sedestación, o por un
movimiento brusco inesperado, como al pisar sobre una
superficie irregular.
La ASI y su disfunción suelen ser causas inapreciadas de
dolor lumbar, pélvico y de extremidades (15). La Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) muestra a la
ASI como origen del dolor en la propia articulación en un
rango de porcentaje entre el 19% y el 30% (16). Se suele
señalar la Espina Ilíaca Postero Superior como el punto de
máximo dolor, pero a su vez puede referir molestias hacia el
miembro inferior homolateral, concentrándose el núcleo de
dolor entre la EIPS y el Trocánter Mayor (7).
1.Valoración de las Crestas Ilíacas en Bipedestación: [Figura 8].
Con el paciente en bipedestación con los pies alineados y el
tronco erguido se trata de valorar la altura relativa de ambas
Crestas Ilíacas. Este test resulta de vital importancia para des-
cartar posibles dismetrías en los miembros inferiores que
pueden falsear los resultados obtenidos en test posteriores.
Resulta interesante valorar una posible tensión excesiva del
músculo Cuadrado Lumbar, que puede crear una dismetría
aparente de miembros inferiores con lordosis funcional a
nivel lumbar y elevación de la pierna afecta en decúbito
prono (30).
2. Valoración de los Trocánteres Mayores en Bipedestación:
[Figura 8B].
Se debe valorar las alturas relativas de ambos Trocánteres en
la misma posición que el test anterior para apreciar una posi-
Vol.10 • Núm.1 • 2007
28 Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Figura 8.
Iván Fuster Antón
ble asimetría ósea pelviana.
3. Test de Flexión Anterior en Bipedestación: [Figura9].
Constituye una de las formas más comunes de ver una disfun-
ción de la ASI (31). Con el paciente en bipedestación, con los
pies alineados y el tronco recto, el clínico efectúa una palpa-
ción de los polos inferiores de las Espinas Ilíacas Postero
Superiores.
Una vez localizadas las referencias anatómicas, el paciente
realiza una flexión de toda la columna; progresivamente,
empezando por la zona cervical, sin doblar las rodillas y
dejando caer suavemente los brazos hacia delante.
Interpretación del test: Se trata de detectar posibles asimetrí-
as en el movimiento. A la flexión anterior los pulgares del clí-
nico se desplazarán ligeramente hacia arriba siguiendo las
EIPS. El test será positivo si se aprecia que un lado se despla-
za más que otro, mostrando una ASI bloqueada. Este bloqueo
hará que los ligamentos se tensen antes que los contralatera-
les produciendo que la EIPS se mueva antes y en sentido cra-
neal con respecto al libre (7, 10, 12, 28).
Este test puede dar un falso positivo por una dismetría de
miembros inferiores, por lo cual se recomienda alinear
con unas plantillas debajo del miembro inferior más
corto. También pueden falsear el test una tensión asimé-
trica isquiosural o un cuadrado lumbar tenso homolateral
(10, 11, 12, 18, 30).
Recomendamos la lectura de Travell y Simons (30) para
encontrar un estudio detallado sobre la valoración de las
posibles dismetrías de miembros inferiores, incluyendo una
valoración clínica exhaustiva, así como un amplio capítulo
sobre el estudio radiológico del mismo.
4. Test de la Cigüeña Monopodal o Test de Guillet: [Figura 10]
Con el paciente en bipedestación, con los pies alineados y el
tronco recto, el clínico efectúa una palpación del polo infe-
rior de la EIPS del lado a explorar con un pulgar. El mismo
dedo de la otra mano se sitúa a nivel de la cresta sacra. El
paciente levanta activamente la pierna del lado a explorar (en
la cual se palpa la EIPS), y el clínico evalúa la movilidad de
la ASI.
Interpretación del test: En la normalidad, el pulgar del lado
29Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomacánica y Exploración Clínica.
Figura 9.
Figura 10.
explorado desciende con respecto al de la cresta sacra aproxi-
madamente unos 0.5-2 centímetros (32). Ante un bloqueo arti-
cular con restricción de la movilidad, se puede apreciar que el
pulgar no desciende como debiera o incluso un posible ascen-
so con respecto al pulgar localizado en la cresta sacra.
Tanto este test como el de Flexión Anterior en Bipedestación
valoran una mayor influencia en la restricción sacroilíaca de
los miembros inferiores.
5. Test de Flexión Anterior en Sedestación: [Figura 11]
El paciente se encuentra en sedestación, con los muslos bien
apoyados en la camilla y las manos en la parte posterior de
la nuca. El fisioterapeuta debe valorar primero la alineación
de las Crestas Ilíacas para apreciar una posible asimetría mor-
fológica de la pelvis. Acto seguido debe realizar una palpa-
ción con los pulgares en el polo inferior de las EIPS.
Una vez localizadas las referencias anatómicas, el paciente
realiza progresivamente una flexión de toda la columna,
empezando por aproximar los codos uno con otro y con fle-
xión de la columna cervical.
Interpretación del test: Se trata de detectar posibles asimetrí-
as en el movimiento. A la flexión anterior los pulgares del clí-
nico se desplazarán ligeramente hacia arriba siguiendo las
EIPS. El test será positivo si se aprecia un lado que se despla-
za más que otro, mostrando una ASI bloqueada (12, 19, 21,
33, 34). Como ya hemos mencionado anteriormente, este test
también puede dar un falso positivo por tensión excesiva del
cuadrado lumbar.
Esta prueba, al contrario del Test de Flexión Anterior en
Bipedestación y el Test de la Cigüeña valoran una mayor
influencia en la restricción sacroilíaca de la cintura pelviana.
6. Test de Provocación de Síntomas de la ASI: Compresión y
Distracción de la Articulación en Decúbito Supino.[Figura 12A y B ]:
Harrison y Cols afirman que a excepción de los test de pro-
vocación, las demás pruebas tienen una cuestionable validez
clínica (29). El paciente se coloca en decúbito supino, el
fisioterapeuta coloca las manos en la cara interna de las
Crestas Ilíacas y realiza una fuerza en sentido de la separa-
ción de ambas Crestas de la línea media [Figura 12A]
Vol.10 • Núm.1 • 2007
30 Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Figura 11.
Figura 12.
Iván Fuster Antón
El paciente en decúbito supino, el clínico coloca las manos
en la cara externa de las Crestas Ilíacas y realiza una fuerza
en sentido de la aproximación de ambas crestas hacia la
línea media [Figura 12B].
En ambas pruebas se deben tener en cuenta la sintomatolo-
gía expresada por el paciente en la región sacroilíaca debido
a un estiramiento capsuloligamentoso de la misma, así como
signos de hipermovilidad articular (32, 34).
7. Palpación “directa” de la ASI y valoración de la movilidad
[Figura13]:
El paciente se coloca en decúbito prono. El fisioterapeuta
coloca los dedos sobre los ligamentos inmediatamente poste-
riores a la articulación (no es posible una palpación directa
de la misma) (27, 32). Con la otra mano, el fisioterapeuta rea-
liza una fuerza en dirección dorsal desde la cara anterior de
la cresta ilíaca.
Interpretación del test: Se deberá anotar una sintomatología
aumentada a la presión sobre la articulación , así como la
percepción de limitación dolorosa de la elasticidad (32).
