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EVALUACIÓN
METABOLICA
EN
LITIASIS RENAL
Dr. Marcelo Smith Valenzuela
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La litiasis renal es una causa frecuente de
morbilidad
Riesgo:
- 12 % Hombres
- 6 % Mujeres
* Recurrencia 30 – 50 % a los 5 años
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON LITIASIS
1) Historia clínica
2) Examen físico
3) Estudio de imágenes
4) Laboratorios en sangre y orina
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FACTORES AMBIENTALES
- Calor ambiental = Climas cálidos
- Tipo de trabajo = Aumento perdidas
insensibles de agua
- Litiasis 3,5 veces mayor
- Ejercicio físico
- Deshidratación periódica
- Aumento concentración de orina
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EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS
RENAL
* Historias medicas de litiasis
- Numero de episodios
- Frecuencia de formación
- Edad de inicio
- Tamaño de los cálculos
- Lado afectado
- Tipo de litiasis si se conoce
- Intervenciones urológicas
- Infecciones urinarias concomitantes
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* Otras enfermedades (Gota-DM)
* Fármacos utilizados y suplementos(mediante
alteración de la función tubular)
- Inhibidor de carbónica (acetazolamida)
- Suplementos calcio y Vitamina D
- Indinavir
EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL
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EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON
LITIASIS RENAL
* Historias familiar
Riesgo de herencia de litiasis 56%
- Hipercalciuria
- Hiperoxaluria primaria
- Cistinuria
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EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON
LITIASIS RENAL
- Ocupación y estilo de vida
- Encuesta alimentaria
- Examen físico
- Laboratorios en sangre y orina
- Análisis del calculo si es posible
- Imagenología
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FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL
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FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL
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FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL
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FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL
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EVALUACION METABÓLICA
- Los factores metabólicos
varían según edad, sexo
y tipo de población
- La mayoría tiene mas de
un factor (56%)
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OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
METABOLICA
Determinar en el paciente el o los defectos
fisiológicos que condicionan su riesgo de
litiasis para tratarlo adecuadamente y
cambiar la historia natural de su
enfermedad
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INDICACIONES DE ESTUDIO METABOLICO
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ESTRATEGIAS DE AVALUACION EN EL
PRIMER EPISODIO
1) Evaluación limitada
2) Evaluación completa
3) Evaluación según riesgo
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EVALUACIÓN LIMITADA
Examen general de sangre
Examen general de orina
Análisis del calculo (si es posible)
Terapia dietética y seguimiento
radiológico
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EVALUACIÓN DEL METABOLIVA
COMPLETA
Para pacientes que acepten
cambiar sus hábitos
nutricionales y para probable
uso de fármacos
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EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA
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EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA
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EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA
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EVALUACIÓN SEGUN RIESGO
En la evaluación completa en
pacientes con primer episodio con
moderado o alto riesgo de:
Litos no oxalatos de Ca
Debut con calculo > 10mm. PC que
requiere Qx
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RECOLECCIÓN DE ORINA DE 24 HORAS
Se debe esperar 1-2 meses después
de un episodio litiasico o después
del tratamiento Qx
No realizar si hay IVU
Dieta y actividad habitual
Por lo menos dos muestras
diferentes
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VALORES NORMALES EN ORINA DE 24 HORAS
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INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES
METABOLICAS
Creatininuria: (orina de 24 Hrs.)
Valores Menores = recolección
insuficiente, menor masa muscular
Valor superior = recolección > de 24
Hrs. Mayor masa muscular
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INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES
METABOLICAS
Volumen urinario:
Pc con primer episodio = 250 – 350 ml
< volumen de orina
Se recomienda mantener un volumen
mayor de 2 – 2,5 litros/24 horas
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INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES
METABOLICAS
Hipercalcuria: (N=<300 mg hombre)
(N=<250 mg mujer)
Presente en 40 - 50% de litiasis
Hiper paratiroidismo primario
Acidosis metabólica
La litiasis aumenta en forma proporcional
si la calciuria es mayor a 100 mg/día
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INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES
METABOLICAS
Hiperoxaluria: (N=<45 mg/día hombre)
(N=<50 mg/día mujer)
El riesgo de litiasis aumenta desde 25
mg/día
Dieta rica en oxalatos
El calcio en la dieta disminuye la
absorción de oxalato
Síndrome de mala absorción
Hiperoxaluria primaria
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INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES
METABOLICAS
Hipocitraturia: (N=>320 mg/día)
Inhibidor potente de la formación de
cristales de oxalato de calcio
Genético = Co-transportador renal Na-
citrato
Acidosis metabólica
Dieta rica en proteínas animales
Dietas bajas en K y Mg.
