Experiencia clínica con Inhibidores de la
Integrasa
Hospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona
M. Gutiérrez, I. Mur, G. Mateo, N. Corbacho, J. Muñoz, G. Ballarin
Introducción• Los inhibidores de la integrasa (INSTI) son una familia de fármacos
antirretrovirales habitualmente muy bien tolerada.
• Actualmente son fármacos de elección en la primera línea de tratamiento antirretroviral.
• Dolutegravir (DTG) es considerado como uno de los INSTI más eficaces y mejor tolerados, junto con un buen perfil de interacciones farmacológicas.
• Recientemente se ha documentado una tasa inesperadamente alta de discontinuación de DTG por efectos adversos (EA) en varias cohortes de pacientes en la vida real, principalmente en la esfera neuropsiquiátrica.
• Presentamos la experiencia con INSTI en toda nuestra población de pacientes infectados por VIH.
Material y métodos• Estudio observacional retrospectivo de pacientes infectados por VIH en un
hospital terciario de Barcelona.
• Inclusión: Todos los pacientes que iniciaron una pauta TAR basada en INSTI hasta 1 de marzo de 2017.
• Exclusión: los pacientes que no tenían al menos una visita de seguimiento tras el inicio del INSTI.
• Extracción de datos de una base de datos electrónica (características demográficas, datos inmuno virológicos, líneas de tratamiento, motivos de discontinuación o cambio del TAR).
• No se consideró discontinuación de pauta TAR el paso de TDF/FTC/EVG/c a TAF/FTC/EVG/c cuando el motivo de cambio fue evitar toxicidad renal/ósea futura.
Inhibidores de la Integrasa
Dolutegravir(N =343)
23%
77%
CAMBIO (N=266) INICIO (N=77)
34%
66%
CAMBIO (N=157) INICIO (N=80)
15%
85%
CAMBIO (N=287) INICIO (N=51)
Elvitegravir(N =237)
Raltegravir(N =338)
RAL (N = 338) DTG (N = 343) EVG (N = 237)
Edad, años * 47 (40 - 53) 47 (36 - 54) 44 (35 - 52)
Sexo, varones, N (%) 261 (71%) 280 (81%) 202 (85%)
Vía transmisión, N (%) HMSXHTRSXUDVP
139 (41%)91 (27%)100 (29%)
207 (60%)82 (23%)49 (14%)
158 (67%)53 (22%)23 (9%)
Duración VIH, años * 14 (8 - 20) 9 (4 - 15) 8 (3 - 15)
Estadío C, N (%) 131 (38%) 83 (24%) 37 (15%)
Coinfección VHC, N (%) 132 (39%) 72 (21%) 53 (22%)
CD4 nadir, cel/mm3 * 189 (76 - 354) 241 (86 - 374) 314 (185 - 444)
CV VIH cenit, log * 5.17 (4.56 - 5.64) 5.09 (4.73 - 5.56) 4.94 (4.43 – 5.40)
Ensayo clínico, N (%) 30 (9%) 51 (14%) 17 (7%)
Pacientes con INSTICaracterísticas basales
* mediana (IQR)
27%
73%
TDF/FTC TAF/FTC
Pautas de inicio en pacientesnaive con INSTI
Fármacos acompañantes
Dolutegravir(N = 77)
7%
93%
TDF/FTC ABC/3TC
49%
27%
24%
TDF/FTC ABC/3TC IP/r
Elvitegravir(N = 80)
Raltegravir(N = 51)
2%
38%
4%
56%
TDF/FTC TDF/FTC + DRV
TAF/FTC TAF/FTC + DRV
Cambio a INSTIFármacos acompañantes
Dolutegravir(N = 266)
9%
1% 2%1%
87%
TDF/FTC ABC/3TC3TC AN + IP/r Otras
1%
37%8%
6%
10%
27%
6%5%
2AN AN + IP/rNN + IP/r AN + NNIP/r NNAN + IP/r + otro Otras
Elvitegravir(N = 157)
Raltegravir(N = 287)
