Fisiopatologia de los sindromes cerebeloso y vestibular
Cerebelo
• El Cerebelo es la parte del sistema nervioso central que se encuentra por detrás del puente, unida al tronco encefálico por los pedúnculos cerebelosos.
• Se localiza en la fosa craneal posterior.• Un pliegue de la duramadre, la tienda del cerebelo, lo separa
de los lóbulos temporo-occipitales del cerebro.• Entre el cerebelo y el tronco encefálico se encuentra el IV
ventrículo.
Corte Sagital del Encéfalo talamo
hipotalamo
puente
bulborraquideo
cerebelo
Medula espinal
Cerebelo
Unas fisuras transversas separan el Cerebelo en lóbulos. Los tres lóbulos del Cerebelo son:
Lóbulo anterior Lóbulo posterior Lóbulo flóculonodular
A su vez, dos surcos parasagitales separan una porción central, el vermis, de dos masas laterales, los hemisferios
Componentes funcionales del cerebelo
vermishemisferios
FUNCIONES
• Lobulo floculonodular; controla elequilibrio corporal• Vermis; control de movimientos musculares del tronco
axial,el cuello,los hombros y las caderas• Zona intermedia; controla las contracciones
musculares en las porciones distales de las extremidades superiores e inferiores especialmente las manos,los pies y los dedos
• Zona lateral;se suma a la corteza cerebral para la planificacion general de las actividades motoras secuenciales
REPRESENTACION TOPOGRAFICA DEL CUERPO EN EL VERMIS Y EN LA ZONA INTERMEDIA
áreas de proyección somatosensitiva de la corteza cerebral
conexiones
Principales vías aferentes del cerebelo
Principales haces eferentes del cerebelo
Haces espinocerebelosos
FUNCIONES DEL CEREBELO1. Control y mantenimiento del equilibrio
2. Control del tono muscular
3. Control de movimientos voluntarios
- Amortiguación
- Predicción
4. Control de movimientos involuntarios
Cerebelo
El Cerebelo sincroniza las contracciones musculares, dentro de un grupo y entre grupos musculares, uniformando sus respuestas mediante la regulación de las tensiones musculares. También interviene en el equilibrio y el tono muscular.
El cerebelo procesa información sensitiva relacionada con la actividad motora a nivel inconsciente. No interviene en las percepciones conscientes ni en la inteligencia.
El signo clínico esencial de una lesión cerebelosa es la distaxia que es la incoordinación de la contracción muscular al ejecutar un movimiento voluntario o al tratar de mantener una postura voluntaria.
FUNCIONES MOTORAS DEL CEREBELO
Consideraciones Anatómicas
Lóbulos: Tres lóbulos
Lóbulo anterior
Lóbulo posterior
Lóbulo floculonodular: junto con el sistema
vestibular controla el equilibrio corporal
El vermis cerebeloso controla los movimientos musculares del
esqueleto axial, cuello, hombros, caderas, llamado cerebelo
vestibular.
La zona intermedia del hemisferio es responsable del control de
las contracciones musculares de las porciones distales de las
extremidades superiores e inferiores, llamado cerebelo espinal.
La zona lateral del hemisferio, colabora con la corteza en la
planificación general de los movimientos motores secuenciales,
se pierde la secuencia y cronología en el movimiento, se pierde
la coordinación del movimiento, llamado cerebelo cerebral,
recibe aferencias.
CEREBELO MANIFESTACIONES
1. movimientos pendulares exagerados2. los movimientos se desarrollan con lentitud y carecen
de impulso de arranque añadido que suministra el cerebelo
3. la fuerza alcanzada por el movimiento es debil4. se realiza el movimiento con lentitud5. fallo en la progresión suave de los movimientos rápidos6. se perturba la interpretación de las relaciones espacios
temporales rápidamente cambiantes
SINDROME CEREBELOSO
• Dismetria• Ataxia• Hipermetria• Disdiadococinesia• Disartria• Temblor intencional o temblor de accion• Nistagmo cerebeloso
Sindrome cerebeloso
Clásicamente las lesiones del cerebelo se manifiestan clínicamente por:
Hipotonía Se caracteriza por una resistencia disminuida a la
palpación o manipulación pasiva de los músculos; por lo general se acompaña de reflejos osteotendinosos disminuidos.
