C O N T R I B U I Ç Ã O
ESTUDO DA ETIOLOGIA
P S O R I A S I S
DISSERTAÇÃO INAUGURAL
APRESENTADA A
ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO
£Josê Sïntonio ^Barôosa ^Junior
PORTO OFFIOIMAS 1>0 « COMMERCIO DO PORTO»
102 - RUA DO "COMMERCIO DO P O R T O " - 1 1 2
1909
Á3°i/5 EMS
ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO DIRECTOR
- A - X N T T O I N J I O J O A Q U I M D E M O R A E S C A L D A S
LENTE SERVINDO DE SECRETARIO
T H I A G O A U G U S T O D ' A L M E I D A
C O R P O D O C E N T E \ Len te s ca thed ra t i cos
1." Cadeira — Anatomia descripti-va geral Luiz de Freitas Viegas.
2." Cadeira— Physiologia . . . Antonio Plácido da Costa. 3." Cadeira—Historia natural dos
medicamentos e materia medica Thiago Augusto d'Almeida.
4." Cadeira — Pathologia externa e therapeutica externa . . . Carlos Alberto de Lima.
5." Cadeira —Medicina operatória. Antonio Joaquim de Souza Junior. 6." Cadeira —Partos, doenças das
mulheres de parto e dos re-cem-nascidos Cândido Augusto Correia de Pinho.
7." Cadeira —Pathologia interna e therapeutica interna . . . José Dias d'Almeida Junior.
8.a Cadeira —Clinica medica. . . Vaga. 9." Cadeira —Clinica cirúrgica . . Roberto Bellarmino do Rosário Frias.
10." Cadeira —Anatomia p a t h o l o gic» Augusto Henrique d'Almeida Brandão.
11.a Cadeira—Medicina legal . . . Maximiano Augusto d'Oliveira Lemos. 12." Cadeira-Pathologia geral, se-
meiologia e historia medica . Alberto Pereira Pinto d'Aguiar. 13." Cadeira—Hygiene João Lopes da Silva Martins Junior. 14." Cadeira—Histologia e physio
logia geral j o s é Alfredo Mendes Magalhães. 15.a Cadeira—Anatomia t o p o g r a-
l ) l l i c a " Joaquim Alberto Pires de Lima. Len te s jub i lados
1 José d'Andrade Gramaxo. Secção medica Illydio Ayres Pereira do Valle.
> Antonio d'Azevedo Maia. I Pedro Augusto Dias.
Secção cirúrgica < Dr. Agostinho Antonio do Souto. ' Antonio Joaquim de Moraes Caldas.
Len te s subs t i t u to s
Secção medica ! a " a ' ' Vaga.
Secção cirúrgica ! J o S o M o n t e i r ° de Meyra. ' José d'Oliveira Lima.
Lente demons t rador Secção cirúrgica Álvaro Teixeira Bastos.
A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na dissertação e enunciadas nas proposições.
(Regulamento da liscola, de Ti d'abril de lH-to, artigo 155.")
►
JJ rr/eus queridos pães
A ttEUS IRHAOS
João jftlvaro
jVfaria jyfario
h riEUS SOBRINHOS
José jÇlvaro João Edgar
Carlos Jorge
A ttEUS CUNHADOS
c2/. ^JeaTi,ne L^tcissac CsJatoc-sa e
CylziAziz CyJaztoie
A MEUS TIOS
ã ÍBEUS PR1ÍBOS
A ToDo<; o<; AEU<^ AAIGO^
/\o5 meu5 condiscipulo5
/\o5 meu5 contemporâneo^
AOS MEUS CONDISCÍPULOS
^Z7t. CsCiiyíisio- C-Ltinió-aC Jl^eiicLc-
JXJi. LrC-sme ao- L^atma C a t e
ia &%'.*"" e ê.rc:m0 9%A,.
