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EL TEJIDO PULPAR
41. Complejo dentino-pulpar. Pulpa dental. Generalidades. Componentes estructurales
de la pulpa: poblaciones celulares, fibras, sustancia fundamental. Zonas topográficas de la pulpa. Vascularización sanguínea y circulación linfática. Inervación.
Histofisiología pulpar. Actividades funcionales de la pulpa. Modificaciones de la pulpa con la edad. Biopatología y consideraciones clínicas
HISTOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA PULPAR
PULPA Es el que comúnmente se le llama "nervio",
esta ubicada en el centro de la pieza dentaria, y es sumamente sensible. Está formada por terminaciones nerviosas y vasos sanguíneos, por lo que su función es nutrir y dar sensibilidad al diente.
Órgano vital y sensible. Compuesto por un estroma celular de tejido conjuntivo laxo y vascularizado. Se pueden describir varias capas o zonas existentes desde la dentina hacia el centro de la pulpa.
PULPA SANA
El término pulpa sana se refiere a una pulpa vital, libre de enfermedades; puede presentar una gran variación en su estructura histológica según su edad y funciones. Es una pulpa asintomática que produce una respuesta de débil a moderada frente a estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos. La respuesta cesa casi inmediatamente (1-2 segundos) cuando el estímulo desaparece. El diente y su aparato de sostén no tienen una respuesta dolorosa a la percusión o palpación. En las radiografías no existe evidencia de reabsorción radicular, y la lámina dura está intacta.Los dientes con calcificaciones pulpares, en ausencia de otros síntomas y signos adicionales, se consideran dentro de los límites normales.
CONDUCTO RADICULAR
LA SEGUNA PORCION: corresponde al conducto radicular y es ligeramente conoide o tubular como un embudo que sale del fondo o piso de la porción coronaria y recorre todo el cuerpo radicular y termina en el foramen apical.
CAMARA PULPAR LA PRIMERA O PORCION
CORONARIA: recinto o cavidad de la misma forma de la corona. Cara oclusal: llamada techo de la cavidad. La pared que corresponde al cuello se llama piso o fondo. En el techo unas prolongaciones hacia la cima o cúspide de la corona que corresponden a los lóbulos del crecimiento se les nombran cuernos de la pulpa y son formaciones anatómicas
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
PULPOPATIAS
HIPEREMIA PULPITIS CAMBIOS REGRESIVOS NECROSIS
ACTIVA
PASIVA
ABIERTAS
CERRADAS
CALCICA FIBROSA
ATROFICA RESORCION
LICUEFACCION
COAGULACION
HIPEREMIA
Estado prepulpitico Alteraciones
vasculares por agente injuriante
Escaza al comienzo Presiona
terminaciones nerviosas
ETIOLOGIA caries Falta de aislamiento Restauraciones altas filtraciones
DX y TTO
Dolor provocado Térmico y pH Chorro de aire
Eliminar agente causal
Sellado temporal ZOE
PULPITIS
CARIES CAMBIOS PULPARES estimulo en la dentina Dentina primaria esclerosis Dentina secundaria Infiltrado celular Edema isquemia Dolor Microperforacion exacervación Tejido de granulacion Abseso unico, multiple-
necrosis Intensidad infiltrado abseso
ulcera necrosis granuloma muerte
Pulpa joven proliferacion ulcera necrosis
PROCESOS OPERATORIOS Profundidad Odontoblastos Dentina primaria esclerosis Dentina secundaria Aspiracion liberacion de
mediadors agudizacion – reagudizacion
Injuria y recuparacion leve severa
CLASIFICACION
CERRADAS AGUDA
SEROSA
PURULENTA
ABIERTAS CRONICA
ULCEROSA
HIPERPLASICA
CAMBIOS REGRESIVOS
DEGENERACION CALCICA
Calcificación
DEGENERACION ATROFICA
Menor numero de celulas
DEGENERACION FIBROSA
Tejido de conectivo RESORCION odontoclastos
DEGENERACION
Fig. 4. Corte de molar el cual fue descalcificado, observe caries, y varios pulpolitos en la cámara pulpar.
MUERTE PULPAR
Perdida de la vitalidad pulpar
Parcial o total Causas infección
traumatismo
Necrosis Licuefacción Coagulación
gangrena
CLASIFICACION CLINICA
PULPOPATIAS
REVERSIBLE
IRREVERSIBLE
NECROSIS
GANGRENA
PULPITIS REVERSIBLE Definición: es una condición inflamatoria de suave a
moderada de la pulpa causada por estímulos nocivos en la cual la pulpa es capaz de retornar al estado no inflamatorio después de retirado el estímulo
Histopatología: Puede variar desde una hiperemia hasta cambios inflamatorios suaves a moderados limitados al área de los túbulos dentinarios involucrados, como en la caries dentinaria.