Ataxia o incoordinación de los movimientos voluntarios: La alteración de la coordinación de los movimientos
voluntarios da lugar a la aparición de hipermetría, asinergia, discronometría y adiadococinesia.
En las pruebas cerebelosas (dedo-nariz o talón rodilla), la velocidad y el inicio del movimiento no se encuentran afectados, pero cuando el dedo o el talón se aproximan a la nariz o la rodilla, sobrepasan su destino o corrigen la maniobra excesivamente (hipermetría).
Manifestaciones
Ataxia o incoordinación de los movimientos voluntarios: La asinergia consiste en una descomposición del
movimiento en sus partes constituyentes. Todos estos trastornos se observan mejor cuanto
más rápidamente se ejecutan las maniobras. La adiadococinesia indica una dificultad o la
imposibilidad para ejecutar movimientos alternativos rápidos (prueba de las marionetas).
Manifestaciones
Ataxia
La ataxia es un trastorno del movimientointencional, caracterizado por alteracionesdel equilibrio y la coordinación. Cuando este trastorno es evidente durante la ejecución del movimiento, se habla de ataxia cinética, mientras que si aparece durante la deambulación o la posición de bipedestación, se habla de ataxia estática.
Fisiopatogenia
• La ataxia puede originarse a nivel del cerebelo y/o de sus vías aferentes (vestibulares, propioceptivas, corticales...) y eferentes (tálamo, tronco-encéfalo, corteza motora...).
Su característica esencial es la "descomposición del movimiento", ocasionando incoordinación motora, esencialmente por amplitud exagerada (hipermetría).
Se diferencian 3 tipos según su localización, con una semiología diferente;
Cuando afecta el vermis, la ataxia es de tipo estático, como
sucede en la cerebelitis aguda. En los cuadros de afectación del hemisferio cerebeloso, el
caso típico es el astrocitoma, la ataxia es de tipo cinético. Cuando la afectación es unilateral, la lesión es homolateral al
hemisferio cerebeloso.
Ataxia cerebelosa
ManifestacionesAlteración del equilibrio y de la marcha: La alteración de laestática provoca inestabilidad en ortostatismo, por lo que elpaciente debe ampliar su base de sustentación (separa los pies);alpermanecer de pie y al andar su cuerpo presenta frecuentesoscilaciones. A diferencia de los trastornos vestibulares, estasalteraciones no se modifican al cerrar los ojos. La marcha escaracterística y semeja la de un borracho (marcha de ebrio),titubeante, con los pies separados y desviándose hacia el lado dela lesión.Temblor intencional: Grueso y evidente al intentar unmovimiento (temblor intencional o de acción)Otros: nistagmus, fatigabilidad.
Etiologia Vasculares:
• Insuficiencia vertebro -basilar• Infartos• Hemorragias• Trombosis• Malformaciones• Tumorales• Toxicas • Traumaticas
SINDROME VESTIBULARRelacion vestibular / auditivo
Laberinto oseo
Aparato vestibular
FUNCIONES DEL SISTEMA VESTIBULAR
1. Mantener equilibrio estático 2. Detección de la aceleración Lineal 3. Funciones predictivas del equilibrio 4. Reflejos posturales: Reflejos causados por rotación: - Reflejo vestíbulo-ocular - Reflejo del cuello - Reflejos de miembros inferiores
Aparato vestibular
Aparato vestibular• Los conductos semicirculares intervienen en el reflejo
vestíbulo-ocular. Este reflejo sirve para mantener la mirada estable sobre el mismo punto. Cuando los conductos semicirculares detectan un giro de la cabeza, los núcleos vestibulares envían señales a los núcleos que controlan el movimiento de los ojos, de manera que los ojos giran en sentido contrario a la cabeza, para compensar el movimiento y seguir mirando al mismo punto.