Q/Ãe/. Qs/tú/f/f' Qyfftr/fufc e/'OTt/m-eù/a
AO ILLUSTRE CORPO DOCENTE
y S G O L A M E D I G O » / v I R '■; > ■■'■•■■ ■
AO MEU DIGNÍSSIMO PRESIDENTE DE THESE
ILL."0 E EXC."J SNR.
i. cS/t/tci/o r/e fyaaat/iãeé
INTRODUGÇÃO
Ha muito tempo que os dermatologistas trabalham com o fim de descobrir a natureza da Psoriasis e explicar a sua pathogenia.
Têm sido emittidas as theorias mais diversas, tendo tido todas um período mais ou menos áureo, para caírem em seguida no esquecimento, sendo substituídas por outras que mais tarde tiveram a mesma sorte.
Apesar dos progressos consideráveis effectuados n'estes últimos annos pela dermatologia, a sciencia não tem ainda dados sufficientemente precisos para julgar definitivamente o assumpto.
0 nosso fim n'este modesto trabalho será fazer, tão simplesmente quanto possível, uma exposição
geral das theorias, ainda hoje discutidas, sobre a etiologia da Psoriasis e sua respectiva, critica, precedida de um resumo histórico d!esta doença.
A favor da theoria nervosa apresentarei diversas observações, entre as quaes algumas pessoaes, pois que é esta theoria a que nos parece mais pro-vavel, não tendo no emtanto a pretensão de querer julgar definitivamente uma questão tão importante.
PRIMEIRA PARTE
CAPITULO I
Historia
A psoriasis, diz Nielsen, pôde ser ordinariamente considerada como uma doença pandémica. Hebra tinha já feito notar que se encontra esta doença em todas as partes do mundo e talvez em todas as raças humanas.
Se parece duvidoso que as affecções descriptas por Hirsch na Polynesia, nos Índios do Brazil, sejam psoriasis verdadeiras, se nos negros a doença parece rara (Morison), peio contrario, encontra-se frequentemente nos judeus (B. Squirre), nos paizes do Xorte ( 8 , 1 % das doenças cutâneas da Islândia), e n a America do Xorte ( 3,28 n/o das doenças cutâneas segundo J . White); emfim, Nielsen, servindo-se das estatísticas existentes sobre as relações de frequência da psoriasis com as outras doenças cutâneas na maior parte dos Estados da Europa, encontrou, em 15.376 casos de doenças cutâneas, 993 casos de psoriasis, isto é, 6 ,5%.
Para explicar esta vasta expansão da psoriasis poderemos, como pretendeu Balmanno Squirre, dizer que
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a psoriasis é uma endemia asiática, de que o povo judeu foi o agente de disseminação? Este povo, que já os Pharaós expulsaram do seu império com receio da lepra, segundo narram Plutarco, Tácito, etc., iria, errante e miserável, espalhar a psoriasis ao longo das grandes vias marítimas e fluviaes em todo o mundo conhecido dos antigos?
Tudo o que podemos dizer, ó que nos tempos antigos a psoriasis fez parte do chaos onde se reuniam:
1.° Uma serio de affecções escamosas reunidas sob o nome de Xswpat, de XMCÍÇ—tSoç, escama e traduzida no latim por leprae e no francez por dartres.
2.° Erupções muitas vezes acompanhadas de prurido ijiwpat, de <}«, arranhar, que eomprehendiam entre outras, o lichen, o prurigo, o impetigo, etc.
3.° Efflorescencias cutâneas sobrevindo sobretudo sob a influencia das estações e affectando, por vezes, um. caracter epidemico, e designadas sol) o nome de ÀEI-/Y)U£Ç, de XMVIU W, (impetigo, dartro).
A palavra psoriasis vem da palavra grega ^Mptasí;, que deriva de «tap* e tem por raiz ij/aw que significa arranhar.
Hippocrates não deu a descripção de nenhuma doença da pelle; não podemos, pois, saber por elle o que os gregos entendiam por ijiwptaoií ou <j/wpa.
