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FIEBRE
Jorge Valdivia RuizR1 UCI
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Control de la Tª corporal
Centro termorregulador del HIPOTALAMO:
• Receptores de calor y frio Nervios periféricos.
• Temperatura de la sangre Vasos hipotalámicos.
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Temperatura corporal
• Tª bucal: 36,8 ± 0,4⁰C (mín. 6h / máx. 18h).
• Tª rectal: 0,4⁰C mayor que la bucal.
• Tª timpánica: modo no ajustado ↓/ajustado.
• La variación diaria normal: 0,5⁰C.
• Casos especiales:
• Mujer edad fértil: Tª matutina ↓ 2 sem. Preovulación y ↑ 0,6⁰C con la misma hasta menstruación.
• Tª ↑ tras las comidas.
• Ancianos: pueden perder la capacidad de padecer fiebre.
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FIEBRE
• ↑punto de ajuste hipotalámico: neuronas del centro vasomotor se activan y VC: ↓perdida de calor y ↑Tª en 1-2 ⁰C y posible temblor.
• Cuando punto de ajuste retorna a Ø: VD y sudoración.
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Fiebre Vs. Hipertermia
• El punto de ajuste hipotalámico no varia.
• ↑Tª corporal que supera a la capacidad de pérdida de calor.
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Patogenia
MialgiasArtralgias
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Clasificación
• Según duración:
– Corta: menor de 2 semanas.
– Larga: mayor de 2 semanas.
• Fiebre de origen desconocido (FOD):• Tª>38,3 ⁰C en varias ocasiones.
• Más de 3 semanas.
• Sin Dx tras una semana de estudio.
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Manejo de la fiebre
A. Anamnesis.• Características de la fiebre.• Búsqueda focalidad infecciosa.• Antecedentes epidemiológicos: profesión, animales, viajes, ingesta
de agua-alimentos no saneados, picaduras/mordeduras, enfermedades infecto-contagiosas en el entorno, hospitalización reciente, contacto con enfermos febriles y conducta sexual, lugar de residencia habitual, tratamiento quirúrgico previo, portador de prótesis, sondas o reservorios.
• Ingesta de medicamentos.
Factores de riesgo que predisponen a bacteriemia: Edades extremas de la vida. Hábitos tóxicos. Enfermedades crónicas. Medicamentos inmunosupresores y corticoides. Esplenectomia.
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Manejo de la fiebre
B. Exploración física.• Tª, FC, FR, TA y Sat.O2.• Estado general, coloración, grado de perfusión periférica,
nivel de hidratación y nutrición, hábitos higiénicos.• Piel y adenopatías.• Ojos y territorio ORL.• Signos meníngeos o focalidad neurológica.• AC y AP.• Exploración abdominal: zonas dolorosas, masas o
megalias.• Área genital, próstata y área perirectal.• Osteo-articular y muscular.
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Manejo de la fiebre
C. Pruebas complementarias elementales:• Hemograma y BQ.• SyS urinario (valorar urocultivo).• Rx tórax.• Serología: Mononucleosis (ac.heterófilos) o Brucelosis
(Rosa de Bengala).• Hemocultivos si hay algún factor predictivo para infección
bacteriana o pacientes que impresionen de gravedad aún sin foco claro.
• Si hay focalidad realizar pruebas complementarias pertinentes.
• EKG.• Gasometría arterial (acidosis metabólica).
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Signos de alarma
• Inestabilidad hemodinámica y mala perfusión periférica (shock ).• Alteración del nivel de conciencia.• Signos de CID. Coagulopatía, trombopenia.• Signos meníngeos.• Signos de abdomen agudo.• Signos de insuficiencia respiratoria.• Hiperpirexia (Tª > 41,1 ⁰C)• Patología crónica descompensada con la fiebre.• Fórmula séptica: leucopenia o leucocitosis severa con desviación
izqda, neutropenia <1000.• Alteraciones metabólicas: Na < 130, rabdomiolisis, acidosis
metabólica.• Insuficiencia renal aguda.• Alteraciones del perfil hepático.
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Actitud
Predictivo de infección bacteriana:
– Fiebre alta (>38,5⁰), de aparición brusca.
– Leucocitosis/leucopenia con desviación izda.
• Focalidad.
• No focalidad:
– Infecciones sistémicas: brucelosis, salmonelosis, endocarditis, ricketsiosis.
– No infecciosas: artritis, neoplasias, vasculares, deprivación alcohólica, medicamentos, tóxicos.
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Enfermedad potencialmente grave
• Sígnos de alarma.
• SRIS y sepsis:
– Tª>38⁰ o <36⁰.
– FC>90lpm.
– FR>20rpm o PaCO2 <32
– Leucocitos>12000/ml, <4000/ml o >10% de Cayados.
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Tratamiento• Si focalidad: tto AB empírico previa recogida de cultivos.