8. Valoración de los Ligamentos Pelvianos: Pruebas
Funcionales de los Ligamentos Pelvianos [Figura14]:
El paciente se encuentra en decúbito supino. Para examinar
las diferentes estructuras se realiza:
Ligamento Iliolumbar: se flexiona la pierna del lado a valo-
rar por la articulación de la rodilla y la cadera, a continua-
ción se efectúa una ADD hacia el lado contralateral, mientras
se realiza una presión en sentido caudal siguiendo el eje del
fémur [Figura 14A].
Ligamentos Sacroespinosos y Sacroilíacos: se realiza de la
misma forma que la prueba anterior pero con flexión máxi-
ma de cadera y rodilla. Igualmente se realiza aducción del
muslo y presión en sentido caudal siguiendo el eje del fémur
[Figura 14B].
Ligamento Sacrotuberoso: Basta con una flexión máxima de
cadera y rodilla y empuje hacia el hombro homolateral
[Figura 14C].
31Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomacánica y Exploración Clínica.
Figura 13.
Figura 14. Figura 15.
Interpretación de los test: Después de mantener unos segun-
dos la posición puede aparece dolor a la distensión, ello es
indicativo de sobrecarga funcional de los ligamentos. La ASI
puede aparecer hipermóvil o bloqueada (32).
MUSCULATURA ASOCIADA DE LA ARTICULACIÓN
SACROILÍACA: [Figura15]
Ningún músculo atraviesa directamente la articulación para
sostenerla, no tendría sentido la presencia de musculatura en
una articulación con muy poco movimiento. El movimiento
del mecanismo sacroilíaco parece ser fundamentalmente
pasivo en respuesta a la acción muscular en zonas vecinas
(10, 11). Sin embargo, la debilidad o tirantez de los músculos
de otras zonas afecta de alguna manera a la ASI. Cuando el
movimiento se encuentra limitado en una zona adyacente,
como la espalda o caderas, se incrementa la tensión sobre las
ASI durante los movimientos de inclinación hacia delante.
Por lo tanto, se recomienda la exploración sistemática de los
principales músculos de la pelvis (11, 27, 30):
Piramidal de la pelvis: [Figura16](10, 18, 19, 20, 21, 30)
Este músculo posee una importancia significativa para la ASI
debido a que un desequilibrio en el Piramidal y el Psoas afec-
ta a la función de la cintura pélvica. La discrepancia entre
longitud y fuerza del Piramidal afecta decisivamente al movi-
miento del sacro entre los coxales (10).
También se ha descrito que el Piramidal puede producir una
pierna corta del mismo lado sin lesión ilíaca e hundimiento
del arco plantar homolateral, además de sus síntomas carac-
terísticos por compresión del nervio ciático (18, 19).
La importancia del Piriforme también radica en la presencia
del punto gatillo PG2 que puede referir un patrón de dolor
localizado en la región sacroilíaca, la nalga y la parte poste-
rior de la cadera y muslo. El Síndrome del Piriforme puede
ser causado secundariamente a una sacroileítis (28, 30).
Psoas Mayor:
Músculo importante para la valoración pues pasa por delan-
te de la ASI. Lewitt asocia un espasmo del Psoas Mayor con
la disfunción de Charnela Lumbosacra y Articulación
Toracolumbar (T10-L1) (28). Los síntomas que pueden acer-
carnos hacia una disfunción del Psoas Mayor advierten una
dificultad para levantarse de una silla baja y la incapacidad
para incorporarse desde el decúbito supino (28). Una valora-
ción rápida puede consistir en el Test de Thomas de valora-
Vol.10 • Núm.1 • 2007
32 Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Figura 16.
Figura 17.
Iván Fuster Antón
ción de la longitud de flexores de cadera, ampliamente estu-
diado por Kendall y colaboradores [Figura17].
Diferenciación del recto femoral con respecto al psoas
Mayor en la realización de la prueba de Thomas:
El paciente se encuentra en decúbito supino, sujetándose el
muslo contrario al explorado para realizar una flexión máxi-
ma de cadera con basculación pélvica posterior. El muslo
debe tocar la superficie de la camilla sin provocar una hiper-
lordosis lumbar. Si la prueba da un acortamiento muscular,
con hiperlordosis y falta de caída del muslo con la rodilla fle-
xionada y cede al estirar la rodilla, probablemente nos
encontremos ante un problema de Recto Anterior y Tensor de
la Fascia Lata. Si estos síntomas no ceden con la extensión de
la rodilla, probablemente nos encontraremos con un Psoas
Mayor tenso (11).
Cuadrado Lumbar:
Ya mencionada anteriormente la importancia de este múscu-
lo a la hora de la exploración de la ASI. Travell & Simons
mantienen que antes de manipular la articulación, es impor-
tante tratar primero cualquier disfunción de columna lumbar
y asegurarse de que se ha eliminado cualquier punto gatillo
que provoque acortamiento del músculo, ya que la tensión
del mismo puede mantener el desajuste de la articulación.
El examen de posibles dismetrías en miembros inferiores o
diferencias de tamaño entre las hemipelvis, que actúan como
factores perpetuadores de las disfunciones, puede evitar un
posible fracaso del tratamiento de la articulación y el punto
gatillo del cuadrado lumbar.
Otra musculatura asociada (11, 12, 28):
- Masa Espinal Erectora. Concepto genérico para un grupo de
músculos formado por el espinoso, el longísimo e iliocostal.
Un PG en el recorrido de cualquiera de estos músculos
podría ser responsable de dolor referido caudal hacia la zona
sacroilíaca.
- Abdominales: imprescindibles en la estática pelviana. La
existencia de debilidad en esta musculatura puede compro-
meter la estática sacroilíaca, por lo que es importante su eva-
luación funcional y posterior tratamiento. La existencia de
puntos gatillo miofasciales en el recto del abdomen puede
ser responsable de dolor lumbar y/o disfunción funcional de
forma directa o secundarios a otros puntos de la musculatu-
ra lumbar.
- Glúteo Mayor: Los puntos gatillos PG1 y PG2 incluyen en
su patrón la ASI.
-Glúteo Medio: PG1 y PG3 de Reinolds. El dolor referido por
los puntos gatillo del Glúteo Medio puede ser confusamente
parecido al que se origina por disfunción y enfermedad de la
ASI. También es probable que se asocie al Glúteo Menor y
Cuadrado Lumbar, produciendo una Pseudociática (28).
- Sóleo: Se describe en este músculo un PG3 poco común
que refiere dolor a la articulación sacroilíaca ipsilateral. No
está de más la exploración del mismo y su tratamiento, así
como la prescripción de ejercicios de autoestiramiento en
caso de disfunción del mismo.
- Tensor de la Fascia Lata.
- Sartorio.
- Bíceps Femoral.
La figura 15 muestra los músculos cuyos puntos gatillo mio-
fasciales pueden causar dolor en la ASI, excepto los de la
musculatura espinal erectora. Sólo se muestran aquellos
PGM relacionados estadísticamente con la articulación. Se
entiende como Punto Gatillo Miofascial a una “zona hiperi-
rritable en un músculo esquelético asociada a un nódulo pal-
pable hipersensible, localizado en una banda tensa. La zona
es dolorosa a la compresión y puede dar lugar a dolor referi-
do característico, hipersensibilidad a la presión referida, dis-
función motora y fenómenos autonómicos” (30).
DISCUSIÓN:
Hoy en día se sabe bastante sobre la estructura anatómica de
la articulación sacroilíaca. En cambio, las referencias encon-
33Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomacánica y Exploración Clínica.
tradas para explicar su funcionamiento son bastante más
limitadas, y muchas de ellas se basan en citar los estudios de
autores de prestigio como Kapandji.
Se han encontrado numerosos test de exploración de la arti-
culación. En el trabajo hemos tratado de incluir los que pare-
cen más aceptados, es decir, los que se repiten más en los
diferentes textos. Sin embargo, no existen estudios que
demuestren la fiabilidad de los test para encontrar disfuncio-
nes articulares reales (posibilidad de encontrar falsos positi-
vos o falsos negativos), la repetibilidad (hasta qué punto un
instrumento proporciona resultados similares cuando se apli-
ca a una misma persona en más de una ocasión, pero en
idénticas condiciones), así como la concordancia intraobser-
vador e interobservador (dos observadores distintos cuando
evalúan una misma medida en un mismo individuo) (56).
CONCLUSIONES:
La articulación sacroilíaca, fuera de la valoración fisioterápi-
ca u osteopática, parece ser una gran olvidada a la hora de la
exploración y su tratamiento. Los textos osteopáticos defien-
den su papel como protagonista en la estática del raquis y
encuentran de vital importancia su valoración y tratamiento
de posibles restricciones (10, 11, 12, 18, 19, 20, 21, 28, 32,
33, 34, 35). Tal vez el diálogo entre profesionales y la reali-
zación de estudios para la comprobación de la efectividad de
dichas técnicas ayuden a integrar en el protocolo habitual de
exploración la ASI y las estructuras capsuloligamentosas y
musculares asociadas.
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35Fisioter calid vida.2007;10(1): 21-35
Articulación Sacroilíaca; Anatomía, Biomacánica y Exploración Clínica.
La técnica “Diversified Full Spine” o Espinología es una terapia manual que utiliza movilizaciones con impulso, con el objetivo de tratar lasdisfunciones articulares del raquis, que cursan con una pérdida del juego articular. A esta pérdida del juego articular del raquis se le llamasubluxación vertebral.Como consecuencia de esto se produce una alteración de la biomecánica y dinámica fisiológicas de las estructuras articulares, que provocacambios patofisiológicos en el sistema nervioso, dando lugar a diversos síndromes de dolor así como a otras disfunciones orgánicas. Segúnlas evidencias científicas actuales, este bloqueo articular no solo es un defecto estructural sino también un defecto funcional con importantesimplicaciones neurológicas.Surge del seno de la Quiropraxia en los 80 con el objetivo de agrupar bajo un solo nombre y una sola técnica, que hiciera referencia clara a laespinal dorsal o columna vertebral, todo el complejo de terapias, escuelas y técnicas que existía en los EE.UU., en ese momento y que nombrancomo Quiropraxia.La Espinologia unifica ese trabajo bajo una sola técnica llamada Diversified Full Spine, que trata, con diferentes tipos de manipulaciones laespina dorsal completa, desde el Atlas-Occipital hasta el Sacro-Coxis.Se nutre de diversas fuentes: Una es la medicina manual de John Mennell y las otras provienen del National College of Chiropractic desarrolladaspor Arnold Auser y Joseph Janse y también por Reginald Gold en el Philadelphia Spinal Tutorium.Sus características son:• Utilizar una particular técnica diagnóstica que a través de la exploración táctil (palpación) intenta leer, como si de “braille” se tratara, la
respuesta tisular local que se da como consecuencia de una situación pato-mecánica que es el Complejo de Subluxación Vertebral.• Y utilizar una terapéutica consistente en aplicar manipulaciones vertebrales con un impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust) muy
específico, suave e indoloro, que se consigue a base de preparar al operador en la destreza de entrenar y aislar ciertos músculos, en la coordinación con el resto del cuerpo y en la concentración, y no en el mero uso de fuerza.
CALENDARIO DOCENTEEl curso se desarrollará a lo largo de un año académico (10 meses). Un sábado al mes,comenzando en Octubre y acabando en Julio.Un total de 80 horas.Las fechas programadas cada año se concretan al comienzo del curso.Horario: de 10 a 14 y de 16 a 20 horasSe admiten un máximo de 14 alumnos por curso, que se admitirán por orden de inscripción.
CURSO DE TERAPIA MANUAL DEL RAQUIS: ESPINOLOGÍA(DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE A FISIOTERAPEUTAS)
INFORMACIÓN E INSCRIPCIÓNEncarna Espuña Ripoll, col. C:V. nº 257
C/ Navarra, 20-2ª .Valencia 46008Tel. 963 82 34 38
e-mail: [email protected]://www.espinologia.com
PRECIO DEL CURSO
1.800 euros
OBJETIVOS• Integrar una técnica manipulativa con impulso de alta velocidad y baja amplitud, en combinación con las técnicas tradicionales de fisioterapia,
para conseguir los objetivos generales de cualquier fisioterapeuta, y los específicos de mejorar la salud de la espalda.• Introducir una herramienta terapéutica más a las ya existentes dentro de la fisioterapia, que se hace más concreta en el tratamiento de los
problemas funcionales del raquis.• Formar a fisioterapeutas en una técnica de vanguardia para el tratamiento de los dolores de espalda de tipo funcional, que son de gran incidencia
en nuestra sociedad.• Abrir nuevas perspectivas profesionales a añadir a las ya existentes dentro de la fisioterapia actual. Nuevas horizontes en el mercado laboral,
y salidas alternativas para los nuevos graduados.
METODOLOGÍA DOCENTEEl curso es fundamentalmente práctico estando acompañado de las bases teóricas necesarias para la comprensión y fundamentación de cadatécnica a aplicar, el conocimiento exacto de cada manipulación y los límites de sus aplicaciones clínicas.Siendo el objetivo de la actividad por un lado el diagnóstico y por otro el tratamiento con la técnica “Diversified full spine”, de la disfunciónarticular conocida como subluxación vertebral, la metodología docente esta enfocada en dos vertientes:1. Exploratoria o diagnóstica:• Localización de los puntos de referencia óseos de la columna.• Exploración muscular:
SuperficialProfunda
• Exploración de las alteraciones tisulares locales que se dan como consecuencia de la situación patomécanica que es el complejo de subluxaciónvertebral.
Todo ello se realiza primero con gráficos y modelos, y mas adelante se pondrá en practica entre los propios asistentes.2. Terapéutica:• Aislar y ejercitar los músculos del operador que intervienen en cada una de las maniobras de impulso.• Practica de las mismas con el instrumental particular que este curso aporta con el objetivo de conseguir un toque suave con una fuerza mínima
de manera que el paciente no sufra aún en las circunstancias de una mala aplicación de la técnica.• Descripción paso a paso de cada una de las maniobras específicas para cada segmento vertebral.• Práctica de las mismas primero con instrumental y modelos específicos que aporta este curso y más adelante entre los propios asistentes.De manera que se consiga con todo ello, un único impulso basado en una palanca corta con alta velocidad y baja amplitud, y la máximaespecificidad: a un contacto específico un ajuste específico.