Celso, que viveu 400 annos depois de Hippocrates, faz-nos as primeiras descripções das affecções da pelle. As palavras psoriasis e psora não se encontram na sua obra; descreve o que nós chamamos psoriasis sob os
BI
nomes de impetigo e alphas, mas parece que os gregos lhe davam os nomes de ieitpa e de ^wpa.
Galleno foi o primeiro auctor que empregou a palavra psoriasis para designar um estado escamoso das pálpebras e do escroto, e descreveu a psoriasis sob o nome de lepra.
Os auctores antigos, Actuarius, Aetius, Mercuria-lis, etc., conservam o nome de lepra.
Nas obras arabes encontra-se a palavra usagero ou usagro, que servia para designar as afíecções chronicas escamosas da face. Serapon emprega a palavra bothor, Hali-Abbas a palavra serpeão ou petiilo.
Hafenreffer, Plater, Menard, Fernel, Sennert e Willis, Lorry, Plenck e outros, fizeram descripções mais ou menos confusas sob os nomes de psora, scabies sicca, impetigo, lepra, etc.
Paul d'Egine dá-nos alguns détailles sobre o que elle chama psora, mas que ainda confunde com a lepra.
Em 1457, Leonicenus de Vicence tentou demonstrar que a palavra lepra tinha uma significação muito différente do que a que se lhe dava até ahi. Apesar porém d'esta tentativa, a confusão continuou até á epocha em que Willan publicou os seus trabalhos sobre este assumpto.
Xo espirito de Willan havia ainda alguma confusão, pois que, se elle descreve uma forma ordinária da doença, que considera como uma dermatose distincta, sob o nome de psoriasis ou dartro escamoso, colloca ainda ao lado d'ella a forma circinada sob o nome de lepra dos gregos.
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Depois do Will an, os auotores dedicam-se sobretudo a saber se a psoriasis e a lepra vulgaris são affec-ções différentes, sem se preoccuparem muito com a natureza da psoriasis, ou sem fazer sobre ella senão hypotheses d'ordem puramente philosophica.
Segundo Thomas Bateman, a lepra (lepra graeco-rum) é caracterisada por placas escamosas de forma circular e comprehende três variedades : lepra vulgaris, lepra alphoïdes, lepra nigricans. A lepra alphoïdes diffère da lepra vulgar pela menor extensão das suas placas e pela sua localisação nas extremidades ; a lepra nigricans diffère das duas formas precedentes «pela coloração castanha o lívida das suas placas, coloração visível ao uivei dos bordos, mas que se percebe também atravez das suas escamas delgadas.»
A psoriasis (ãartro escamoso) é caracterisada por placas escamosas irregulares, cujo contorno nunca é oval nem circular como na lepra.
Urnas vezos a erupção é geral, outras vozes apresenta-so sob a forma de manchas do dimensões différentes; os bordos d'essas manchas não são salientes nom se apresentam inflamados como na /r/rw : por baixo das escamas a pelle é mais irritável do que n'esta ultima affecção, e muitas vezes dividida por fissuras mais ou menos profundas. rhnlim, esta doença pôde dissipar-se o reproduzir-se periodicamente no principio de certas estações.
Este auetor admitte quatro variedades principaes de psoriasis: guttata, diffusa, gyrata e inveterata. Como variedados locaes menciona as seguintes: Ps. Idbialis,
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Ps. palmaria, Ps. ophtalmatica, Ps. prœputie e Ps. scro-talis. Segundo a descripção que Bateman dá d'algumas d'estas variedades, diz Gaucher que muitas d'ellas parecem não pertencer á psoriasis.
Alibert descreve a psoriasis como pertencendo ao grupo das dermatoses escamosas. Duas variedades do género herpes, o herpes furfuraceo circinaão e o herpes escamoso lichenoids, representam esta aftecção.
Este auctor considera imprópria a denominação de lepra vulgaris dada por Willan á primeira d'estas duas variedades.
Ainda que combatida por Alibert, esta denominação foi conservada durante muito tempo por um grande numero de dermatologistas e principalmente por Rayer, Cazenave e Schedel, Chausit, Devergie, etc.
