Exploración Aparato Locomotor
Dr. José Rosas
Sección Reumatología
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante
Exploración Apto Locomotor
Exploración Dolor Músculo-esquelético:
1.- Historia Clínica
2.- Exploración física
3.- Impresión diagnóstica inicial
4.- Enfoque terapéutico inicial
5.- Pruebas Complementarias
Exploración Apto Locomotor
Historia Clínica:
• Tipo de Síntomas
• Características de los síntomas:
- Localización
- Patrón
- Factores que agravan/mejoran
- Actividad laboral, ocio
• Impacto en el paciente: laboral, personal
• ¿Respuesta al tratamiento iniciado?
Exploración Apto Locomotor
Síntomas específicos:
• Dolor
• Rigidez
• Inflamación
• Debilidad
• Deformidad, inestabilidad
• Pérdida de función
Síntomas generales:
• Cansancio, astenia
• Debilidad difusa
• Depresión
• Alteración del sueño
• Malestar
• Síntomas sistémicos
Otros:
• Cambios de coloración en manos
• Alteraciones de la sensibilidad
Exploración Apto Locomotor
Datos de Alarma (Red Flags):
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Cefalea temporal, con alteración visual
• Pérdida de sensibilidad
• Pérdida de la función motora
• Alteración de esfínteres
Escenario
Ana de 46 años. Consulta por dolor en el hombro dcho 7 meses,
que no cede con Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas.
Exploración Apto Locomotor
Guión Perfiles de Dolor:
1.- No Articular
- Partes Blandas: Tendinitis, Bursitis - Muscular: Miofascial, Fibromialgia
- Neurológico: Atrapamiento, Radiculopatía
2.- Articular
3.- Sistémico
4.- Metabólico
Exploración: Puntos Clave
LOOK (mira-observa) en reposo y en movimiento: actitud del
paciente, signos de inflamación, atrofia muscular, signos cutáneos
FEEL (siente-toca): sensibilidad y temperatura al tocar, inflamación,
deformidad, crépito
MOVE (mueve) de forma pasiva y activa contra resistencia,
comparando con contralateral para dolor, amplitud de movimiento,
estabilidad, crépito
FUNCTION (función): pruebas determinadas para valorar fuerza y
función
SPECIAL TEST (pruebas especiales): tanto músculo-esqueléticas,
neurológicas como vasculares
1.- Dolor No Articular
- Partes Blandas: Tendinitis, Bursitis
- Muscular: Miofascial, Fibromialgia
- Neurológico: Atrapamiento, Radiculopatía
Dolor No-Articular:
• Dolor regional
• Sobrecarga: repetitivo, microtrauma
• Actividad deportiva/Ocio
• Actividad laboral
• Sobrecarga emocional
• No actividad
Exploración Apto Locomotor
Dolor No-Articular: Tendinitis
Características:
• Dolor e incapacidad local
• Desencadenante (Trigger): movimiento activo
• Exploración concordante
• Etiología:
- Mecánica: sobrecarga frecuente
- Inflamatoria
- Metabólica (hidroxiapatita)
- Otros: quinolonas
• Pruebas especiales: RX, Eco. RM
Escenario
Ana, 46 años, sin antecedentes de interés, ama de casa.
Consulta por dolor en el hombro dcho 7 meses, que no cede con Ibuprofeno
600 mg cada 8 horas.
Preguntas:
1.- ¿Dolor en reposo, nocturno?
2.- Factores agravantes: hogar-laboral-ocio 3.- Tipo/características de actividad
4.- Exploración
Dolor No-Articular: Tendinitis
Características:
• Sobrecarga frecuente
• Dolor e incapacidad local
• Desencadenante (Trigger)
• Exploración concordante
• Zona de inserción del tendón
Exploración
• Look/Mira-Observa
• Feel/Siente-Toca
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Dolor No-Articular: Tendinitis
Test de Jobe: Supraespinoso:
Abducción contraresistencia
Test de Patte: Infraespinoso
En Abd y antepulsión:
Rot Ext contraresistencia.
