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Fiebre y Síndrome Febril
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Temperatura• La temperatura normal del cuerpo humano refleja el
equilibrio entre dos procesos:1. Termogénesis (producción de energía en forma de calor por
los tejidos vivos)2. La perdida de esta al medio ambiente.
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Termorregulación
• Temperatura corporal central (37 C- 37.6 C)
Se eleva:• Vasodilatación cutánea y sudoración
Desciende:• Aumenta la producción de calor por
incremento insensible del tono muscular
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El ritmo circadianoPermite que la temperatura corporal desarrolle
cambios diurnos previsibles. (36C al amanecer y 37.5 C al caer la tarde.)
Pueden aparecer variaciones por:• Ingesta de alimentos• Ovulación• Ejercicio Físico Violento
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.FIEBRE
La fiebre podría definirse como :Elevación de la TC que supera la variación diaria normal superior a 37.2ºC por la mañana o superior a 37.7ºC por la tarde ,como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo.
Criterios clínicos para definir la fiebre se considera que la temperatura corporal normal es de 37º C, la temperatura corporal media es de 36.8ºC ±0.4,con un nadir a las 6 de la mañana y un cenit a las 4 de la tarde.
La temperatura máxima a las 6 de la mañana es de 37.2ºC, y a las 4 de la tarde de 37.7ºC.
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Intensidad de la fiebre
En lo que respecta a la intensidad, el aumento de la temperatura corporal se puede clasificar en :
• febrícula: menos de 37,5ºC • fiebre ligera: menos de 38ºC • fiebre moderada: 38 – 39ºC • fiebre alta: 40ºC • hiperpirexia: 41ºC
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Etiología Fiebre• Enfermedades inflamatorias• Traumáticas• Inmunológicas• Metabólicas• Vasculares• Hematopoyeticas• Endocrinas• Genéticas• Neoplásicas
En el inmunosupreso, la mayoría de veces es una manifestación de una infección común ( Infecciones de la piel, vías aéreas altas, vías urinarias o neumonía)
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FIEBRE
Hipertermia(Fallos en la termorregulación)
> 42 °C
Hipotermia< 35 °C
Hiperpirexia(Respuesta orgánica)
> 41.5 °C
Temperatura rectal + 0,3 °C
Temperatura axilar - 0,6 °C
Temperatura > 38,3°C (Cavidad bucal)
Normal 36,8 ± 0,4 °C
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Términos a tener en cuenta:
HIPERTERMIA: Aumento de la temperatura corporal por aumento de la producción o por disminución de las pérdidas de calor, se caracteriza porque el centro de termorregulador no cambia (normotèrmico).
HIPERPIREXIA: Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se encuentra dentro de los límites máximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano.
HIPOTERMIA: Temperatura corporal central <35 °C
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Mecanismos de
producción de
Hipertermia
Producción Excesiva de calor
Disminución de la disipación del calor
Perdida de la regulación central
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Ejercicio fisico
Golpe de calor
Hipertermia maligna de la anestesia
Sd. Neuroleptico maligno
Hipertermia hormonal
Hipertermia hipotalamica por ACV
Causas de Hipertermia
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¿Quién produce la fiebre?
Las sustancias que producen fiebre se llamanPirógenos. Pueden ser:
ExógenosEndógenos
a) Exógenos :Son ajenos al huésped, casi todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos.
b) Endógenos son producidos por el huésped en respuesta generalmente a estímulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la infección o la inflamación.
