Workshop Becton Dickinson
Innovación en la Fase Preanalítica y Experiencias de Acreditación
Experiencia de la
Acreditación ISO 15189
en la Fase Preanalítica
del Hospital Universitario Son Espases
Antonia Pons Mas
Responsable Fase Preanalítica
Coordinadora Calidad
Hospital Universitario Son Espases
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Servicio Análisis Clínicos HUSE
41%
35%
16%
8%
Procedencia Actividad
AtenciónPrimariaHospitalización
Urgencias
Otros Centros
Unidad Extracciones HUSE (150/día)
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
o Desde 2010
o 222 magnitudes acreditadas
o 90% actividad
o Rutina, LABU
o Reevaluación 2014
o Áreas Acreditadas
Bioquímica Básica
Hormonas
Marcadores Tumorales
Monitorización Terapéutica y Toxicología
Metabolopatías
Cribado Neonatal
Proteínas
Cribado Prenatal
Biología Molecular
Laboratorio de Urgencias
Elementos Traza y Metales Tóxicos
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Fase Preanalítica
• Documentación
• Gestión Demanda
1. Petición Análisis
• Documentación
• Preparación Paciente
• Preparación Contenedores
• Extracción Sangre
2. Obtención Muestras
• Preparación Neveras
• Definición Rutas
• Contrato Transportista
3. Transporte Muestras
• Criterios Aceptación y Rechazo
• Estabilidad Muestras
• Centrifugación
• Pretratamiento
• Clasificación Muestras
4. Recepción Muestras
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Cartera de Servicios • HUSE • Dirección Médica Atención Primaria • Jefes Servicio Otros Hospitales
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Guía de Extracciones para Atención Primaria
• Unidad Extracciones HUSE • Dirección Enfermería Atención
Primaria
Ed. 2; 11/09/15 Pág. 1 / 150
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Ed1 21/09/15
IT/50 Ed1 21/09/15
Guía de Pruebas Funcionales Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Hojas Instrucciones Paciente Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• 10 Rutas • 102 Puntos Extracción Periféricos • Registro Firma y Hora Llegada Mensajero • Medición temperatura: Termómetro Infrarrojos • Criterio Aviso: >19ºC • Criterio Rechazo Muestras: > 25ºC • Indicador: % días/mes Temperatura Recepción >19ºC • Informe Mensual Dirección Atención Primaria
Transporte Muestras Atención Primaria Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Sistema de Transporte Muestras Monitorizado
Sistema Control por Radiofrecuencia
Logger Tag
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
eSIAP
Manual
Millenium
Peticiones Totales
42%
26%
32%
Peticiones 2015
Rutina 457584
Urgencias 153932
Total 611516
MILLENIUM Genera numero petición de forma automática e imprime
etiquetas de la petición NO hay que asociar numero petición a PE Genera hoja de extracción para Enfermería
eSIAP Uso etiquetas preimpresas Precisa asociar numero muestra a PE Visualización en pantalla de tubos a extraer
Criterios Rechazo Muestras: Muestras Error identificación Paciente Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Estudio observacional 12 países Europa
• Grado cumplimiento CLSI H3-A6
• Identificar pasos críticos en función de frecuencia y severidad
• Etiquetaje Tubos: 53,4% tras recogida sangre
• Identificación Paciente: 29,6% NO en presencia del paciente
Objetivos
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• TOLERANCIA CERO errores identificación pacientes
• Mínimo dos identificadores paciente, ideal tres
• Verificar identidad paciente- identificación muestras en presencia del paciente
• ANTES/ DESPUÉS obtención muestra: cada Institución procedimiento escrito identificación paciente y muestras
• Necesidad de armonización identificación muestras y pacientes
• TRAZABILIDAD TOTAL
• PPID= Positive Patient IDentification
• Monitorización continua errores
Conclusiones
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
EJERCICIO 390 458INCIDENCIAS
TOTAL AÑO
PETICIONES
TOTAL AÑO%
2016
(ENERO-FEBRERO)
2015 7 92 99 255.530 0,04
2014 0 97 97 248.181 0,04
TIPO DE INCIDENCIA
SEGUIMIENTO POR TIPO DE INCIDENCIA
2 0,03 43.810 1210
Errores Identificación Paciente
• Incidencia 390: Asignación mismo nº Laboratorio a dos pacientes diferentes • Incidencia 458: Error en la Identificación del Paciente
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
ALARÓ 6 6 1.372 0,44
ALCUDIA 1 1 3.341 0,03
ALGAIDA 1 1 1.618 0,06
ANDRATX 2 2 2.342 0,09
ARQUITECTE BENNASSAR 1 1 10.887 0,01
CAD II 1 1 2.394 0,04
CALVIA 1 1 454 0,22
CAMP REDÓ 1 3 4 7.439 0,05
CAMPANET 2 2 581 0,34
CAPDELLÀ 2 2 193 1,04
COSTITX 1 1 447 0,22
DEIA 2 2 208 0,96
EL TERRENO 4 4 1.299 0,31
ES BLANQUER-INCA 1 1 8.166 0,01