Test de Gerber: Subescapular:
separación de la mano desde lumbares
contra resistencia, en rotación interna.
HOMBRO
Características:
• Sobrecarga frecuente
• Dolor e incapacidad local
• Desencadenante (Trigger)
• Exploración concordante
• Look/Mira-Observa
• Feel/Siente-Toca
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Dolor No-Articular: Tendinitis
Codo: Epicondilitis / Epitrocleitis
Características:
• Sobrecarga frecuente
• Dolor e incapacidad local
• Desencadenante (Trigger)
• Exploración concordante
• Look/Mira
• Feel/Siente
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Dolor No-Articular: Tendinitis
Signo de Finkelstein
Carpo: T. de Quervain:
• Primer grupo extensor
• Dolor pulgar y pinza
• Sobrecarga muñeca
• Inflamación abductor largo y extensor corto
• En región estiloides radial
• Expl: desviación cubital. Finkelstein
Características:
• Sobrecarga frecuente
• Dolor e incapacidad local
• Desencadenante (Trigger)
• Exploración concordante
• Look/Mira-Observa
• Feel/Siente-Toca
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Dolor No-Articular: Bursitis
Características:
• Aparecen para protección de los tejidos blandos de zonas
de prominencias óseas
• Dolor local selectivo en zonas localizadas de bursas
• Dolor en reposo y movimiento
• Ej: hombro, olécranon, prepatelar, trocánter, aquílea
• Etiología inflamación:
- Local: actividad/microtraumatismo repetitivo
- Sistémica: gota, AR
• Exploración:
- Signos inflamatorios locales
- Mantiene movilidad pasiva
• Técnicas: aspirado LS: cristales, Recuento, cultivo
• Look/Mira-Observa
• Feel/Siente-Toca
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Dolor No-Articular: Bursitis
Características:
• Aparecen para protección de los tejidos blandos de zonas
de prominencias óseas
• Dolor local selectivo en zonas localizadas de bursas
• Dolor en reposo y movimiento
• Ej: hombro, olécranon, prepatelar, trocánter, aquílea
• Etiología inflamación:
- Local: actividad/microtraumatismo repetitivo, trauma
- Sistémica: gota, AR, infección
• Exploración:
- Signos inflamatorios locales
- Mantiene movilidad pasiva
• Técnicas: aspirado LS: cristales, recuento, cultivo
Escenario
Elena, 37 años, sin antecedentes de interés, bibliotecaria.
Consulta por dolor en región cervical desde hace 1 año, que a veces va hacia
los hombros. Va a natación.
No refiere mejoría con analgésicos, AINE, calor local y ejercicio.
Preguntas:
1.- ¿Alteración del ritmo del sueño?
2.- ¿Desde cuándo hace ejercicio?.
3.- ¿Está supervisado? 4.- Factores agravantes: personal-familiar-laboral
5.- Exploración
Exploración: Dolor Miofascial Dolor Miofascial:
• Punto doloroso/sensible en una banda tirante de fascia o músculo
• Doloroso a la presión
• Irradiación típica
• Puede acompañarse de escozor/quemazón
• Ocurre en una región corporal
• Exploración:
- Presencia de puntos gatillo (Trigger)
- Palpación-movimiento brusco
• Mejora con infiltración de anestésico
y se revierte con naloxona (sist. opioide)
Escenario
Isabel, 42 años, sin antecedentes de interés, administrativa.
Consulta por debilidad y dolor generalizado desde hace 1 año.
La analítica es normal.
No refiere mejoría con analgésicos y AINE.
Preguntas:
1.- ¿Alteración del ritmo del sueño?
