FICHA DE REGISTRO FEDERATIVO 2013DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres:

Fecha de Nacimiento:

E-mail:

Teléfono Fijo: Teléfono Oficina: Celular:

Ocupación: Estado Civil: Nº de hijos:

DNI: Nº Pasaporte:

Fecha de Emi. Pspt.: Fecha de Venc. Pspt.:

Sexo: Profesiòn: Centro de Estudios:DATOS DIRECCION – LUGAR DE NACIMIENTODepartamento: Provincia: Distrito:DATOS DIRECCION – DIRECCION ACTUALDepartamento: Provincia: Distrito:Dirección: Còdigo Postal:DATOS MEDICOS

Estatura: Peso: Tipo Sangre:

Alergias: Nombre y apellido de su Medico:

DATOS DEPORTIVOSTipo de Registro ( Deportista / Entrenador / Arbitro) :Nivel Deportivo ( Nacional / Internacional) :Institución de Afiliación: Siglas Oficiales:Lugar de Entrenamiento:VESTIMENTA DEPORTIVATalla Buzo: Talla Polo : Talla Short : Talla Zapatilla :DATOS SECUNDARIOSNombre del Padre:

Apellidos del Padre:Dirección:

E-mail del Padre: Centro de trabajo:Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel:Nombre de la Madre:Apellidos de la Madre:

Dirección:

E-mail de la Madre: Centro de trabajo:Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel:

NOTA IMPORTANTE: No llenar el espacio “código” , es para uso FDPTMPegue una foto digital a color en el recuadro

FEDERACIÓN DEPORTIVA

PERUANA DE TENIS DE MESA

Código: