Download - fisiopatologia shock
Objetivos
• Describir la respiración celular
• Definir el estado de shock.
• Describir los procesos de entrega y
consumo de oxigeno.
• Revisar la fisiopatología del estado de
shock.
• Describir la clasificación de shock basada
en la hemodinámica.
Definición de shock
• Es el estado de hipoperfusión a nivel celular que
ocurre cuando el aporte de O2 (DO2) a los tejidos
cae por debajo de las necesidades de consumo
tisular de O2 (VO2) y por lo tanto representa un
desequilibrio o desajuste entre DO2 y VO2 tisular.
• El estado de profunda y generalizada reducción de
la perfusión tisular eficaz, conduce primero a
lesión celular reversible y que si se prolonga es
irreversible .
Kumar and Parrillo (1995)
Aporte de O2 (DO2)
• El aporte de oxígeno (DO2) a los tejidos se expresa mediante la
siguiente fórmula:
DO2: GC x [(1.3 4x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)]x10
• DO2 normal entre 900 a 1.100 mL/min y se expresa en área de
superficie corporal total, o índice de aporte de oxígeno (IDO2) normal
entre 530 a 600 mL/min/m²
Consumo de O2 (VO2)
• El VO2 se define como la cantidad de mililitros de oxígeno que
consumen los tejidos en un minuto.
VO2 = GCX 1.34 X Hb X (SpO2-SmvO2)
• En condiciones normales el VO2 está alrededor de 250 mL/minuto y
corregido para la superficie corporal (IVO2) es igual a 120 a 150
mL/min/m². Dicho de otra forma, nuestras células consumen tan solo
una cuarta parte del total de oxígeno que reciben en un minuto.
Coeficiente de extracción de
oxígeno: CEO2 o O2ER
O2ER = VO2 / DO2 X 100
Normal O2ER = 0.2-0.3 (20 to 30%)
Condiciones que incrementan el
consumo de oxigeno Condición % de incremento sobre el VO2 de
reposo
Fiebre 8% por incremento de ! °C
Esfuerzo respiratorio 40%
Infección severa 60%
Escalofríos 50%-100%
Quemaduras Hasta el 100%
Succión a través de tubo endotraqueal 27%
Sepsis 50%-100%
TEC, paciente no sedado 138%
TEC, paciente sedado 89%
Fisiopatología del shock
La mayoría de las formas de shock
• Estado de bajo gasto cardiaco
• Dependencia de VO2 sistémica del DO2.
El shock séptico
• DO2 y VO2 sistémicas son supranormal, pero hay déficit de oxígeno
persistente.
• Extracción de oxígeno periférica puede ser trastornado y VO2 es
dependiente de la oferta patológicamente
• Mala distribución de la perfusión microvascular
• Disminución del gasto cardiaco e imposibilidad de usar el oxigeno
entregado a las células en casos severos.
Respuesta compensatoria metabólica
y cardiovascular al shock Mantenimiento de la presión circulatoria media (presión venosa)
Volumen Redistribución de fluido
al espacio vascular
• Del intersticio (Efecto Starling)
• Del espacio intracelular (efecto osmótico)
Disminución de las
perdidas renales
• Disminución de la tasa de filtrado
glomerular
• Incremento aldosterona
• Incremento vasopresina
Presión Disminución de la
capacitancia venosa
• Incremento de la actividad simpática
• Incremento de la adrenalina circulante
(adrenal)
• Incremento de la angiotensina
• Incremento de la vasipresina
Mejorando el rendimiento
cardiaco
Incrementando la
contractibilidad cardiaca
• Estimulación
simpática
• Estimulación
suprarrenal
Redistribución de la
perfusión
• Regulación extrínseca del tono del sistema arterial
• Autorregulación dominante a órganos vitales
(corazón, cerebro)
Optimizando la descarga
de oxigeno
• incremento del 2,3-difosfoglicerato de los GsRs
• Acidosis tisular
• Pirexia
• Disminución de la PaO2 tisular
Respuesta compensatoria metabólica
y cardiovascular al shock
Diagnostico de shock
Se basa en signos hemodinámicos, clínicos y bioquímico
• Hipotensión arterial sistémica está normalmente presente, pero la magnitud de
la hipotensión puede ser sólo moderada, especialmente en pacientes con
hipertensión crónica. típicamente, En los adultos, la presión arterial sistólica es
de menos de 90 mm Hg o la media la presión arterial es inferior a 70 mm Hg,
con taquicardia asociada.
• Signos clínicos de hipoperfusión tisular, evidentes a través de los tres
"Ventanas" de la cuerpo: cutánea (piel que es fría y húmeda, con
vasoconstricción y cianosis), renal (producción de orina de <0,5 ml por
kilogramo de peso corporal por hora), y neurológico (alteración del estado
mental, que por lo general incluye obnubilación, desorientación, y confusión).
• Hiperlactatemia está típicamente presente, i, (> 2 mmol por litro).
Hipovolemico Cardiogenico Obstructivo Distributivo
(e.g.hemorragia) (e.g. Infarto de
Miocardio)
Precarga Daño miocardico
Llenado diastolico Funcion sistolica
y diastolica
GC= Gasto cardiaco; RVS = Resistencia
vascular sistemica; PAM = presion arterial
media; MODS = = Multiple organ
dysfunction syndrome.
Llenado diastolico Poscarga Ventricular
(e.g neomotorax .tensión, e.g.(embolismo pulm
taponamiento pericardico)
Funcion diastolica Funcion sistolica
GC
RVS
PAM
SHOCK
MODS
Kumar and Parrillo, 2001
(e.g. septico)
Precarga
Depresion
miocardica
( Llenado Funcion sistolica
Diastolico) y diastolica)
RVS
( GC)
Maldistribución
de flujo
Clasificación del shock
Clasificación del shock basada en la
hemodinámica
Tipo
Gasto
cardiaco
Precarga Resistencia
periférica
Contractibilidad
Hipovolémico Bajo Baja Alta Alta
Cardiogénico Bajo Alta Alta Baja
Distributivo Normal, alto,
bajo
Baja Baja Alta
Obstructivo Bajo Alta (con
disminución
del llenado
por
compresión
extrínseca)
Alta Alta (puede estar
disminuida en
caso de TEP
masivo