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II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA, EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS BAJAS

DE BOLIVIA

Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENTES PRESENCIALES(Por favor, asegúrese de llenar todos los datos solicitados)

DATOS PERSONALESApellido Paterno Apellido Materno Nombres

Documento de identificación Elija el tipo de documento NºGénero Señale su géneroNacionalidad Fecha nacimiento Elija la fecha

Dirección particularPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico

DATOS ECONÓMICOSBoleta de depósito Nº Fecha de depósito Indique fechaDatos para recibo Nombre NIT, CI o RIF

DATOS DE SALUDGrupo sanguíneo Elija su grupo sanguíneo¿Tiene problema con la presión arterial? No Si ¿Es alérgico a la picadura de mosquitos? No Si No sé¿Es alérgico a algún medicamento? No Si =>Especifique¿Mantiene alguna dieta especial? Elija el tipo de dieta

En caso de emergencia comunicar aApellido Nombre

Teléfono Correo electrónico

DATOS DE FORMACIÓN

Nivel de formación Elija su nivel de formación Nº de Matrícula (Sólo estudiantes)

CarreraUniversidad

DATOS LABORALESInstituciónAv./Calle y NºCiudad Provincia/EstadoPaís TeléfonoCorreo electrónico

DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESOAfiliación Señale su afiliación al congreso Credencial Nº

Datos de arribo y partidaArribo Partida

Fecha Señale su fecha de arribo Fecha Señale su fecha de partidaVía Elija vía de arribo Vía Elija vía de partidaLugar de hospedaje

II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA, EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS BAJAS

DE BOLIVIA

Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014

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