Se aprecia dentina reparativa, interrupción de la capa odontoblástica, vasos dilatados, extravasación del líquido edematoso y la presencia de células inmunocompetentes inflamatorias crónicas, aún cuando pueden presentarse células de inflamación aguda.
Etiología
Cualquier agente capaz de dañar la pulpa. Algunos cambios circulatorios como aquellos acompañantes de la menstruación o embarazo, catarro común o sinusitis. Un mismo irritante puede causar hiperemia en una pulpa y dentina secundaria en otra.
SIGNOSINTOMATOLOGIA Es característico un dolor agudo que permanece un
momento. Más frecuente con alimentos o bebidas frías que con
calientes y aire frío. No es espontáneo y no continúa cuando se retira la causa.
Dolor agudo de segundos de duración y desaparece al retirar el estímulo. Frío, dulce o amargo causan dolor, el cual puede volverse crónico.
Reacciona normalmente a percusión, palpación, movilidad, los tejidos periapicales son normales al examen radiográfico.
Diagnóstico diferencial
El dolor es generalmente transitorio, con duración de segundos, mientras que en la pulpitis irreversible puede variar varios minutos o más.
Tratamiento El mejor tratamiento es la prevención. Cuando
ya está presente, la remoción del estímulo nocivo y una curación sedante son generalmente suficientes.
Una vez que han desaparecido los síntomas, es necesario probar el diente en cuanto a su vitalidad para descartar una necrosis.
Si el dolor persiste, la inflamación pulpar debe ser considerada irreversible.
PULPITIS IRREVERSIBLE
P. I. SINTOMATICA
PULPITIS AGUDA
P. I. ASINTOMATICA
PULPITIS CRONICA
P. A. SEROSAP. A. PURULENTA
ABIERTAS CERRADAS
PULPITIS IRREVERSIBLE
PULPITIS AGUDA SEROSA
Caracteriza por ser de curso rapido y doloroso.
Fenomenos vasculares con formación de exudado seroso.
DOLOR ; agudo espontaneo localizado e intermitente.
exacerbado con el frio.
PULPITIS AGUDA PURULENTA
Caracterizado por la formación de microabscesos comprometiendo > porciones de tejido pulpar
Exacerba en el calor
DIAGNOSTICO Dolor; agudo
espontaneo, pulsátil,continuo,
Tests termico y anestesico.
Percusión vertical (+)
TRATAMIENTO
۞ P. A. SEROSA Biopulpectomía en el
diente adulto Conservación parcial
de la pulpa para la edificación radicular en un diente rizogenesis.
۞P. A. PURULENTA Biopulpectomia en el
diente adulto. Pulpotomia. Apexogenesis. Apexificación.
RESUMEN P.A.
Los síntomas de esta entidad son dolor espontáneo, intermitente o continuo, acausa de cambios repentinos de temperatura, y que se mantienen después de retirado el estímulo
P. A. S. :> sensibilidada al frio; puede calmar con el calor
P. A. P. : > sensibilidad al calor ;
puede calmar con el frio.
PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA
SIGNOS-Caries-Restauración profunda-Trauma
SÍNTOMAS-Dolor espontáneo, prolongado, continuo y difuso (no cesa al retirar el estímulo)-Dolor irradiado-Dolor aumenta en de cubito dorsal
.HALLAZGOS PARACLINICOS RADIOGRAFICOS-Zona radiolúcida coronal cerca de cámara pulpar-Óseo normal
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA
CRONICIDAD
1. Drenaje inadecuado 2. Movilidad 3. Presencia de tejido necrótico 4. Irritación mecánica 5. Presencia de componentes
bacterianos
PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA O ASINTOMÁTICA
CONCEPTO Es una respuesta inflamatoria del tejido pulpar a un irritante. No produce dolor debido a la disminución de la presión intrapulpar por debajo del umbral de los receptores para el dolor.
CAUSAS DE LA ASINTOMATOLOGIA
Es debido a que los productos de la zona exudativa: Drenan hacia la lesión cariosa. Son absorbidos por la circulación venosa o linfática.
Se diseminan a una zona de tejido adyacente.
Usan cualquier combinación de estas vías para no elevar la presión.
Puede representar la conversión de la pulpitis irreversible sintomática a un estado latente.
PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA ABIERTA
*P.ULCEROSA *P.HIPERPLASICA Pruebas de sensibilidad (+) con Dolor localizado.
Dolor leve de corta duración que se aumenta con la masticación. Existe exposición pulpar por caries, y fracturas coronales que se complican sin un tratamiento.
respuesta anormal prolongada, y que en ocasiones es retardada.
No existen cambios o posible engrosamiento del lig. Periodontal.
La imagen radiográfica es Radiolúcida en la corona relacionada con las caries.
PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA CERRADA
Dolor ocasional moderado. Dolor leve de corta duración que se aumenta con los
cambios térmicos. Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta anormal
prolongada. Puede ser causa de una evolución de pulpitis reversible con
persistencia de una agresión de baja intensidad y larga duración.
No existen cambios o posible engrosamiento del lig periodontal.
La imagen radiográfica es Radiopaca relacionada con restauraciones o caries profundas.
NECROSIS
CONCEPTO
: Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial, es una secuela de la inflamación o por traumatismos.
* Muerte de la pulpa con el cese de todo metabolismo, y toda capacidad reactiva.
NECROSIS PULPAR
Introducción La necrosis pulpar es un cuadro
irreversible caracterizado por la destrucción tisular que se puede presentar localmente en un tejido pulpar por lo demás vital o en la pulpa coronal y radicular.
Dentro de la práctica endodóntica clínica es común encontrar como factor causal de la necrosis a la caries dental. Se demostró que cuando esta lesión deja expuesta a la pulpa aparece siempre necrosis del tejido pulpar coronal, mientras que solo en un 60% de los casos esta lesión afecta a la pulpa radicular.
Las toxinas bacterianas presentes en la lesión cariosa son las que causan la destrucción pulpar,
esta destrucción va a ser directamente proporcional a los niveles de endotoxinas.
Si los niveles de endotoxinas son bajos la pulpa puede producir una dentina esclerótica, hipermineralizada como defensa.
NECROSIS PULPAR
El tipo más común de necrosis pulpar es la gangrena.
La necrosis pulpar es el resultado final de las alteraciones inflamatorias de la pulpa dental.
El olor desagradable característico de los canales necrosados se deben a esos productos:
Gas sulfhídrico, amonio, tomaínas, CO 2 y H 2O. Los productos intermediarios de esa descomposición proteica son: indol, escatol, putrecina y cadaverina
NECROSIS PULPAR
Esquema de necrosis pulpar y dientes con necrosis pulpar.
NECROSIS PULPAR
Síntomas: Asintomático, puede presentarse decoloración del diente. El acceso a cámara es indoloro y es reconocible la fetidez.
TIPO DE MANIFESTACIONES
Un diente con la pulpa necrosada puede o no presentar manifestaciones periapicales y, estas, pueden ser de tipo agudo o crónico.
AGENTE CAUSAL
Los microorganismos predominantes en la necrosis pulpar en las alteraciones periapicales son:
Las bacterias anaeróbicas (Bacteróides yFusobacterium).
Las bacterias anaeróbicas más comúnmente encontradas son: Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedium y Bacteroides endodontalis
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico: historia de dolor severo que cesó después. No responde a pruebas térmicas o eléctricas o tallado dentinario
DIAGNOSTICO
La radiografía generalmente muestra una cavidad amplia o restauraciones, y aumento en el grosor del ligamento periodontal. Imágenes de procesos crónicos periapicales (granulomas y abscesos
NECROSIS PULPAR
Histopatología: el tejido pulpar necrótico tiene debris celular y bacterias en la cavidad pulpar. Puede empezar la inflamación periapical.
Microbiología: en alto porcentaje el conducto radicular necrótico contiene una flora bacteriana mixta, tanto anaerobios como aerobios.
TRATAMIENTO
Entonces, para realizar el tratamiento endodóntico de un diente que presente canales contaminados, el cuidado debe ser grande para evitar complicaciones pos-operatorias, que consiste en la agudización de situaciones crónicas.
Hay que tener en mente que el área en que se va a actuar está contaminada y cualquier descuido puede provocar extrusión de productos tóxicos y bacterias para la región periapical.
Este acto operatorio es delicado y exige atención y mucha concentración.
TRATAMIENTO
Tratamiento: pulpectomía no vital y obturación de los conductos radiculares.
Pronóstico: favorable para el diente, si se aplica la terapia endodóntica adecuada.
Gangrena pulpar - General
Es una fase posterior a un periodo necrótico de la pulpa.
Esta dada por la acción de los microorganismos.
DIAGNOSTICO
Emanación de olor fétido y penetrante. Restos necróticos en forma de una pasta
licuefacta de color oscuro. Dolor pulpar ausente
Puede haber cambio de color en la corona del diente. La pulpa está desintegrada, esfacelada, blanca.
TRATAMIENTO
La evolución de la gangrena es hacia una paradentitis. El tratamiento es la endodoncia de necrosis y gangrena.Se debe eliminar la pulpa de afuera hacia adentro todas las zonas de infección y material contaminado para no impulsar gérmenes hacia el ápice y evitar una agudización que produciría inflamación de la cara.Debe medicarse con Antibioticos.
finfin““el conocimiento es poder”el conocimiento es poder”
Francis BacónFrancis Bacón