Ampollas de los canales semicirculares
Ampollas
Funcion de los canales
Macula
Otolitos
Aparato vestibular• Reflejos posturales tónicos Los reflejos posturales tónicos son un conjunto de reflejos
cuya función es mantener la posición erecta de la cabeza y del cuerpo con respecto a la vertical. Están controlados por los núcleos del tronco del encéfalo, por lo que se pueden estudiar con más claridad en una preparación descerebrada, en la que se desconecta el tronco del encéfalo de los niveles superiores.
Aparato vestibular• Reflejos posturales tónicos Los reflejos posturales tónicos utilizan información del
aparato vestibular, que indica la posición de la cabeza en el espacio (reflejos vestibulares), e información de los receptores en los músculos del cuello, que indican si el cuello está flexionado o girado (reflejos cervicales). Los reflejos tónicos actúan sobre la posición del cuello (reflejo vestibulocervical y cervicocervical) y de las extremidades (reflejo vestibuloespinal y cervicoespinal).
Accion de los otolitos
Aparato vestibular
• La función de los reflejos vestibulocervical y cervicocervical es mantener la posición de la cabeza.
• El reflejo vestibuloespinal tiende a impedir la caída cuando el sujeto está sobre una superficie inclinada, y el reflejo cervicoespinal cancela al vestibuloespinal cuando la posición de la cabeza se mueve por flexión del cuello.
Equilibrio
• El sistema del equilibrio es complejo. No hay una estructura que por si sola cumpla con el funcionamiento de éste. El sistema consiste en múltiples impulsos sensoriales de órganos sensoriales terminales vestibulares, sistema visual, sistema somatosensorial y propioceptivo.
Equilibrio
• La información se integra a nivel del tallo encefálico y el cerebelo, con importante influencia de la corteza cerebral, como los lóbulos frontal, parietal y occipital. La información integrada provoca diversas reacciones motoras estereotípicas, de movimiento ocular y control postural.
Conexiones de los nervios vestibulares con otras regiones del sistema nervioso central
Equilibrio• Las funciones del sistema vestibular para el equilibrio
son: 1.- Informar al sistema nervioso central sobre cualquier
aceleración o desaceleración angular o lineal. 2.- Ayudar en la orientación visual, mediante el control
de los músculos oculares 3.- Controlar el tono de los músculos esqueléticos para
la mantención de una postura adecuada.
Esquema que ilustra el rol del sistema vestibular en el control de la postura, los movimientos de los ojos y la percepción de orientación:
Fisiopatología• Disfunción del sistema vestibular:
– Periférico:• Laberinto posterior (canales semicirculares)• Nervio vestibular
– Central:• Núcleo vestibular• Cerebelo• Vías asociadas
Diagnóstico sindrómico• Vértigo periférico:
– Primario:• Síndrome de Ménière: acufenos e hipoacusia
fluctuante• Vértigo posicional paroxístico (más frecuente):
corta duración, postural, sin clínica auditiva. Ancianos, encamamientos prolongados, traumatismos.
• Neuronitis vestibular: hipoeragudo, muy intenso, varios días, episodio único, sin clínica auditiva
• Laberintitis: Idem con hipoacusia
Diagnóstico sindrómico
• Vértigo periférico:– Secundario:
• Laberintitis purulenta, colesteatoma• Tumores: Neurinoma• Fracturas de peñasco • Barotraumatismo (inmersión, estornudo)
Diagnóstico sindrómico
• Vértigo central– Ictus territorio vertebrobasilar– Esclerosis múltiple– Migraña acompañada– Meningitis, abscesos cerebrales– Tumores de fosa posterior– Traumatismos
ATAXIA VESTIBULAR
• Por alteración de las conexiones existentes entre el cerebelo y el sistema vestibular. La clínica es de inestabilidad asociada a sensación rotatoria o de giro (vértigo), y nistagmo ocular. Son frecuentes los vómitos y los signos de disfunción del sistema nervioso autónomo (palidez, sudoración, taquicardia...). Un prototipo
es la laberintitis aguda.
• En ninguno de los tipos de ataxia de origen cerebeloso, los síntomas empeoran con la oclusión palpebral.