CURSO IMPARTIDO POR:ENCARNA ESPUÑA RIPOLL: Es Fisioterapeuta, se formó es Espinología (Spinology) en el Philadelphia Spinal Tutorium con su fundadory director el Doctor Reginald Gold en 1980.También se ha formado en Anatomía para el Movimiento con Blandine Calais. Es una de las pionerasde esta técnica en España Lleva ejerciendo la práctica y la docencia de la terapia manual, en la modalidad de Espinología, desde hace másde 20 años en sendas clínicas en Madrid y Valencia, y ha formado a muchos profesionales de prestigio en los diferentes cursos y seminariosque ha impartido.
Existen varias formas de pago.
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
37Fisioter calid vida.2007;10(2): 37-47
RESUMEN
INTRODUCCIÓN. Hombre de 45 años de edad que refiere
dolor en la cara interna de rodilla derecha a nivel de la inser-
ción de la pata de ganso. Acude al servicio de Fisioterapia tras
permanecer 15 días en reposo con AINES y no encontrar mejo-
ría. Dicho origen patológico se debía a un iliaco posterior que
provocó tensión a nivel de sartorio, provocando tendinitis en la
inserción de la pata de ganso. OBJETIVOS: Demostrar la impor-
tancia de la realización de una correcta historia clínica. Intentar
demostrar la relación pelvis- Miembros inferiores. Intentar
fomentar el tratamiento global o integral, dejando a un lado la
observación y tratamiento meramente local. MATERIAL Y
MÉTODOS: El tratamiento consistió en: Técnica de corrección
semidirecta con Thrust en decúbito lateral para disfunción pos-
terior del ílion; Técnica de corrección de un ilion posterior en
músculo-energía en decúbito prono según Mitchell. La valora-
ción tuvo una duración de 30 minutos y el tiempo de la sesión
de tratamiento unos 20 minutos. El primer día se realizo la téc-
nica de thrust y de Mitchell. Y en las tres sesiones siguientes se
realizó la técnica de Mitchell. RESULTADOS: El tiempo de reha-
bilitación fue de 4 sesiones, encontrando mejorías apreciables
a la 2ª sesión y una recuperación completa a la 4ª sesión.
DISCUSIÓN: Esta lesión osteopática primaria creaba una serie
de compensaciones dando lugar a una lesión osteopática
secundaria en la rodilla que se traducía clínicamente con dolor
interno de rodilla debido a la tensión sobre el sartorio y aducto-
res. CONCLUSIONES: Gracias a una correcta historia clínica se
averiguó la causa de la lesión y se pudo tratar con éxito. Existe
una interrelación de mecanismo osteopático lesional entre pel-
vis y miembros inferiores. Una lesión del ilíaco posterior provo-
có una tensión muscular dando lugar a una lesión secundaria
en la rodilla (tendinitis en la pata de ganso). El tratamiento glo-
bal es el camino a seguir, atrás debe quedar tratar únicamente
la sintomatología y la zona local, debemos buscar el origen de
la lesión.
PALABRAS CLAVE:
Tendinitis, tendinosis, pata de ganso, osteopatía.
ABSTRACT:
INTRODUCTION. Man of 45 years of age that refers pain in
the internal face right knee at level of the insertion of the pes
anserinus goes to the service of Physiotherapy after remaining
15 days in rest with AINES and not to find improvement. This
pathological origin had to a posterior iliac that caused tension
Tratamiento osteopático en la Tendinitis de
pata de Ganso. Caso ClínicoOsteophatical treatment in the Pes Anserinus: trials clinic
Alicia Muñoz Bono. Diplomada en Fisioterapia.
Dirección para correspondencia: Avenida de la Esmeralda nº 31 bajo CP: 04008 ALMERÍA676817480//950259250E-mail: [email protected]
Vol.10 • Núm.1 • 2007
38 Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47
at level of sartorial, causing tendonitis in the insertion of the
pes anserinus. OBJECTIVES: To demonstrate the importance
of the accomplishment of a correct clinical history. To try to
demonstrate to the relation pelvis- inferior Members. To try to
foment the global or integral treatment, leaving to a side the
observation and merely local treatment. MATERIAL AND
METHODS: The treatment consisted of: Technique of semidi-
rect correction with Thrust in lateral position for posterior
dysfunction of Ilion; Technique of correction of posterior Ilion
in muscle-energy in position prono according to Mitchell.
The valuation had duration of 30 minutes and the time of the
treatment session about 20 minutes. The first day I am made
the technique of thrust and Mitchell. And in the three follo-
wing sessions the technique of Mitchell was made. RESULTS:
The time of rehabilitation was of 4 sessions, finding apprecia-
ble improvements to 2ª session and a complete recovery to 4ª
session. DISCUSSION: This primary osteopathic injury crea-
ted a series of compensations giving rise to a secondary oste-
opathic injury in the knee that was translated clinically with
internal pain knee due to the tension on sartorial and adduc-
tive. CONCLUSIONS: Thanks to a correct clinical history the
cause of the injury was found out and it was possible to be
treated successfully. There is a osteopathic relation between
pelvis and leg. An injury of the posterior ilíaco caused a mus-
cular tension giving rise to a secondary injury in the knee
(tendinitis the pess anserinus). The global treatment is the way
to follow, back must be to treat the sintomatology solely and
the local zone, we must look for the origin of the injury.
KEY WORDS:
tendinitis, tendinosis, pess anserinus, osteopathy
INTRODUCCIÓN:
El caso que presentamos a continuación se trata de un hom-
bre de 45 años de edad que refiere dolor en la cara interna
de rodilla derecha a nivel de la inserción de la pata de ganso.
[Figura 1].
Dicho paciente acude al servi-
cio de Fisioterapia tras perma-
necer 15 días en reposo con
AINES y no encontrar mejoría.
En un primer momento, la sin-
tomatología que refería el
paciente nos llevó a valorar la
rodilla pero tras una serie de
pruebas y con la correspon-
diente anamnesis observamos
que dicho origen patológico no podría estar en la rodilla, sino
en la pelvis por mecanismo lesional.
La tendencia, todavía, a tratar la sintomatología sin averiguar
el origen de la misma, así como la “costumbre a tratar de
forma local la lesión” y la importancia de una valoración
fisioterápica correcta, son motivos que nos han llevado a
comunicar a la comunidad científica el presente caso.
OBJETIVOS:
- Demostrar la importancia de la realización de una correcta
historia clínica.
- Intentar demostrar la relación pelvis- Miembros inferiores.
- Intentar fomentar el tratamiento global o integral, dejando a
un lado la observación y tratamiento meramente local.
MATERIAL Y MÉTODOS:
MATERIAL
El material empleado en dicho caso clínico en cuanto al tra-
tamiento fue:
- Historia clínica de Fisioterapia
Figura 1.
Alicia Muñoz Bono
39Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47
Tratamiento osteopático en la Tendinitis de pata de Ganso. Caso Clínico.
- El tratamiento fue realizado por un único fisioterapeuta
En cuanto a la búsqueda bibliográfica para la elaboración del
artículo se necesitó: Soporte informático y dicha búsqueda
fue realizada por una única persona.
Para la obtención de imágenes, se recurrió a una cámara digi-
tal
METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Para conseguir una base teórica a nuestro caso clínico, fue
necesario una búsqueda bibliográfica, para lo cual se utilizó
como palabras clave de búsqueda: pata de ganso, tendinitis,
tendinosis, osteopatía.