2.- ¿Se acompaña de cansancio? 3.- Factores agravantes: personal-familiar-laboral
4.- Exploración
Exploración: Fibromialgia Fibromialgia:
• Dolor difuso > 3 meses
• Se acompaña de cansancio, alteración ritmo del sueño
• Puede ser Primario / Secundario
• Descartar enfermedades endocrinas, etc
• Con frecuencia: parestesias, cefalea, intestino irritable
• Exploración de patrones de dolor:
- Presencia de puntos característicos (Tender points)
- Valorar dolor miofascial
- Valorar zonas no características
• Analítica: gral, reactantes, TSH, CK
• Look/Mira-Observa
• Feel/Siente-Toca
• Move/Mueve
• Function/Función
• Special test/Pruebas especiales
Escenario Rafael, 37 años, sin antecedentes de interés, mecánico.
Desde hace años episodios de lumbalgia no irradiada que se limita en 10-15
días con tratamiento sintomático.
Consulta por lumbalgia que irradia a pie dcho 1 mes.
Refiere mejoría parcial con analgésicos y AINE.
Preguntas:
1.- Características dolor: ¿ en reposo, nocturno, con parestesias?
2.- Factores agravantes: laboral-ocio 3.- ¿Cómo maneja el dolor? 4.- Exploración
Exploración: Atrapamiento Sdme Atrapamiento Neurológico:
• Dolor y sensación de inflamación regional
• Parestesias distales a zona atrapamiento
• Con frecuencia debilidad
• Localización:
- Espinal: hernia discal, estenosis canal
- Nervio periférico: sdme túnel carpiano
• Factores agravantes
• Exploración característica
• Signos de alarma
• Pruebas especiales: TAC, RM, EMG
Escenario
Nuria, 53 años, sin antecedentes de interés, peluquera.
Consulta por dolor en manos que le despierta, desde hace 6 meses.
Refiere mejoría parcial con analgésicos y AINE.
Preguntas:
1.- ¿Dolor en reposo, nocturno, con parestesias?
2.- Factores agravantes: hogar-laboral-ocio 3.- Tipo/características de actividad
4.- Exploración
Exploración: Atrapamiento N. Mediano
Sdme Túnel Carpiano:
• Parestesias en región N. Mediano
• Confusión: se acompaña de dolor
• Ritmo nocturno
• Descartar enfermedades: endocrinas, inflamatorias,
Fármacos, menopausia
• Exploración:
- Tinel
- Phalen
- Valorar articular, tendones flexores
Exploración: Radiculopatía Cervical
Exploración: Radiculopatía Cervical
Prueba de Spurling
Exploración: Radiculopatía lumbar
Hernia
Raíz
Fuerza
Sensibilidad
Reflejos
L3-L4
L4-L5
L5-S1
L4
L5
S1
Disminución fuerza cuádriceps
Disminución dorsiflexión 1º
dedo
Dificultad para caminar de
puntillas
Cara interna de pierna y pie
Cara ant-lateral de pierna y
dorso pie y 3 primeros
dedos
Cara posterior pierna y
últimos 2 dedos
Rotuliano
disminuido/ausente
Normales
Aquíleo
disminuido/ausente
Exploración: Radiculopatía lumbar
Reflejos Fuerza Sensibilidad
L4
Exploración: Radiculopatía lumbar
Reflejos Fuerza Sensibilidad Datos de Alarma (Red Flags):
• Fiebre
• Pérdida de peso
• Cefalea temporal, con alteración visual
• Pérdida de sensibilidad
• Pérdida de la función motora
• Alteración de esfínteres
• Exploración pulsos periféricos, abdomen
• Hiperreflexia, Babinski
2.- Dolor Articular
- Mecánico - Inflamatorio
3.- Patología Inflamatoria/Sistémica
Exploración: Dolor articular Dolor con movilidad pasiva
Tipos:
1. Mecánico:
- Empeora con inicio de actividad. Mejora con reposo
- Rigidez de corta duración
- Exploración: Crépito, alineamiento
