Es muy importante que rellenes este formulario prestándole la máxima atención. Explicita todo cuanto puedas. Su carácter es estrictamente CONFIDENCIAL. Rellenar con LETRA CLARA y MAYÚSCULAS. Muchas gracias.
DATOS DE CONTACTO
Nombre de la madre o tutora legal
Teléfono casa Teléfono móvil Teléfono trabajo
Nombre del padre o tutor legal
Teléfono casa Teléfono móvil Teléfono trabajo
Direcciones de correo electrónico: Madre/tutora: Padre/tutor:
DATOS PERSONALES
Nombre Apellidos
Edad en el campamento Fecha de nacimiento Nº Seguridad Social
DATOS FACULTATIVOS
TRASTORNOS FRECUENTES
Resfriados Anginas Digestiones pesadas
Estreñimiento
Hemorragias nasal
Faringitis Sonambulismo Ninguno
Otros (especificar):
ENFERMEDADES PADECIDAS
Enfermedades urinarias (especificar)
Enfermedades digestivas(especificar)
Enfermedades respiratorias (especificar)
Enfermedades cardiacas(especificar)
Otras (especificar)
ENFERMEDADES CRÓNICAS Diabetes
Epilepsia
Migraña
Hipertensión
Asma
Infecciones de oído
ALERGIAS
Medicamentos (especificar ) Picaduras insectos(especificar)
Polen Látex
Penicilina Yodo
Otras (especificar)
Especificar alergias
DATOS NUTRICIONALES
Celiaco/a: SI NO
Alimentos específicos que no puede tomar:
Alérgico a alimentos: SI NO
Especificar cuáles:
Sigue un régimen determinado: SI NO
Otros datos alimentarios de interés:
OTROS ASPECTOS
Sabe nadar: SI NO Regular Se marea en el autocar: SI NO En alguna ocasión Lleva lentes de contacto: SI NO Lleva gafas: SI NO Mareos en viajes por mar: SI NO Problemas de espalda: SI NO Puede realizar cualquier actividad con normalidad: SI NO
Especificar cuál no y su causa:
Tratamiento médico durante la estancia: SI NO
En caso de que su hijo/a tome habitualmente algún medicamento lleve la cantidad necesaria para todo el campamento. Conserve los medicamentos en su envase original. Para medicamentos con receta adjuntar receta.
Medicamento Dosis Hora de administración
Indica todo aquello que consideres que debamos conocer (aspectos de relación , de
conducta, afectivos, etc):
Autorizo a los responsables del campamento la administración de analgésicos para
niños(paracetamol o ibuprofeno) en casos de fiebre, dolor de cabeza u otras dolencias leves. Marca lo que proceda: SI NO
Adjuntar la siguiente documentación: -Fotocopia tarjeta sanitaria. -Fotocopia informe médico en caso de enfermedad, alergias, intolerancia alimentaria ,etc.
Con mi firma declaro que todos los datos aportados en la presente ficha médica son verdad. Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente ficha médica en __________________________, a ___________________ de_________________ de 2015. Firma de la madre/padre/tutor/a.