Rayer descreve separadamente a lepra commum e a psoriasis e no emtanto reconhece que existe realmente uma grande analogia entre estas duas afíecções.
Para este auctor, a lepra é caracterisada por placas escamosas, circulares, deprimidas no seu centro e limitadas por um circulo avermelhado e saliente. As placas de psoriasis são ordinariamente irregulares, sem depressão central nem rebordo saliente.
Rayer admitte quatro variedades de psoriasis : Ps. discreta (guttata de Willan), Ps. confluente (diffusa de Willan), Ps. inveterata e Ps. gyrata. Entre as variedades locaes cita a Ps. unguium, descripta pela primeira vez por Biett.
Cazenave e Schedel, a exemplo de Willan e Biett, separam egualmente a lepra da psoriasis. As placas da
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lepra são arredondadas, regulares e com o seu centro deprimido; os bordos são salientes e cobertos de escamas acinzentadas muito adhérentes.
A lepra alphoïdes não diffère da lepra vulgaris, a não ser por uma menor extensão e uma côr um pouco mais branca das placas. A psoriasis é caracterisada por placas irregulares mais ou menos extensas, ligeiramente elevadas acima do nivel da pelle e uniformemente cobertas de escamas delgadas d'um branco nacarado.
Cazenave e Schedel reproduzem as variedades de psoriasis admittidas por Bateman, ás quaes acrescentam a Ps. dorsalis (do dorso da mão ) e a Ps. unguium.
Devergie descreve uma ps. aguda e uma ps. chronica. A ps. aguda não se mostra ordinariamente senão no curso d'uma psoriasis chronica que existe ha muitos meses ou muitos annos. A psoriasis chronica apresen-ta-se sol) muitas formas.
Devergie dá pouco valor ás diversas variedades de Bateman ; admitte só a psoriasis inveterata e cita a psoriasis punctata e & psoriasis nummular. Entre as variedades de séde, este auctor só admitte a Ps. capitis, a Ps. plantaria, a Ps. palmaria e a Ps. unguium. As formas scroUais,prœputialis e oplitalmica não as considera como variedades de psoriasis, mas sim de jritgriasi* rubra.
Klmum, Devergie admitte duas formas compostas: a Ps. eczematosa e a Ps. herpetij'orme, que é, como o demonstrou Bazin, uma erupção parasitaria tricho-phytica.
Devergie descreve á parte a lepra vulgar, como
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uma affecçao distincte da psoriasis. A lepra é caracte-risada, segundo este auctor, por placas escamosas dispostas em ferradura «representando uma ansa oval, á qual falta um segmento»; no centro d'estas placas a pelle encontra-se normal.
Ao contrario, Gibert, Bazin, Hardy, etc., consideram a lepra vulgar como uma simples variedade de forma da psoriasis. J á Samuel Piumbe se tinha esforçado por estabelecer a identidade de natureza d'estas duas affecções. Hoje, a expressão— lepra vulgar, des-appareceu da numenclatura dermatológica, e o nome de lepra é exclusivamente reservado á elephantiasis dos gregos.
Gibert, reunindo a lepra vulgar ápsoriasis, admitte as formas: guttata,, diffusa, inveterata e ggrata. Este auctor dava o nome de ps. orbicularis a uma forma des-cripta por Cazenave e Schedel sob o nome de dartro escamoso orbicular: emfim, pensa que a Ps. capitis deve constituir uma variedade distincte, do mesmo modo que as outras psoriasis parciaes descriptas por Bate-í i iai i .
Bazin reconhece duas grandes espécies de psoriasis: a psoriasis de causa externa e a psoriasis de causa interna. A primeira é devida aos attrictos repetidos, exercidos sobre certas regiões do corpo, como os joelhos, cotovellos, etc.
A psoriasis de causa interna pôde ser artkritica ou herpetica. e cada uma d'estas duas espécies secundarias comprehende muitas variedades.