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Pirogenos Exogenos• Bacterias y sus exotoxinas• Virus• Hongos• Espiroquetas• Protozoarios• Hormonas• Medicamentos y polinucleótidos
sintéticos• Reacciones inmunològicas
Pirógenos endógenos:Citocinas Pirógenas• Il-1• Il-6• TNF• Ifn-γ• CNTF
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Pirogenos Activacion del sistema inmune
Sintesis y liberacion de
Citocinas pirogenas
PGE2
Celulas giales hipotalamicas
AMPcNeuronas
termoreguladoras hipotalamicas
Conductas instintivas
Aumento de la producción del
calor
FIEBRE
FISIOPATOLOGIA
Conservación del calor
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Tipos de Fiebre
Intermitente
Caracterizada por valores termicos que retornan a los
valores normales durante cada dia de Fiebre
Recurrente Reaparece despues de 1 o mas dias de apirexia
Periódica Aparece con intervalos fijos y predecibles
Remitente No bajo los valores normales durante cada dia de fiebre
Continua No presenta variaciones mayores de 0.6 al dia
Pel EbsteinPeriodos febriles de 4 a 5 dias
que se alternan con periodos a febriles
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Respuesta de fase aguda• Respuesta multisistemica a un estimulo agresivo, que aparece
en horas o días y se expresa por un conjunto de signos, síntomas, modificaciones humorales, endocrinas e inmunohemotologicas.
Diferentes presentaciones:
Fiebre aguda en el enfermo inmunocompetente (<15 días)
Fiebre prolongada (>15 días)
Fiebre de origen desconocido (3 semanas)
Fiebre en un Px inmunocomprometido
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Reactantes de fase aguda • Son proteínas especificas producidas en el hígado o
secretadas por leucocitos ante infecciones, traumatismos e inflamación .
• El estimulo procede de citocinas como : IL-1, 3, 6 o FNT alfa
• La mayor parte no son especificas de las infecciones son muy utilizadas en el DG precoz.
• Las mas utilizadas son : PCR, PCT, VSG
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Fiebre asociada a diversos signos
Fiebre +Cefalea+ Confision mental = Sd. Meningeo
Fiebre de comienzo subito+ lesiones purpuricas+ petequias en piel y mucosas = MeningococcemiaFiebre con petequias en el fondo del saco conguntival = Meningitis bacteriana o Endocarditis infecciosa
Fiebres con escalofrias+ hipotension arterial+ alterasiones del sensorio = Bacteriemia
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Estado general y constantes vitales
Anamnesis y exploracióncausa o focopatrón y característicasgravedad de la situación… urgencia médica???
EVALUACIÓN INICIAL
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Examen Físico • COMPLETA:
Constantes vitales. Estado e inspección general. Nivel de consciencia y atención. Coloración de piel y mucosas. Nutrición. Hidratación. Perfusión. Existencia de adenopatías palpables en algún territorio ganglionar. Lesiones dermatológicas. Cabeza y cuello. Defectos en algún par craneal. Rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Tórax:. Auscultación cardiaca. Auscultación pulmonar: Abdomen. Zona lumbar. Extremidades.
SIEMPRE dejar reflejada en la historia la existencia o no de rigidez de nuca y la exploración de los signos meníngeos, tanto su presencia como ausencia.
• Repetir la exploración física buscando cambios
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Fiebre y Exantema
En la primera aproximación , el clínico debe ser capaz de establecer rápidamente:– Estabilidad clínica y determinar si son necesarias
medidas de soporte– Necesidad de iniciar tto. ATB.– Necesidad de establecer medidas de aislamiento.
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FIEBRE Y EXANTEMA
Máculas/Pápulas
•Sarampión•Rubéola•Roseola•Dengue•Fiebre
reumática•Sífilis sec.
•LES
Exantema
Purpúrico
• Dengue
hemorrágico•Malaria grave
Vesículas/ Ampollas
•Varicela•Herpes zóster•Sd. de la piel
escaldada•Sd. De Stevens
Johnson
Exantema Eritematoso
•Enterovirus•Sd. Del shock
tóxico
estafilocócico.