• Sin focalidad:– Sin signos de alarma:
• <2semanas: alta con antitérmicos, medidas físicas y control por su MAP.
• >2semanas:
– Buen estado general: tras estudio completo remitir a consulta de MI.
– Sospecha de gravedad y mal estado general: hemocultivo e ingreso.
– Con factores de riesgo para bacteriemia:
• Hemocultivos.
• No sepsis ni sintomas de alarma: alta con AB empírico (quinolona o amoxi-clavulanico).
• Fiebre alta persistente y/o leucocitosis: observación y valorar ingreso según evolución.
• Sintomas de SRIS/Sepsis: ingreso.– Gram+: Vancomicina 1gr/12h iv.
– Gram -: Cefotaxima 2gr/6h iv + Gentamicina 3-5 mg/kg/día // Imipenem 1gr/6h o Piperacilina-Tazobactam 4gr/6h iv.
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Fiebre de origen desconocido
1. Tª>38,3 ⁰C en varias ocasiones.
2. >3 sem.
3. Sin Dx tras 1sem de estudio.
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• ETIOLOGIA:Servicio Medicina Interna
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Major causes of FUO in the elderly (1950) Percent
• Infections 35
•Intra-abdominal abscess 12
•Tuberculosis 10
•Infective endocarditis 7
•Other 6
• Collagen vascular disorders 28
•Giant cell arteritis plus polymyalgia rheumatica 19
•Polyarteritis nodosa 6
•Others 3
• Malignancy 19
•Lymphoma plus other hematologic disorders 10
•Solid tumors (usually with liver involvement) 9
• Miscellaneous (pulmonary emboli/venous thrombosis, drug fever)
8
• No diagnosis 9
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• Estudio de Netherlands.– Dic.2003 – Jul.2005.
– 3750 camas.
– 73 pacientes con FOD (excl. inmunoD).
– Resultados:
• Enf. Inflamatorias (no infecciosas): 22%
• Infecciones: 16%
• Malignas: 7%
• Miscelanea: 4%
• No Dx: 51%
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• Subpoblaciones:
– Edad:
• Niños: Sd Víricos.
• Adultos jóvenes: Enf de Still del adulto.
• Mayores de 65a: Arteritis cél gigantes (15%).
– VIH:
• 79% Infecciones: Mycobacteria (+50%)→ AviumComplex (2/3 atipicas).
• 8% Tumores malignos: Linfomas no Hodgkin.
• 9% no Dx.
– Neutropenia:
• Candidiasis hepatoesplénica (+7d).
Estudio Español (137 VIH con FOD):1. Micobacterias ( 18 TBC y 14 MAC).2. Linfoma no Hodgkin.3. Leishmaniasis visceral.
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• Causas más frecuentes:– Enf inflamatorias.– Infecciones:
• TBC y Absceso abdominal.
• Endocarditis (2-5% cultivos -)
– >90% Ecocardio-transesofágico +.
– Malignas:
• Linfoma no-Hodgkin y Leucemia.
• Ca renal.
• HepatoCa u otros Ca con Mts hepáticas.
– Fcos: eosinofilia y rash 25%.
• Menos frecuentes:– Fiebre facticia: mujeres, personal sanitario.
– Desordenes en la homeostasis calórica: disfunción hipotalámica, disipación anormal del calor (ictiosis), hipertiroidismo…
– Hepatitis alcohólica.
– Embolismo pulmonar.
– Hematomas.
– Feocromocitoma e insuf adrenal.
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• DIAGNÓSTICO:
– Hª Clínica completa.
– Pruebas complementarias añadidas:• VSG (58% maligno;25% infecciones o inflamatorias).
• PCR y LDH.
• Test de tuberculina.
• Pacientes de alto riesgo: Ac VIH y carga viral.
• 3 hemocultivos de diferentes sitios sin AB.
• FR.
• CPK.
• Ac heterófilos.
• ANA.
• TAC tórax y abdomen.
• PET ?
• Biopsia ?
Utilidad : F+:
-Rx tórax 8% 11%
-TAC 20% 17-28%
-PET 33% 14%
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Buen pronóstico
49%
43%
40%
14%3%
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Conclusiones
• Fiebre ≠ según lugar y momento de toma.
• Controlada por el Hipotálamo.
• Fiebre vs. Hipertermia.
• Fiebre ≠ Infección.
• HªClinica dirigida a cada paciente.
• Manejo en urgencias.
• FOD.
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Bibliografía
• Approach to the adult with fever of unknown origin. Author: David H Bor, MD.
• Etiologies of fever of unknown origin in adults. Author: David H Bor, MD.
• Parte II: Sección 2: Alteraciones de la temperatura corporal. Fiebre e hipertermia.
• Atención del paciente con fiebre.
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Gracias por vuestra atenciónServicio Medicina Interna
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