«A psoriasis arthritica apresenta-se sob as formas
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escarlatiiiiforme e nummular. A psoriasis escarlatini-forme occupa a planta dos pés, a palma cias mãos, a raiz dos cabellos e os órgãos genitaes; a sua descama-çâo faz-se por largas placas como na escarlatina e os tegumentos subjacentes apresentam-se vermelhos e tensos. A psoriasis nummular é caracterisada por placas arredondadas cujas escamas offerecem uma certa humidade, podendo mais tarde transformar-se 11'um eczema. »
A psoriasis herpetica é a espécie á qual se referem as descripções clássicas e comprehende as variedades seguintes : segundo a forma, as Ps. punctata, guttata, nummularis, oircinata, gyrata, diffusa e inveterata; segundo a séde, asps, capitis, unguium, plantaria, palmaria, prœputialis, scrotális, geral e pilaris.
Hardy admitte as seguintes variedades de forma: Ps. guttata (punctata o nummular de Dovergie), Ps. eircinata, Ps. gyrata e Ps. diffusa. As variedades de séde são, segundo osto auctor: a Ps. communis que affecta todo o corpo, mas mais particularmente os joelhos e os cotovellos; a Ps. capitis: a Ps, da face: a Ps. das pálpebras: a Ps. plantaria e palmaria; a Ps. unguium; a Ps. praqmtialis : emíim uma ultima variedade que resulta da intensidade e da antiguidade da erupção, a Ps. inveterata.
Hebra dá uma descripção geral da psoriasis, muito completa e muito exacta. Considera a lepra de AVillan como uma simples variedade do forma da psoriasis (ps. annular), o pensa que um só termo basta para designar estas duas affecções.
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Segundo este auctor, não é necessário dividir a psoriasis em variedades, porque os diversos aspectos que pôde apresentar esta doença (punctata, guttata, nummularis, diffusa, etc.), devem ser attribuidos a cir-cumstancias secundarias, dependendo, quer da sede da erupção, quer do seu modo de desenvolvimento, quer da maneira porque se agrupam as placas escamosas.
Hebra não admitte a existência da ps. ophtalmica nem da ps. labiorum: descreve a ps. das unhas, mas crê que as chamadas ps. plantaria e ps. palmaria sejam sempre de natureza syphilitica.
Considera a psoriasis como uma doença propria da pelle e não admitte as opiniões emittidas sobre as causas internas e externas d'esta dermatose.
Duhring é da mesma opinião de Hebra. Considera os différentes aspectos da psoriasis como dependendo unicamente do modo de agrupamento dos elementos eruptivos, não devendo por isso ser considerados como variedades especiaes. Admitte todas as localisaçôes, não obstante nunca ter observado a psoriasis das mucosas.
Erasmus AVilson descreve a psoriasis sob o nome de alphos; admitte as variedades seguintes: alphos cir-cinatus, alphos guttatus, alphos diffusas, alphos papulo-sus, alphos pityriasicus e alphos gyratus. Segundo a sede, classifica a psoriasis em: alphos capitis, fadei, manuum, unguium, articulorum, etc.
Finalmente, Tilbury Fox admitte as variedades seguintes: pis. punctata, guttata, nummularis, diffusa, gyrata e inveterata. Menciona a j)s. eczematosa de De-
•ÎS
vergie e a ps. rupioide de Mac Call Anderson. As variedades locaes, segundo este auctor, sâo: ps. capitis, faciei e unguium.
Hoje, a psoriasis está nitidamente definida e as suas variedades tomam as diversas designações segundo a forma, importância e distribuição das placas psoriasi-cas e segundo a sóde e a localisação das lesões.
Basta ver a confusão enorme que reinava entre os auetores antigos, para assentarmos na impossibilidade absoluta do encontrarmos n'essa epocha uma theoria causal.
Lorry o Alibort foram os primeiros que attribui-ram á psoriasis uma causa interna. Esta, ainda desconhecida, mas empiricamente suspeitada, foi designada sob o nome de vicio ãartrôso.