Se recurrió a la base de datos ISBN. Además se llevó a cabo
una búsqueda manual en la base de datos de la biblioteca de
la UCAM y de la universidad de Almería; en la sección de
fisioterapia, anatomía y medicina.
El periodo de búsqueda bibliográfica abarcó desde Enero a
Marzo de 2007.
Para la obtención de fotografías se contó con la colaboración
y consentimiento por escrito del paciente.
La metodología del tratamiento contó con la siguiente siste-
mática.
En primer lugar, se llevó a cabo una minuciosa Anamnesis
(tabla 1) con el propósito de establecer un diagnóstico tan
preciso como sea posible para conseguir averiguar el origen
de de la lesión.
El siguiente paso fue la Inspección u observación del pacien-
te, primero de forma global y posteriormente analítica (1). La
razón es obvia y necesaria si intentamos determinar con la
mayor precisión posible un problema mecánico primario o
secundario a otras causas. (1).Se observó primero al paciente
de espaldas y luego lateralmente y de frente haciéndonos una
idea de su centro de gravedad y de la existencia de posibles
dismetrías y compensaciones biomecánicas. Se tomo como
referencia también, la altura de los hombros, escápulas, cres-
tas ilíacas, espinas ilíacas posterosuperiores y anterosuperio-
res, altura y morfología de caderas, rodillas, tobillos y pies
(2). Preferentemente dicha observación se realizará con el
ojo dominante, en nuestro caso particular será el ojo dere-
cho.
Una vez observada la posición estática, nos detuvimos a ins-
peccionar la dinámica a través de la marcha. Los datos que
tendremos en cuenta serán la longitud y simetría del paso, la
base de sustentación, las fases de la marcha, la disociación
de las cinturas pélvica y escapular, el braceo, el balance mor-
fodinámico de la columna, la simetría de hombros, escápu-
las, caderas, espinas ilíacas anterosuperiores y posterosupe-
riores, rodillas , forma de apoyo y carga del pie. (1,2 ,3)
De una imagen global nos enfocaremos en una mirada más
analítica con el objetivo de obtener una mayor información
Tabla 1.
Vol.10 • Núm.1 • 2007
40 Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47
de la articulación que refiere dolor (rodilla derecha); para ello
las referencias a tener en cuenta en las rodillas serán:
varo/valgo de rodilla (plano frontal), genum flexum o recur-
vatum (plano sagital), observación de la coloración de la piel,
edema, inflamación y piloración.
Tras una correcta inspección, el siguiente paso a la explora-
ción clínica es la palpación. En este contexto la palpación
significa usar las manos para obtener información sobre los
tejidos, tanto superficiales como profundos, como parte del
proceso de diagnóstico. Nos ayudará a determinar si existe
rigidez a nivel de tejidos blandos por inflexibilidad muscular
o si hay algún aumento local de la temperatura, lo que nos
indica una patología en fase aguda (1, 2,3).
Y como punto final a la historia clínica realizaremos una serie
de pruebas y test de valoración
En un primer momento, el dolor referido a la rodilla derecha
hizo centrarnos en las siguientes pruebas:
- Signo de Zohlen: paciente en decúbito supino con las pier-
nas extendidas, el fisioterapeuta presiona la rótula desde la
parte proximal, medial y lateral y pide al paciente que realice
una extensión de rodilla para que tense el músculo cuadri-
ceps. Si hay alteraciones de los cartílagos retro-rotulianos apa-
recerá dolor retro-rotuliano y/o para-rotuliano [figura 2] 5.
- Prueba de presión y tracción de Apley (Grinding Test):
paciente en decúbito prono con flexión de rodilla. El fisiote-
rapeuta fija el muslo con su rodilla mientras que efectúa una
rotación de la rodilla del paciente primero traccionándola y
después presionándola. La aparición del dolor en la articula-
ción de la rodilla durante la tracción con rotación que efec-
túa el clínico indica una alteración de la cápsula y de sus
ligamentos, cuando aparece ejerciendo una presión indica
una lesión meniscal. La aparición de dolor en la rotación
interna indica una lesión del menisco externo, mientras que
un dolor durante la rotación externa indica una lesión en el
menisco interno [figura 3]. (5)
- Prueba de McMurray (Signo de Fouche): paciente en decú-
bito supino con rodilla y cadera flexionadas. El fisioterapeu-
ta sujeta la rodilla con una mano y el pie con la otra, y efec-
túa una rotación externa o interna del muslo, mantiene la
pierna en esta posición y realiza una extensión hasta obtener
un ángulo de 90º. La aparición de dolor durante la extensión
de rodilla en rotación externa y abducción indica una lesión
del menisco interno, en rotación interna indicará una lesión
de menisco externo.(5)
- Prueba de Bragard: paciente en decúbito supino, con una
mano el examinador sujeta la rodilla, flexionada a 90º, conFigura 2.
Figura 3.
Alicia Muñoz Bono
41Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47
Tratamiento osteopático en la Tendinitis de pata de Ganso. Caso Clínico.
el dedo pulgar y el índice palpa la cara lateral y medial de la
articulación, respectivamente, y con la otra mano sujeta el
pie y guía la rotación de la pierna. La presencia de dolor en
la interlínea articular es indicativo de una lesión de menisco
(5).
- Prueba de Payr: el paciente se encuentra en decúbito supi-
no. El clínico fija con la mano izquierda la rodilla y con los
dedos pulgar e índice palpa las caras lateral y medial de la
articulación, respectivamente. Con la otra mano fija la articu-
lación del tobillo. Con la rodilla en flexión máxima lleva a
cabo una rotación externa de la pierna lo más acentuada y
posteriormente una aducción. La presencia de dolor en la
interlínea articular interna dorsal indica un trastorno del
menisco interno (cuerno posterior MI) si existe dolor con
rotación interna y abducción se trata del cuerno posterior del
menisco externo (5).
- Signo de Steinmann: el paciente se encuentra en decúbito
supino, el examinador fija con la mano izquierda la rodilla
flexionada y con la derecha sujeta la pierna y efectúa movi-
mientos de rotación forzados de la pierna en diferentes gra-
dos de flexión de rodilla. La presencia de dolor en la interlí-
nea articular interna durante una rotación externa súbita
sugiere un trastorno del menisco interno; durante la rotación
interna, el dolor de la interlínea articular externa indica una
alteración del menisco externo (5).
A continuación se realizó una serie de pruebas funcionales a
la musculatura de la pata de ganso: semitendinoso, sartorio,
recto interno (pata de ganso superficial), semimenbranoso
(pata de ganso profunda):
- Prueba de longitud de los flexores de cadera; ver
figura 4 (6).
- Acortamiento del sartorio: La combinación de tres
o más de las siguientes circunstancias durante la prueba de
longitud de los flexores de cadera indica que existe una con-
tractura del sartorio (6).
- Prueba funcional del músculo sartorio: paciente
en supino, examinador al lado homolateral a valorar.