La prueba de Romberg es útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular.
En caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados.
En caso de ser el trastorno vestibular o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva; el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de Romberg).
Ataxia cerebelosa
• Enlos casos de intoxicación y muchas veces también en la cerebelitis, se produce un síndrome global que combina los dos tipos de ataxia.
• En la clínica, sin embargo, pueden verse estos tipos de ataxia entremezclados.
Ataxia cerebelosa
Moritz Heinrich Romberg (1795-1873)
SIGNO : vacilación del cuerpo estando el paciente con los pies juntos y los ojos cerrados
El libro más importante de Romberg fue Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen, que se publicó entre 1840 y 1846, y que llegó a tener varias ediciones. Se le considera como el primer libro de texto sistemático sobre neurología.
De origen judio, Moritz Heinrich Romberg nació en Meiningen (Thüringen) el 11 de noviembre de 1795.
VertigoEl vértigo es una ilusión de movimiento propio o ambiental (habitualmente como sensación de giro), originada por una disfunción del sistema vestibular. Habitualmente asocia un síndrome vegetativo florido: náuseas, vómitos, palidez, sudoración fría. Con frecuencia se acompaña de nistagmo vestibular, que es horizontal y "en resorte", con componente lento hacia el lado de la lesión y rápido corrector hacia el sano.A la exploración presentan inclinación del eje corporal en un sentido determinado (de costado o hacia atrás), desviación de los índices con los brazos extendidos y desviación de la marcha hacia el lado de la lesión vestibular.
Vertigo • Si la desviación y el nistagmo son hacia el mismo lado se habla de "vértigo armónico".• Presentan Romberg positivo vestibular: al cerrar los ojos se inclinan al lado homolateral a la lesión.• Según el origen de la lesión se diferencian dos tipos:
Vertigo• Periférico. Su comienzo es más brusco, son más
intensos pero recortados, y típicos. El vértigo es armónico, existe frecuente
componente vegetativo y el nistagmo es agotable con la repetición.
Vertigo• C e n t r a l . El comienzo es más insidioso, siendo más leves
pero más duraderos, y más atípicos. El vértigo es atípico, disarmónico, con
desequilibrio en todos los sentidos de la marcha y con escaso componente vegetativo.
El nistagmo puede ser multidireccional y se mantiene permanentemente, no se agota.
Las pruebas calóricas son normales o hiperreactivas.
Nistagmus• El nistagmo consiste en un movimiento ocular lento de
seguimiento, alternándose con movimientos rápidos de recuperación en la dirección contraria.
• Si el giro de la cabeza se interrumpe bruscamente, el nistagmo continúa durante unos segundos, pero ahora en la dirección opuesta.
• Cuando la cabeza deja de girar, la endolinfa en los canales semicirculares sigue girando por inercia durante unos segundos, y continua estimulando a las células ciliadas hasta que finalmente se detiene.
• Por ese motivo, si estamos un tiempo girando y nos detenemos bruscamente, tenemos la impresión de que la habitación gira alrededor de nosotros.
Nistagmus• En reposo, los núcleos vestibulares de ambos
lados tienen la misma actividad y se cancelan, pero si uno está lesionado, en ese lado disminuye la actividad, y se produce el mismo efecto que si la cabeza estuviese girando. Entonces se produce sensación subjetiva de giro estando en reposo (vértigo) y nistagmo en reposo, que en este caso la fase rápida de recuperación del nistagmo se dirige hacia el lado sano.
Nistagmus• También puede producirse un nistagmo cuando la cabeza
está inmóvil y es el campo visual el que gira. En este caso no intervienen los canales semicirculares, sino la corteza visual cuando la mirada sigue a los objetos en movimiento: este es el nistagmo optocinético.
• La introducción de agua fría o caliente en el conducto auditivo también produce nistagmo, porque produce corrientes de convección en los canales semicirculares. Este nistagmo es normal, y se utiliza para verificar si el aparato vestibular funciona correctamente. Finalmente, se puede producir un nistagmo en reposo cuando hay una lesión unilateral del aparato vestibular.