- Líquido sinovial mecánico, Analítica normal, RX alterada
Exploración: Dolor articular Dolor con movilidad pasiva
Tipos:
1. Mecánico:
- Empeora con inicio de actividad. Mejora con reposo
- Rigidez de corta duración
- Exploración: Crépito, alineamiento
- Líquido sinovial mecánico, Analítica normal, RX alterada
Exploración: Dolor articular Dolor con movilidad pasiva
Tipos:
1. Mecánico:
- Empeora con inicio de actividad. Mejora con reposo
- Rigidez de corta duración
- Exploración: Crépito, alineamiento
- Líquido sinovial mecánico, Analítica normal, RX alterada
Exploración: Dolor articular Dolor con movilidad pasiva
Tipos:
1. Mecánico:
- Empeora con inicio de actividad. Mejora con reposo
- Rigidez de corta duración
- Exploración: Crépito, alineamiento
- Líquido sinovial mecánico, Analítica normal, RX alterada
2. Inflamatorio:
- Dolor en actividad y reposo
- Rigidez de larga duración
- Exploración: inflamación (excepto hombro, cadera)
- Líquido sinovial inflamatorio, Analítica alterada
- Datos sistémicos
Exploración: Pat. Inflamatoria
Patrones de enfermedad:
1. Artritis
- Monoarticular / Poliarticular
- Simétrica / Asimétrica
- Intermitente / Crónica
- Lumbalgia asociada
2- Datos Extrarticulares Sistémicos orientativos:
- Lesiones cutáneas
- Afectación ocular
- Sequedad mucosas
- Fenómeno Raynaud
- Fiebre, pérdida peso, diarrea
Exploración: Pat. Inflamatoria
Patrones de enfermedad:
1. Artritis Monoarticular
- Infección
- Gota, Pseudogota
- Diagnóstico: LS
Exploración: Pat. Inflamatoria
Patrones de enfermedad:
1. Artritis Oligo/Poliarticular
- SIMETRICAS: Artritis crónicas/Colagenopatías: AR, LES
- ASIMETRICAS: Espondiloartropatías: Aps, EA
- Diagnóstico: clínica, RX, Anticuerpos, genética, extrarticulares
Poliartritis Simétricas
Exploración: Pat. Inflamatoria
Patrones de enfermedad:
1. Artritis Oligo/Poliarticular
- SIMETRICAS: Artritis crónicas/Colagenopatías: AR, LES
- ASIMETRICAS: Espondiloartropatías: A. Psoriática, Espondilitis Anquilosante
- Diagnóstico: clínica, RX, Anticuerpos, genética, extrarticulares
Poliartritis Asimétricas: A. Psoriática
Exploración: Pat. Inflamatoria
Lumbalgia inflamatoria + artritis asimétrica: Espondilitis A.
Exploración: Pat. Sistémica
Manifestaciones Extrarticulares
E. Nodoso
F. Raynaud
P. Gottron
Escleroderma
LES subagudo LES Arteritis T.
Uveítis S. Sjögren S. Sjögren
3.- Patología Metabólica
- Osteoporosis
- Enf. Paget
Escenario
María, 59 años, Fumadora y antecedentes de menopausia a los 46
años.
Consulta por dolor dorsal desde hace 1 mes.
Refiere mejoría parcial con analgésicos y AINE.
Preguntas:
1.- ¿Dolor en reposo, nocturno?
2.- Factores agravantes: hogar-laboral-ocio 3.- Factores de riesgo de osteoporosis.¿Ha perdido altura? 4.- Exploración General y Radiológica
Enf. Metabólica: Osteoporosis
OSTEOPOROSIS:
1. Factores de Riesgo
- Menopausia precoz
- Fractura en edad adulta de bajo impacto
- Fractura Cadera materna
- Peso < 55 años, Tabaquismo
- Fármacos: corticoides
- Enfermedades: Artritis reumatoide
2. Cifosis, pérdida de altura
3. Evaluación pacientes con lumbalgia
Enf. Metabólica: Enf. De Paget
Enf. De Paget:
1. Habitualmente hallazgo casual (Falc)
2. Asintomático / escasa clínica
3. Estados avanzados:
- Aumento tamaño óseo
- Deformidad
- Dolor óseo
- Puede malignizarse