ESCOLA GRADUADA 3 3 7.686 0,04
ESPORLES 2 2 2.163 0,09
GENOVA 1 1 945 0,11
LLOSETA 1 1 1.630 0,06
MARIA DE LA SALUT 3 3 987 0,30
MARTÍ SERRA - MARRATXI 2 2 6.084 0,03
MIGJORN - LLUCMAJOR 2 2 3.683 0,05
MUNTANYA 1 1 3.083 0,03
MURO 1 1 2.932 0,03
PALMA NOVA 3 3 5.004 0,06
390 458
RESUMEN INCIDENCIAS AP 2015
IN C ID EN C IA S
TOTA L A Ñ O
PET IC ION ES
TOTA L A Ñ O %CENTRO DE SALUD
ALARÓ 6 6 1.372 0,44
390 458
RESUMEN INCIDENCIAS AP 2015
IN C ID EN C IA S
TOTA L A Ñ O
PETIC ION ES
TOTA L A Ñ O %CENTRO DE SALUD
PALMANYOLA 2 2 751 0,27
PERE GARAU 1 4 5 9.461 0,05
PLA DE NA TESSA 1 1 943 0,11
POLLENÇA 2 2 4.265 0,05
PORT DE POLLENÇA 1 1 2.019 0,05
PORT DE SOLLER 2 2 393 0,51
PTO. ANDRATX 1 1 314 0,32
RAFAL NOU 7 7 7.803 0,09
SA INDIOTERIA 1 1 1.014 0,10
SA POBLA 4 4 4.912 0,08
SANT AGUSTI 1 1 2 3.350 0,06
SANTA CATALINA 1 1 2 5.866 0,03
SANTA EUGÈNIA 1 1 479 0,21
SANTA MARGALIDA 1 1 1.321 0,08
SANTA PONÇA 3 3 4.955 0,06
S'ARANJASSA 1 1 282 0,35
SENCELLES 3 3 547 0,55
S'ESCORXADOR 1 1 9.719 0,01
SON CLADERA 1 1 4.032 0,02
SON FERRER 1 1 1.310 0,08
SON GOTLEU 3 3 8.297 0,04
SON RUTLAN 1 1 5.966 0,02
SON SERRA-LA VILETA 2 2 7.545 0,03
TRENCADORS 3 3 5.593 0,05
Errores Identificación Paciente Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Base Datos Estabilidad Magnitudes
Criterios Rechazo: Pérdida Estabilidad Magnitudes Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Criterios Rechazo: Pérdida Estabilidad Magnitudes Rechazo Tiempo Transporte
> 4 horas
Ácidos Biliares
Aldolasa
Amilasa
Apo A
Apo B
Beta HCG
Bilirrubina Directa
Bilirrubina Total
Calcitonina
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• Cuando se superan estos valores, el
sistema informático del laboratorio
"Gestlab" automáticamente anula el
resultado de la técnica interferida y le
añade el comentario: "Muestra
Hemolizada"
• En el caso particular del potasio,
cuando el valor del índice de hemolisis
está comprendido entre 50 y 150, se
informa el resultado junto al comentario
"Muestra ligeramente hemolizada,
resultado obtenido superior al real".
Criterios Rechazo Muestras: Hemólisis
PNT/39 Sistema Architect c16000 PNT/40 Sistema Architect i2000
PNT/51 Sistema Architect c16200
Cuantificación Índice Hemólisis
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Rechazo por Muestra Hemolizada
Mes Peticiones Rutina Rutina normal
Rutina patológico
Rutina anulada
% HEM Rutina
% HEM ANULACIÓN RESULTADO
RUTINA
HEMOLIZADO 373868 373868 362114 8796 2958 2,35 0,79
1 29344 29344 28355 770 219 2,62 0,75
2 31708 31708 30644 845 219 2,66 0,69
3 34356 34356 33292 806 258 2,35 0,75
4 30023 30023 29109 680 234 2,26 0,78
5 32087 32087 31225 641 221 2,00 0,69
6 33982 33982 33069 669 244 1,97 0,72
7 30658 30658 29751 634 273 2,07 0,89
8 26503 26503 25664 590 249 2,23 0,94
9 32913 32913 31812 840 261 2,55 0,79
10 32811 32811 31765 789 257 2,40 0,78
11 32578 32578 31499 814 265 2,50 0,81
12 26905 26905 25929 718 258 2,67 0,96
Ricós, 2004: 7% Hosp, 0,3% AP
Alsina, 2007: 0,8% ACL HUSE: 0,8%
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Rechazo por Muestra Hemolizada Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
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Alsina, 2007: 1,4% FM Orina
Salinas, 2014: 3,03%
ACL HUSE: 1,24%
Rechazo por Muestra No Recibida: Falta Muestra Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Comunicación diaria incidencias Peticionario
• Reuniones periódicas Atención Primaria
• Dificultad persona contacto
Comunicación Incidencias Preanalíticas Peticionario Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
Auditorías Internas Centros Periféricos
• Realizadas por Enfermera Responsable Unidad Extracciones
HUSE/ Responsable Calidad
• Observación Actividad:
• Previas Toma Muestra
• Toma Muestra
• Manipulación Muestra Primaria
• Preparación Transporte Muestra
• Entrevista personal
• Visita Instalaciones
• Revisión documentación disponible
• Auditorías Internas Año 2016
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Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• 66,2% responden encuesta
• 91,8% interés EQAS
• 2 indicadores, 50% Labs
• 30%, NO monitoriza ninguno
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Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016
• Mejora calidad servicio pacientes y clínicos
• Cumplimiento guías
• Mejora contínua
• Centrado Paciente
• Evaluación todos procesos TTP
• Armonización: entidades acreditadoras internacionales y sociedades científicas
• Auditores competentes
• Armonización Indicadores Calidad
ISO 15189: 2013
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