Realizaremos una rotación externa, abducción y flexión del
músculo, con flexión de rodilla. La resistencia se hará contra
la superficie anteroexterna de la porción inferior del muslo,
en dirección de la extensión, aducción y rotación interna de
la cadera sobre la pierna en dirección de la extensión de la
rodilla. Las manos del examinador se colocan de forma que
resistan la rotación externa de la articulación de la cadera por
medio de presión y contrapresión. Ver figura 5
- Prueba funcional de semimenbranoso y semiten-
dinoso: paciente en decúbito prono. Mano proximal del exa-
minador en el tercio medio del muslo y mano distal a nivel
Figura 4.
Figura 5.
del tercio distal del gemelo. Pediremos una flexión de rodilla
entre 50-60º con el muslo en rotación interna y la pierna en
rotación interna con respecto al muslo. Realizaremos una
resistencia a dicho movimiento. (6).
Posteriormente se llevó a cabo una serie de pruebas y valo-
raciones específicas de la pelvis:
- Test de los pulgares ascendentes Piedallu: Paciente en bipe-
destación con miembros inferiores equilibrados, talones
separados un ancho de pie. Para realizar este test hay que
equilibrar la longitud me miembros inferiores, con un alza si
es necesario. Terapeuta sentado o en cuclillas tras el pacien-
te. Los pulgares se colocan horizontalmente al mismo nivel
sobre el borde inferior de las espinas ilíacas posterosuperio-
res (EIPS). El sujeto de inclina hacia delante como para tocar
sus pies con las manos, sin doblar las rodillas ya que es nece-
sario poner en tensión los isquiosurales. Si un lado esta fija-
do, sube con el sacro, el pulgar subirá más rápido y más arri-
ba del lado en lesión. [Figura 6] (2,3,4, 5)
- Test de flexión de cadera: este test permite poner de mani-
fiesto una disfunción de la articulación sacroilíaca y asimis-
mo el lado donde se asienta. El paciente se colocará de pie,
de cara a la pared, en la que se apoya con las dos manos.
Fisioterapeuta sentado o en cuclillas detrás del paciente.
Colocaremos los pulgares
horizontalmente sobre el
borde inferior de las espinas
ilíacas posterosuperiores. El
sujeto realiza una flexión de
cadera en un plano estricta-
mente sagital, sin abducción
ni aducción. En caso de res-
tricción, el pulgar del lado
en lesión no desciende. Este
test no permite saber cuál es
el tipo de disfunción. Se puede hacer en dos niveles, a nivel
de S1, el pulgar debe descender y a nivel de S3, el pulgar
debe separarse de la línea media. Cuando el paciente dobla
la cadera del lado de la mano ilíaca se testa el ilion, cuando
flexiona la cadera del lado de la mano sacra se hace el test
del sacro; [Figura 7] (2,3,4,5).
- Examen en posición sentado “Quick Scanning de Gillet”:
se estudia el rebote anteroposterior elástico de la sacroilíaca,
de manera comparativa con el lado sano. Paciente sentado
con la espalda recta, el fisioterapeuta de pie detrás del
paciente. Una mano fija la cintura escapular y la otra toma
Vol.10 • Núm.1 • 2007
42 Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47
Figura 6.
Figura 8.
Figura 7.
Alicia Muñoz Bono
contacto con la parte dorsal de los dedos sobre la sacroilía-
ca, sobre el polo superior o inferior. La mano ilíaca empuja
hacia delante y aprecia la calidad del rebote elástico del
brazo mayor y del brazo menor. [Figura 8] (2,3,4,5).
- Medición longitud de miembros inferiores: paciente en
decúbito supino. El terapeuta coloca los pulgares bajo la
punta de los maleolos internos, pedimos al paciente que
doble las rodillas apoyando la planta de los pies en la cami-
lla y que levante los glúteos dos veces, tiramos de forma igual
y simétrica de los dos miembros inferiores y se observa si
existe alguna diferencia de longitud de miembros inferiores.
(2,3,4).
- Palpación de la EIAS: palpamos con los pulgares la parte
inferior de las EIAS. En caso de rotación anterior la EIAS
homolateral está más anterior y más baja. En caso de rotación
posterior, la EIAS homolateral está posterior y más alta.
(2,3,4).
- Palpación de las EIPS: los pulgares son colocados sobre la
parte inferior de la EIPS. (2,3,4).
- Palpación de los isquiones: se colocan los pulgares en la
parte posterior e inferior de los isquiones, en las nalgas.
(2,3,4).
- Test de Patrick o Fabere: el objetivo es poner en evidencia
una alteración inflamatoria sacroilíaca o una coxartrosis. El
paciente en decúbito supino, miembro inferior del lado de la
lesión en flexión-abducción-rotación externa, el tobillo repo-
sando sobre el otro miembro inferior extendido sobre la
camilla. Nos colocamos en finta delante del lado de la lesión.
La mano interna reposa sobre la EIAS contralateral para esta-
bilizar la pelvis. La mano externa reposa sobre la cara inter-
na de la rodilla del lado de la lesión. El test consiste en
aumentar la posición de flexión-Abducción-rotación externa
de cadera: el test es positivo si provoca dolor en cadera o en
la sacroilíaca. (5)
- Test de Donwning: el objetivo de este test es medir la posi-
bilidad de acortamiento y de alargamiento de los miembros
inferiores, en el sentido de la rotación posterior o en el de la
rotación anterior del ilíaco. Test de alargamiento; pone en
evidencia una disfunción posterior del ilíaco. Consiste en
realizar Aducción y rotación externa de cadera. Test de acor-
tamiento, realizamos abducción y rotación interna de cade-
ra. Anteriormente a estos test se hará la autoequilibración de
pelvis.(2,3,4).
- Valoración de un acortamiento o espasmo del psoas:
paciente en decúbito supino, pedimos una elevación de nal-
gas con rodillas flexionadas y pies apoyados en camilla, a
continuación extendemos miembros inferiores realizando
una ligera tracción longitudinal, elevamos brazos por encima
de la cabeza con las palmas de la mano mirando entre sí,
observaremos algunas dismetría en miembro superior es e
inferiores. (2,3,4).
Una vez tomados los datos obtenidos de la valoración y test
se pasó a la toma de decisión del tratamiento más adecuado
en función al diagnóstico patológico.
El tratamiento consistió en:
- Técnica de corrección semidirecta con Thrust en decúbito
lateral para disfunción posterior del ílon; el objetivo es inte-
riorizar el ilion y recuperar el juego articular. Se toma un con-
tacto “pisiforme” sobre la EIPS, después se organizan alrede-
dor de este contacto las palancas antes de efectuar el impul-
so corrector. El paciente se coloca en decúbito lateral del
lado sano, sin extensión lumbar. El ílion contra la camilla está
colocado más adelante, el miembro inferior superior está fle-
xionado hasta que el movimiento repercute sobre la sacroilí-
aca y reposa sobre el miembro inferior extendido contra la
camilla. Posición del terapeuta: de pie, finta adelante, a la
altura de la pelvis: el miembro inferior anterior flexionado
esta colocado contra el borde de la camilla. El miembro infe-
rior posterior en flexión reposa por la rodilla sobre la pierna
superior flexionada del paciente. La espalda en extensión: el
centro de gravedad está colocado encima de la articulación
a manipular. Colocación de las manos: mano cefálica con-
43Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47
Tratamiento osteopático en la Tendinitis de pata de Ganso. Caso Clínico.