Willan attribuia a maxima importância á lesão psoriasica e olovando-a ao grau. do uma doença, fez da psoriasis uma affecção puramente local.
Rayer, Gribert, Gazenave e Devergie seguiram a mesma opinião; para elles, a lesão psoriasica constituia toda a doença. Bastava, pois, uma irritação banal da pelle para fazer apparecer a lesão psoriasica.
Bazin attribuia a psoriasis ás diatheses arthritica e horpetica. Esta maneira de vêr parece admittir uma origem dupla para a mesma doença; esta theoria foi rapidamente abandonada, dando logar a que Hardy insistisse de novo no vicio ãartrôso.
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Sobre isto escreveu elle o seguinte: «Nous le regardons comme une expression particulière de cette même maladie de l'organisme, de cette diathèse que nous avons vu engendrer l'eczéma, le pityriasis, et nous le représentons comme un nouveau mode de manifestation de cet état constitutionnel, morbide, qui s'exprime indifférement et selon les indiosyncrasies, par la vésicule de l'eczéma, le furfur du pityriasis, ou la squame du psoriasis. Pour expliquer la nature des eruptions dartreuses on a pensé qu'elles survenaient sous l'influence d'une cause interne dont elles n'étaient que l'expression extérieure. C'est à cette influence générale qu'on a donné le nom de vice dar-treux. En quoi consiste cette disposition, dans quels elements organiques reside-t-il? il est impossible de le dire.» (d)
Esta theoria diathesica da psoriasis teve uma certa predominância, tendo sido adoptada pela maior parte dos auctores, apesar das criticas de Hebra e as opiniões oppostas de Kaposi.
Em 1878, Lang, sob a influencia das ideias bacterianas e após largas investigações, julgando ter encontrado um parasita especial nas lesões psoriasicas, emit-t iu a theoria parasitaria que a breve trecho era adoptada por vários auctores.
Por outro lado, o estudo mais profundo das lesões anatomo-pathologicas e da clinica acabou por demons-
(') Hardy. Leçons sur les maladies dartreuses, 1868.
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trar a influencia do systema nervoso, que n'um grande numero de casos vinha desthronar as antigas diatheses.
Charcot, Leudet, Fremy, etc., pozeram em evidencia o papel do systema nervoso na producção das doenças da pelle e desde então uma nova theoria foi emit-tida, attribuindo-se á psoriasis uma origem nervosa.
De modo que, se quizermos resumir em breves palavras o estado actual da questão, podemos dizer que as theorias diathesica e a da predisposição cutanea, foram abandonadas por completo, subsistindo apenas a theoria nervosa e a theoria parasitaria. Ambas ellas teem sérios argumentos a seu favor, sendo ainda diffi-cil optarmos por uma d'ellas, pelo menos d'uma maneira definitiva e absoluta. Será, pois, sobre estas duas theorias que versarão os dois capítulos seguintes.
CAPITULO I I
Theoria parasitaria
Foi sob a influencia das ideias bacterianas que os diversos auctores se lembraram de attribuir a diversas doenças da pelle uma origem parasitaria.
Depois da investigação e estudo de alguns parasitas da pelle, certas affecções cutâneas, cuja etiologia se ignorava até essa data, receberam definitivamente a consagração da sua origem parasitaria.
Os cogumellos dos favus, da trichophytia e da pityriasis versicolor foram definitivamente descriptos e estudados tanto debaixo do ponto de vista microscópico como debaixo do ponto de vista das suas culturas.
Era pois muito natural, raciocinando por analogia, que se investigasse a origem bacteriana das dermatoses que se approximavam mais ou menos clinicamente das doenças de que acabamos de fallar. Foi o que realmente succedeu como vamos ver.
Em 1863, AVertheim affirmou que tinha descoberto o agente productor da psoriasis.