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Sarampión
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RUBÉOLA ROSEOLA
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DENGUE
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ENF. DE LYME
SÍFILIS SECUNDARIA
FIEBRE REUMÁTICA
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LES
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Causas de Exantema Vesiculoampolloso
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Causas de Exantema Purpúrico
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Neiseria meningitidis Dengue Hemorrágico
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Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. Médica Panamericana (2009)
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SINDROME FEBRIL Síndrome caracterizado por la elevación de la
temperatura corporal, que incluye además síntomas y signos:
Circulatorios :Taquicardia, hipotensión, soplos cardíaco sistólicos.Respiratorios: Polipnea.Digestivos :Lengua saburral, anorexia, sensación de llenado gástrico, sed excesiva, etc.Nerviosos: Astenia, inapetencia, cefalea, sudación, quebrantamiento, escalofríos) y, en algunos casos, delirio, convulsiones y herpes labial.
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Etapas evolutivas en el Síndrome febril
• Desde el punto de vista clínico el síndrome febril pasa por diferentes etapas que se corresponden con situaciones fisiopatológicas bien definidas.
• Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente manera y en el orden que suceden:
a) Prodrómica o de preparación. b) Estacionara o de estado. c) Defervescencia o declinación.
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Criterios de gravedad clínicos
-Alteración nivel de consciencia-Fiebre > 39ºC -Hipotensión o signos de hipoperfusión periférica.-Taquicardia-Taquipnea, disnea intensa o uso musculatura accesoria-Crisis convulsivas-Pacientes con enfermedades de base -Hipertermia rebelde a medicación antipirética adecuada.-Infección bacteriana que no responda a tratamiento ATB empírico-Sospecha de “infecciones graves”: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritación peritoneal-Rápido e intenso deterioro del estado general
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Indicaciones de ingreso• Fiebre de más de 2-3 semanas y con MEG o sospecha de
posible etiología grave (aunque no existan FR de bacteriemia ni signos de alarma)
• Pedir hemocultivo y urocultivo antes de tratamiento
• Realizar cultivos según sospecha de foco (líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, ascítico)
• Comenzar con tratamiento ATB empírico de amplio espectro IV
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Medidas terapéuticas específicas
• Procesos contagiosos aislamiento • Tratamiento sintomático:
– Preferible paracetamol frente al AAS y los AINE. – Medidas físicas: compresas, baño en agua tibia o helada (en
hiperpirexia), disminución de la temperatura ambiental, mantas hipotérmicas.
– Medidas generales: reposición hidroelectrolítica. Calcular déficit de líquidos y añadir 300- 500 ml/m2/día por cada grado de elevación de la temperatura por encima de 37,9ºC.
– Medidas farmacológicas: • Paracetamol o Metamizol VO o IV • En casos seleccionados se podrán usar AAS, otros AINE o esteroides.• En función de la gravedad administración de sueros fríos IV, por sonda
nasogástrica y/o vesical o peritoneales• En circunstancias extremas hemodiálisis enfriando la sangre
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Medidas terapéuticas específicas
• Hipertermia: asegurar vía aérea, soporte hemodinámico, enfriamiento precoz y tratamiento de las complicaciones. Reposición hidroelectrolítica y drogas vasoactivas (evitar noradrenalina)
• Sindrome neuroléptico maligno: Suspender agente causal, medidas físicas y tratamiento con dantroleno sódico IV
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Tratamiento hospitalario: Medidas generales
• Dieta absoluta si intolerancia oral por vómitos o mucositis• El aislamiento tanto en familiares como personal sanitario• Perfusión de suero glucosalino• Antipiréticos (Paracetamol o metamizol)• Medición de la presión arterial y la diuresis cada 8 h • Extracción de los cultivos solicitados antes del tratamiento
antibiótico.• Evitar la realización de punciones y la administración de
fármacos por vía intramuscular.
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FOD• Es una presentación atípica de una patología
común, las etiologías pueden agruparse cuatro categorías:
1. Infecciones (30-40%)2. Neoplasia (20-30%)3. Enfermedades del colágeno (10-20%)4. Otras patologías (15-20%)
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Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. Médica Panamericana (2009)
Infecciosas
Neoplasias
Enfermedades del tejido conjuntivo
Granulomatosas
Enfermedades Metabólicas y hereditarias
Otras causas
Psicógenas
Sin diagnóstico
CAUSAS MAS FRECUENTES DE (FOD):
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Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. Médica Panamericana (2009)
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)
FOD Clásica FOD Nosocomial
FOD Neutropénica
FOD asociada a VIH
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Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. Médica Panamericana (2009)
Fiebre > o =38,3º C en varias ocasiones.