tacta con el pisiforme o el talón de la mano sobre la EIPS pos-
terior, el antebrazo es colocado en el eje del brazo menor ilí-
aco por delante y ligeramente arriba. La mano caudal toma
la parte alta del brazo superior del sujeto. Técnica: se flexio-
na la cadera hasta que el movimiento repercute en el brazo
menor articulado, la rotación del tronco es fijada por la mano
caudal, la rodilla del terapeuta efectúa una contrarrotación
de la pelvis apoyando sobre la pierna del paciente. El tera-
peuta empuja el ilíaco adelante después de haber buscado el
buen plano articular con la mano cefálica. El terapeuta rea-
liza el thrust empujando hacia delante y adentro con un
impulso seco hacia la camilla, simultáneamente la rodilla del
terapeuta apoya sobre el miembro inferior flexionado del
paciente para aumentar la rotación y para abrir la articula-
ción. [Figura 9] (2,3,4)
- Técnica de corrección de un ilion posterior en músculo-
energía en decúbito prono según Mitchell: paciente en decú-
bito prono. Terapeuta de pie, en finta adelante, del lado sano
a la altura de la pelvis del paciente. Su centro de gravedad
esta por encima de de la articulación sacroilíaca a tratar. La
mano cefálica toma contacto con pisiforme o talón de la
mano sobre el ilíaco del lado lesionado a la altura de la EIPS.
La mano caudal toma la parte inferior del muslo del lado
lesionado en su cara anterior. Técnica: la mano cefálica ejer-
ce una contrafuerza bloqueando el ilíaco contra la camilla.
La mano caudal busca el buen plano articular en abducción-
aducción. La mano caudal coloca la cadera en rotación inter-
na, después busca la barrera motriz en extensión de cadera
hasta que repercute bajo la mano cefálica. Se pide al pacien-
te que repose su muslo sobre la camilla contra la resistencia
del terapeuta. Se piden tres contracciones isométricas de 3-4
segundos, separadas por fases de relajación. En la fase de
relajación, el terapeuta aumenta la extensión de cadera, se
realiza el ciclo completo tres o cuatro veces. [Figura 10]
(2,3,4).
La valoración tuvo una duración de 30 minutos y el tiempo
de la sesión de tratamiento unos 20 minutos. El tiempo de
rehabilitación fue de 4 sesiones, encontrando una recupera-
ción completa a la 4ª sesión. El primer día se realizo la técni-
ca de thrust y de Mitchell. Y en las tres sesiones siguientes se
realizó la técnica de Mitchell.
RESULTADOS:
La anamnesis reveló los siguientes datos: (ver tabla 2)
En una vista posterior se observó un descenso del hombro y
escápula derecha al igual que un descenso de cadera toman-
do como referencia la EIPS.
En una vista lateral observamos una antepulsión de hombros
y cabeza, una disminución de la lordosis lumbar y una retro-
Vol.10 • Núm.1 • 2007
44 Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47
Figura 9. Figura 10.
Alicia Muñoz Bono
versión pélvica; además de comprobar una notoria protun-
sión abdominal. La morfología de rodillas era normal
(Genum fisiológico).
La vista anterior nos ofreció más datos acerca de una posible
dismetría en altura de EIAS, siendo la EIAS derecha más alta.
Se observó un descenso en hombro izquierdo. La valoración
de rodillas era normal (valgo fisiológico).
La valoración de la marcha reveló una posible anomalía en
cuanto a la movilidad de la pelvis, lo que nos hizo sospechar
de una posible alteración en la biomecánica sacroilíaca. El
braceo era normal, se observó una dismetría en cuanto a la
altura de los hombros y una tendencia al apoyo con el borde
externo del pie derecho, incluso llegando a iniciar un falso
pie cavo. Probablemente para evitar el dolor en la cara inter-
na de la rodilla.
La longitud del paso era normal, así como la base de susten-
tación y las fases de la marcha.
No se observó en rodilla ninguna alteración morfoestática no
morfodinámica apreciable. Ausencia de edema, coloración y
piloración en rodilla. Se observó un aumento de temperatura
local en la cara interna de la rodilla derecha a nivel de la
inserción de la pata de ganso.
En la palpación se observó inflamación a nivel de la inserción
de la pata de ganso.
Dolor en los ejercicios de contra-resistencia del músculo sar-
torio izquierdo. Retracción muscular isquiosural, especial-
mente en la pierna derecha. Acortamiento de psoas-ilíaco y
sartorio en el lado izquierdo.
- Signo de Zohlen negativo, prueba de Apley negativa, prue-
ba de Mc Murray negativa, prueba de Bragard negativa, prue-
ba de Payr negativa, Signo de Steinmann negativo.
- Test de de Piedallu: positivo en el lado izquierdo.
- Test de flexión de cadera: positivo el lado izquierdo
- Test de Gillet: positivo el lado izquierdo
- Pierna derecha más corta, EIPS derecha se encuentra más
posteroinferior, EIAS derecha se sitúa más posterosuperior a
la contralateral, surcus izquierdo más profundo; la palpación
en la rama púbica es dolorosa, la tuberosidad isquiática esta
anteriorizadas.
- Test de Patrick: positivo en el lado derecho
- La distancia ombligo-EIAS es menor en el lado izquierdo
- Test de alargamiento de Adel positivo lado izquierdo.
- Test de acortamiento: Abdic negativo
Con los resultados obtenidos de la anamnesis y valoración se
dedujo que dicho problema no procedía de la rodilla sino de
la pelvis. Se trataba de un ilíaco posterior que provocaba una
retracción y acortamiento de los isquiosurales y del sartorio
incidiendo de forma secundaria en la inserción de la pata de
45Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47
Tratamiento osteopático en la Tendinitis de pata de Ganso. Caso Clínico.
Tabla 2.
ganso. Por lo que el tratamiento debía consistir en tratar la
lesión del ilíaco posterior.
Tras la aplicación de las técnicas de tratamiento descritas
anteriormente se observó una mejoría en cuanto a sintoma-
tología. En la 4ª sesión se volvió a valorar al paciente encon-
trando los siguientes resultados:
Prueba de longitud de los flexores de cadera: normal en
ambos miembros inferiores.
- Prueba funcional del músculo sartorio: Normal en ambos
miembros inferiores
- Prueba funcional de semimenbranoso y semitendinoso:
Normal
- Test de los pulgares ascendentes Piedallu: negativo
- Test de flexión de cadera: negativo
- Examen en posición sentado “Quick Scanning de Gillet”:
negativo
- Medición longitud de miembros inferiores: Corrección del
miembro inferior izquierdo, simetría en ambos miembros
inferiores.
- Palpación de la EIAS: simétricas
- Palpación de las EIPS: simétricas
- Palpación de los isquiones: simetría
- Test de Patrick o Fabere: negativo
- Test de Donwning: negativo
- Valoración de un acortamiento o espasmo del psoas: nega-
tivo
DISCUSIÓN:
En caso que hemos expuesto, reivindica la importancia de
una anamnesis y exploración completa para realizar un tra-
tamiento correcto y eficaz.
Una lesión del ilíaco posterior tiene lugar en el tercer eje tras-
verso, de forma que el ilíaco se verticaliza y se fija en rota-
ción posterior por espasmo de los músculos recto anterior del
abdomen, bíceps femoral, glúteo mayor y psoas. En el caso
expuesto se encontró en las pruebas de retracción o de espas-
mo muscular acortamiento del bíceps femoral y psoas.