Cambio a INSTIMotivo de cambio a INSTI
Dolutegravir(N = 266)
4% 3%
37%
27%
5%
17%
7%
Elvitegravir(N = 157)
Raltegravir(N = 287)
3% 1%
39%3%
14%
13%
27%
5%
33%
5%
11%3%
43%
MK 518-18/23, Zeral, Integral, Spiral, Etral Osteodolu, Neat 22 Strategy-NNRTI, GS 1823 y 1826
Cambio a INSTIpor Toxicidad
DolutegravirN=104 (39%)
4%*
31%
5%8% 8%
1%
5%
15%
11%
6%
6%
ElvitegravirN=51 (33%)
RaltegravirN=105 (37%)
1%1%
18%
14%
28%
20%
18%
2%2%
13%2%
6%
24%51%
* Nódulos T20, IAM ABC, mialgias DTG
573
600
673
445
525
390
744
427
534
401
663
630
350
400
450
500
550
600
650
700
750
800
basal Mes 1 Mes 6 Mes 12
RAL DTG EVG
Inicio de INSTIen pacientes naiveAumento recuento CD4
78%
92%
53%
93% 94%
66%
84%
45%
91%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Mes 1 Mes 6 Mes 12
RAL DTG EVG
Inicio de INSTIen pacientes naive
% Pacientes con CV VIH < 50 cop/ml
508
738
461
500
459
691713
665
667
643
734724
350
400
450
500
550
600
650
700
750
800
Basal Mes 1 Mes 6 Mes 12
RAL DTG EVG
Cambio a INSTIAumento recuento CD4
88%
72%
86%
55%
94%
89%
93%87%
90%
84%
95%94%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Basal Mes 1 Mes 6 Mes 12
RAL DTG EVG
Cambio a INSTI% Pacientes con CV VIH < 50 cop/ml
Motivos discontinuación INSTI
DolutegravirN = 27 (8%)
6%
62%
2%5%
8%
6%
6%
ElvitegravirN = 24 (10%)
RaltegravirN = 175 (52%)
7%11%
4%
11%
4%
44%15%
12%
17%63%
8%
4%
RALN = 8 (2,3%)
DTGN = 12 (3,4%)
EVGN = 15 (6,3%)
Pancreatitis aguda (n=2)Mialgias (n=1)Astenia (n=1)Prúrito (n=1)↓ Líbido (n=1)Tinnitus (n=1)Diarrea por IP/r (n=1)
Insomnio (n=3)Sdme depresivo (n=2)Astenia (n=2)Toxicidad GI (n=2)Tox cutánea (n=2)Mialgias (n=1)
Toxicidad GI (n=9)Insomnio (n=1)Cefalea (n=1)Mialgias (n=1)Tox cutánea (n=1)Renal (n=1)Ósea (n=1)
Discontinuación INSTIpor Toxicidad
0% 1.5% 0.8%
Toxicidad neuropsiquiátrica
Conclusiones• RAL se usa en una población infectada por VIH más avanzada: hacía más tiempo que estaban
infectados por VIH, con recuento CD4 nadir más bajo, mayor porcentaje de estadio SIDA y mayor coinfección VHC.
• Los motivos más frecuentes de cambio a RAL fueron la toxicidad y el fracaso virológico (FV) mientras que los de DTG y EVG fueron la simplificación y la toxicidad.
• Los motivos más frecuentes de cambio por toxicidad a INSTI fueron la lipodistrofia para RAL, la dislipemia para DTG y la toxicidad de SNC para EVG.
• Pacientes que cambian a DTG y EVG presentan una mejor recuperación inmuno-virológica y menor discontinuación del fármaco.
• Discontinuaron el INSTI la mitad de los pacientes que iniciaron una pauta con RAL (principalmente por simplificación) y sólo una décima parte de los pacientes que iniciaron con DTG y EVG.
• Las tasas de discontinuación por EA con cualquiera de los tres INSTI analizados fue baja (2.3% con RAL, 3.4% con DTG y 6.3% con EVG).
• La discontinuación del INSTI por EA en la esfera neuropsiquiátrica fue nula para RAL y muy baja para DTG y EVG (1.5% y 0.8% respectivamente).