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Esta affirm ação provinha de ter encontrado nas urinas de psoriasicos, emitticlas havia alguns dias, um grande numero de cogumellos pertencendo á espécie Pénicillium glaucum. Convencido de que estas mucedineas não podiam provir senão do organismo dos seus doentes, Wertheim, com o hm de provar que era realmente este o agente especifico da psoriasis, injectou, na veia crural de alguns cães, uma emulsão filtrada de pénicillium. Observou, diz elle, placas em tudo semelhantes ás da psoriasis, placas (pie attribuiu á obstrucção dos capillares da pelle pelos germens injectados.
Em 1878, Poor disse ter encontrado na urina dos psoriasicos o Pénicillium ylcmcum.
Lang, n'um primeiro trabalho que publicou em 1878, mostrava-se já inclinado a admittir a origem parasitaria da psoriasis.
Em 1880, de novo affirmava esta origem, procurando apresentar provas irrefutáveis o descrevendo mesmo o parasita que tinha encontrado nas lesões psoriasicas; denominou-o epidermophylon e considera-va-o como especifico. Este auctor julgou poder dar a este cogumello, caracteres próprios permittindo des-tingui-lo facilmente dos que se encontram em abundância á superficie da pelle, e affirmava que a sua presença nas escamas de psoriasis era de uma notável frequência.
Esta maneira de ver depressa ganhou adeptos, e entre elles Eldund, de Stockholm, que apresentou um trabalho no qual dá uma descripção detalhada do pa-
m
rasita: . . . «observei que eram precisamente as paredes oapillares que representavam o ponto de partida da dermatomycose tâo fielmente descripta por Lang-. Vê-se nitidamente que os filamentos de cogúmellos lisos e transparentes ( cujo diâmetro varia entre 6 e 8 [A e o comprimento entre í) e 27 u) se comportam principalmente de três maneiras: umas vezes mos-tram-se isolados nas quatro différentes camadas da rede de Malpighi; outras vezes formam redes ligadas entre si e caminhando ao longo das malhas apertadas formadas pelas paredes dos vasos capillares ; outras vezes emfim, ramificam-se sob a forma cie feixes dentro e entre as cellulas da rede de Malpighi
( )s micrococcus d'estes filamentos parasitários apresenta vam-se em geral sob dois aspectos: ou reunidos em grandes blocos fáceis de reconhecer situados na visinhança immediata dos filamentos, ou mostrando-se sob a forma de esporos isolados, redondos, brilhantes, hyalinos, destacando-se nitidamente, extraordinariamente grandes (1 u. ) colhidos ás paredes dos vasos. Quando os filamentos dos cogúmellos se encontravam isolados na solução de potassa cáustica, apresenta-vam-se ordinariamente muito compridos, (27 >J. e mais) rectos ou ligeiramente recurvados, simples ou fendidos em dois ; no primeiro caso a extremidade superior de cada filamento terminava quasi sempre por uma dilatação em forma de pêra» (*).
(l) Eklund. Annales de dermatologie, 1883, n.° 4.
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Eklund, depois de ter descripto o cogumello, demonstra que não o confundiu com os elementos anatómicos normaes da pelle, como fibras elásticas, tecido cellular, nervos, etc. Emíim para demonstrar nitidamente a natureza cryptogamica do parasita, fez culturas com escamas de psoriasis e constatou que no fim de vinte e quatro li oras os filamentos se desenvolviam e que apresentavam rapidamente a formação de esporos endogeneos.
Expõe em seguida como a presença d'esté parasita, que elle denomina LepoeoUa repens, explica todos os symptomas que se observam na psoriasis, e como os filamentos e os esporos fornecem os dois elementos de producção da psoriasis: irritação e agglutinação.
Pelo que diz respeito á maneira como este parasita pôde introduzir-se na pelle, explica-a elle do seguinte modo: como encontrou no ar e na agua um grande numero de parasitas, em tudo idênticos ao LepoeoUa, julga facilima a sua deposição sobre a pelle, admit-tindo mesmo a penetração possível pelas vias respiratórias.
Wolff, em 1884, n'uma memoria apresentada ao congresso de Copenhague, declara ter encontrado, d'uma maneira constante, um cogumello nas escamas de psoriasis, correspondendo exactamente á descri-pção do LepoeoUa repens do Eklund.