Dicha alteración ilíaca se traduce o se representa clínicamen-
te por una pierna corta homolateral, una rotación externa de
la articulación iliofemoral, espina ilíaca antero-superior
homolateral más alta y posterior, espina ilíaca posterosupe-
rior más baja y posterior, cresta ilíaca homolateral más alta,
dolor en la parte superoexterna del pliegue inglinal, se obser-
va también la base sacra del lado homolateral posteriorizada
y una rotación homolateral de L5, debida a la puesta en ten-
sión del ligamento de iliolumbar homolateral (3). Dichos sín-
tomas coincidían en la mayor parte en nuestro caso clínico.
Esta lesión osteopática primaria creaba una serie de compen-
saciones dando lugar a una lesión osteopática secundaria en
la rodilla que se traducía clínicamente con dolor interno de
rodilla debido a la tensión sobre el sartorio y aductores.
Dicho dolor se traduce convencionalmente en tendinitis o
tendinosis de la pata de ganso.
El tratamiento convencional que siguió el paciente por pres-
cripción médica fue reposo y AINES durante dos semanas,
dicho tratamiento no resolvía y ni mucho menos prevenía el
problema. Ya que no se buscaba la causa del mismo.
Con el oportuno diagnóstico osteopático se busco el origen
de la lesión y el tratamiento puso fin al mismo.
Las técnicas utilizadas fueron sencillas y bien aceptadas por
el paciente, mostrando una gran eficiencia tras encontrar una
completa recuperación a la 4ª sesión.
La influencia que tiene el ilion en la rodilla es meramente
biomecánica. El sartorio se origina en la espina ilíaca antero-
superior y mitad superior de la escotadura inmediatamente
distal a la espina. De ahí se dirige oblicuamente hacia dentro
hasta insertarse en la cara interna de la tibia de su borde ante-
rior (6). Con dicha situación es lógico pensar que la acción
del músculo será flexión, rotación externa y abducción de la
articulación de la cadera y Flexión de la articulación de la
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Alicia Muñoz Bono
rodilla y ayuda a su rotación interna.
El músculo Semitendinoso, cuyo origen se sitúa en la tubero-
sidad del isquion por medio de un tendón común con la por-
ción larga del bíceps femoral y la inserción en la porción pro-
ximal de la superficie interna del cuerpo de la tibia y fascia
profunda de la pierna produciendo la flexión y la rotación
interna de la articulación de la rodilla; y extensión y colabo-
ración en la rotación interna de de cadera (6).
El recto interno concluye la pata de ganso superficial origi-
nándose en la mitad inferior de la sínfisis pubiana y reborde
interno de la rama inferior del pubis hasta insertarse en la
superficie interna de la diáfisis de la tibia, distal a la meseta,
proximal a la inserción del semitendinoso y posterior a la
inserción del sartorio.(6).
Y por último, formando parte de la pata de ganso profunda
tenemos al músculo Semimenbranoso, cuyo origen se
encuentra en la tuberosidad isquiática en la porción proximal
y externa con respecto al bíceps femoral y semitendinoso,
para insertar en la cara posterointerna de la meseta tibial
interna.
Produce la flexión y rotación interna de rodilla. Extiende y
ayuda a la rotación interna de la articulación de la cadera.(6).
Si dichos orígenes e inserciones son alterados por fuerzas de
tracción debido a disfunciones ilíacas al tener un origen a
nivel ilíaco y una inserción a nivel de la rodilla tendremos
dos articulaciones totalmente interrelacionadas. Este hecho
responde a unos de los principios de la osteopatía “La estruc-
tura gobierna la función” Cualquier alteración en la mecáni-
ca normal de los tejidos orgánicos da lugar a un mal funcio-
namiento de los sistemas afectados directamente y de forma
indirecta aquellos de los que depende o dependen de él
(2,3,4).
Otro de los temas a discutir, sería la permanencia de dicha
normalización de la estructura. En el caso de tratarse de una
persona con un proceso crónico probablemente habría
hecho falta realizar una serie de técnicas de Mitchell, así
como ejercicios de potenciación y estiramiento e higiene
postural, para evitar una lesión recidivante.
CONCLUSIONES:
- Gracias a una correcta historia clínica se averiguó la causa
de la lesión y se pudo tratar con éxito.
- Existe una interrelación de mecanismo osteopático lesional
entre pelvis y miembros inferiores. Una lesión del ilíaco pos-
terior provocó una tensión muscular dando lugar a una lesión
secundaria en la rodilla (tendinitis en la pata de ganso).
- El tratamiento global es el camino a seguir, atrás debe que-
dar tratar únicamente la sintomatología y la zona local, debe-
mos buscar el origen de la lesión.
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Madrid: editorial Médica Panamericana; 2005.
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47Fisioter calid vida.2007;10(1): 37-47
Tratamiento osteopático en la Tendinitis de pata de Ganso. Caso Clínico.
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
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más relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave. Las palabrasclave deben figurar en el Index Medicus aunque si aún no aparecen los términos para conceptos recientes,pueden usarse los habituales. El diccionario terminológico del Index Medicus puede consultarse en españolen: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés.
La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contextoa los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la intro-ducción se deben reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear unapartado independiente para los objetivos).
El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la informa-ción para responder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha rea-lizado ese estudio? La metodología debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un exper-to pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecersub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la información que se debe refle-jar.
En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organi-zar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablasy figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos,es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto.
En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación conotros trabajos publicados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principaleshallazgos para continuar con la explicación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una compa-ración contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuá-les son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras investigaciones y para la prácti-ca clínica.
En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos plantea-dos en el trabajo.
Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En esteapartado se incluirán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quienfacilita ayuda técnica, en la redacción, o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general.Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones quehan contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica la autoría, deberían aparecercomo “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su contribu-ción “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.
Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradeci-mientos dan su aprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a apa-recer en esta sección.
Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con sutítulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entrecorchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2]según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. No usar líne-as horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autoresdeben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todaslas abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡§ || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita.
Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denomina-
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ción: [Figura 1], [Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarsela referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en unahoja independiente con su correspondiente título y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. El formato en el que debenpresentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (seaconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser cla-ros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigansiendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de lasfiguras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior delas ilustraciones.
Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografíasdeben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posibledebería obtenerse el permiso para la publicación.
Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.
Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usauna abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medidaestándar.
En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos deUniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de unapublicación biomédica” en su revisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.meto-do.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias biblio-gráficas, los autores deberían consultar la página web:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español enwww.metodo.uab.es.
El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisiónbibliográfica.
Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan porvez primera en el texto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entreparéntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto:(1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempredespués del paréntesis.
Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revis-tas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número deenero del Index Medicus. Asimismo, la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas españolas, puede consultar el catálogodel Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ )
Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consultar: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uni-form_requirements.html o www.metodo.uab.es).
1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto seescribe et al.
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 200225;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation ofinterstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term usefor treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.
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3. Capítulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En espa-ñol: En:)
4. Actas de conferencias, congresos
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(En español: Actas del/de la)
5. Artículo de periódico
Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post.2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4).
(En español: 12 Ago 2002; Secc. )
6. Diccionarios y similares
Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.
7. Artículo de revista en Internet
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(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)
10. Página Web de un sitio Web
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [upda-