Fiebre > 3 semanas de duración.
No diagnosticada: con 3 consultas ambulatorias o durante 3 días de hospitalización.
Causas: infecciones, neoplasias, y reumatológicas.
1) FOD Clásica:
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• - > 38,3º C, en paciente hospitalizado
Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. Médica Panamericana (2009)
-> 38,3º C, en paciente hospitalizado por proceso agudo.
- infección o incubación al ingreso.
- Sin diagnóstico después de 3 días de estudios apropiados, incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos.
Causas: infecciones relacionadas con los catéteres, herida quirúrgica, clostridium
difficile, tromboflebitis séptica, etc.
2) FOD Nosocomial:
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> o = a 38,30 C en varias ocasiones.
< de 500 polimorfonucleares por mm3 .
Sin Dx. Despues de 3 días de estudio incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos (Neg.)
3) FOD Neutropénica
Causas: Herpes y citomegalovirus
Candida y Aspargillus
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4) FOD asociada a VIH
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> o = a 38,30 C.
Serología para el VIH confirmada.
Fiebre > de 4 semanas en paciente ambulatorio o más de 3 días de investigación, incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos.
Causas: tuberculosis, neumonía, citomegalovirus, linfoma, Mycobacterium avium-intracellulare etc.
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Características
particulares
Nosocomial
Neutropenica
Vinculo con VIH
Clásica
Situación del paciente
Sujeto hospitalizado o en la unidad de cuidados intensivos , sin infección al ser internado
Número de neutrófilos menor de 500 células/l o que se espera llegará a ese nivel en 24 a 48 horas
Confirmación de la infección por VIH
Todas las demás características de fiebres que han durado tres semanas o más.
Duración de la enfermedad en el lapso de investigación
Tres días Tres días Tres días (o cuatro semanas, en atención ambulatoria)
Tres días o tres visitas extra -hospitalarias
Ejemplos de causas
- Tromboflebitis séptica, -sinusitis,-colitis por Clostridium difficile, - fiebre de origen medicamentoso
- Infección perianal, -aspergilosis,- candidemia
-Infección por MAI,- tuberculosis,- linfoma no hodgkiniano,- fiebre de origen medicamentoso
Infecciones, - cánceres, enfermedades inflamatorias, -fiebre de origen medicamentoso
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Fiebre Psicógena
Hipertermia Habitual
Frecuentes en mujeres con
temperaturas de 37,4 a 380 C.
Fatiga, insomnio, cefalea.
Fiebre FicticiaForma
simulada de fiebre.
Buen estado en general.Fiebre elevada (410 C) sin escalofríos ni sudoración.Normalidad
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Exámenes complementariosHemograma completo
Eritrosedimentacion
Hepatograma
Orina completa
Radiografia de torax
Hemocultivos y urocultivo
FAN y FR
ELISA
Prueba cutanea de tuberculina
Ecografia
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• La antibioticoterapia empírica no está justificada en el contexto de la FOD.
La hospitalización sólo está indicada cuando el enfermo presenta mal estado general y, transitoriamente, para realizar ciertas exploraciones invasivas.
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Tratamiento• La inestabilidad de signos vitales o la
neutropenia constituyen indicaciones para emprender tratamiento empirico.
• Fluoroquinolona• Piperaciclina• Isoniacida • Colquicina• rinfapicina
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1) Por recuperación (apirexia) espontánea.
2) Infecciones virales prolongadas que se autolimitan.
3) Por infecciones bacterianas, que han respondido al tratamiento a “ciegas” con antibióticos.
FOD SIN DIAGNOSTICO
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Bibliografía • Argente-Alvarez. Semiología Médica. 2da
edición, Edit. Médica Panamericana • Harrison, Principios de medicina interna, 18
edición volumen 1, pág. 143, 158