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INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES
METABOLICAS
Hiperuricosuria: (N=<800 mg/día hombre)
(N=<750 mg/día mujer)
10 – 25% de los pc con litiasis
Ingesta excesiva de purinas
Gota
Aumenta el riesgo de litiasis de oxalato de
calcio
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EVALUACIÓN RADIOLOGICA
Tomografía computada sin medio de
contraste
Menos densos (acido úrico, cistina y
estruvita)
Ecografía: Poco sensible reservado a
pacientes que no pueden someterse a
radiación
Rx simple de abdomen:
Útil para monitorear pacientes con litiasis
radio-opacas
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MANEJO NUTRICIONAL L-R
Debe considerarse la dieta
como parte integral del
tratamiento de L-R
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a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN
FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO
1) Alta ingesta de proteína animal (induce
aumento de calciuria, oxaluria,
uricosuria, acidosis metabólica, reduce
la citraturia)
2) Baja ingesta de líquidos
- Se debe orinar al menos 2 litros/día
(tomar 2,5 – 3 litros/día)
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a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN
FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO
3) Alta ingesta de sodio
-La ingesta debe ser menor 100mEq.
(5 grs)
-El Na aumenta la excreción de calcio
y disminuye la excreción de citrato
cristales oxalato de calcio
4) Alta ingesta de oxalato
-Presente en frutos secos, espinacas
acelga, berenjenas, coliflor, apio y
tomates
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a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN
FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO
5) Alta ingesta de vitamina C
-La vitamina C aumenta la producción
y excreción de oxalato
6) Alta ingesta de carbohidratos
-Aumenta la excreción urinaria de
calcio
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b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA
FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO
1) Ingesta de calcio
• Ingesta normal (1200 mg/día
• Reduce la absorción de oxalato en
intestino y su excreción urinaria
• Reducción compensatoria del calcitriol
Reduce absorción intestinal de calcio
• Restricción de calcio aumenta secreción
de vitamina D de absorción de hueso
hipercalciuria
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b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA
FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO
2) Ingesta de citrato
Inhibe cristalización de oxalato y fosfato
calcio
•Frutas y jugos cítricos, verduras
•Mejora con dietas adecuadas de K
(excepto el pomelo)
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b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA
FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO
3) Magnesio: Reduce la absorción intestinal
de oxalatos, inhibe formación de cristales
oxalato de Ca
4) Fitato: Presente en fibras se une al calcio
urinario
5) Vitamina B6: Cofactor en el metabolismo
del oxalato oxaluria
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TIPO DE LÍQUIDO Y SU POSIBLE EFECTO EN LE FORMACION
DE CÁLCULOS DE CALCIO
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RECOMENDACIONES DIETICAS PARA PREVENIR
LITIASIS RENAL
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1) Hipercalciuria
- Hidroclorotiazida (25 – 50 mg/día)
- Clortalidona (25 – 50 mg/día)
- Indapamida (1,25 – 2,5 mg/día)
-Reducen calciuria un 50% por reabsorción
tubular del calcio
-La restricción de Na (< 3 g/día potencia
efecto de tiazidas)
-Puede agregarse amilorida 10 mg/día)
Litiasis calcica (oxalato y fosfato de calcio)
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Litiasis cálcica
2) Hipercricosuria
-El acido úrico no actúa como nido
para litiasis cálcica
-Ya no se recomienda alcalinizar la
orina
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Litiasis cálcica
3) Hipocitraturia: se debe aumentar su
excreción
-Citrato de K (1,08 g = 10 mEq – 2,16 = 20 mEq) c/8
Hrs.
4) Hiperoxaluria: Manejar según causa
-Carbonato de calcio (1-4 gr) día
como quelante del oxalato
-Restringir uso de vitamina C
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Alopurinol (100 – 300 mg/día)
Citrato ó bicarbonato de K (para
mantener ph orina > 6,5)
Debito urinario > 2 Lts.
Litiasis de acido úrico
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Antibiótico terapia de larga duración
Acido aceto hidroxamico: Inhibidor de
ureasa bacteriana
Litiasis de estruvita: (fosfato de amonio y Mg)
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Asumir que la litiasis es calcica
Hipercalciuria Tiazidas
Hipocitraturia Citrato de K
Manejo nutricional
Litiasis de composición desconocida
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TERAPIA DIETÉTICA Y FARMACOLOGICA PREVENTIVA DE LITIASIS
RENAL, SEGÚN LA ALTERACIÓN URINARIA PESQUISADA
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CONCLUSION
Evaluación de paciente requiere de
historia clínica cuidadosa
Paciente con recurrencia o riesgos de
recidiva se debe hacer evaluación
metabólica laboratorios y orina de 24
horas.
La prevención reduce el riesgo de
recidiva de litiasis 80%
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Gracias