Beissel, em 1885, fez novas investigações empregando os processos de cultura mais recentes. Lsolou por meio de culturas os différentes microorganismos que se encontravam nas escamas de psoriasis, e entre
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elles, o Bacillus subtilis, o Aspergillus, o Pénicillium, e um cogumello que julga idêntico ao Epidermophy-ton de Lang.
De Matei (1887) eniitte a opinião de que o agente da psoriasis seria um micrococco e não um cogumello.
Eis o que até hoje se sabe sobre o agente produ-ctor da psoriasis. Vejamos agora o que devemos pensar a propósito do que fica exposto.
Quando queremos provar que uma doença é de natureza infecciosa, é preciso, como o demonstrou Pasteur, constatar a presença do parasita nos tecidos doentes, isola-lo por meio de culturas apropriadas, transporta-lo para um organismo da mesma espécie que o organismo-doente d'onde foi colhido e reproduzir a mesma doença. Ora, tudo o que se tem feito debaixo d'esté ponto de vista, é pouco e esse pouco nada comprovativo, como veremos.
Não nos parece que qualquer dos parasitas encontrados, o Pénicillium glaucum, o Epidermophyton ou o Lepocolla repens, seja o agente productor da psoriasis.
As experiências de Wertheim foram defeituosas, porque não demonstram que o Pénicillium não possa apparecer na urina de individuos indemnes de psoriasis; além d'isso, o resultado das injecções não é muito comprovativo porque foram feitas n'uma época em que ainda pouco se sabia de bacteriologia, e por outro lado, tendo o auctor empregado culturas filtradas, é pouco provável que o filtro tenha deixado passar as mucedineas em questão.
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O Bpiãermophyion ou o Lepoeolla repens, foi também encontrado em todas as preparações feitas por Wolff e Balzer. Mas Ricken procurando o hyphomy-ceto de Lang em escamas antigas o recentes nunca o encontrou. Bienstock não foi mais feliz nas suas investigações assim como Grothe e Nicolaïer. Emfim, Ries, sustenta que o cogumello de Lang é um produ-cto artificial.
Bernay e Piery julgam que o microorganismo Lang-Eklund possa sor um hospede mais ou menos accidental da pelle normal, ou que encontro no elemento papulo-escamoso da psoriasis um terreno particularmente favorável ao seu desenvolvimento.
Majo.cchi e Pick afflrmam tor' encontrado o epi-dermophyton em varias doenças escamosas.
Sabouraud é da opinião seguinte: « . . . sustento da maneira mais formal que não se encontra, posso dizer mesmo que nunca se encontra, nenhum micróbio commum da pelle, nenhum bacillo nem nenhum coccus na espessura das escamas e a maior parte das vezes mesmo á sua superfície.»
Este auctor affirma que tendo introduzido escamas psoriasicas de ';) m/m quadrados o l] m/m do espessura em três tubos de caldo, não obteve culturas.
O quo nós podemos concluir é que se a psoriasis é uma doonça microbiana, o micróbio até hoje ainda não foi encontrado. Nâo é decerto uma razão para negar em absoluto a existência de um micróbio, mas o que ó certo é que ollo falta ou polo menos não está assente a sua existência, o se muitas vezes quando
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existe se discute e combate, o que fará quando esse micróbio não se conhece.
Vejamos no emtanto quaes os outros argumentos de que se servem os partidários d'esta theoria:
Aleuns auctores téem feito inoculações aos ani-mães, tendo sido Lassar o primeiro que fez uma serie de experiências com o fim de vêr se a psoriasis era ou não transmissivel por inoculação.
Affirma este auctor que tendo feito fricções repetidas com escamas de psoriasicos em três coelhos, conseguiu determinar uma dermatose d'aspecto psoriasiform^.
Em 1886, Tommassoli e Beissel renovaram estas experiências, injectando escamas de psoriasis maceradas em chloreto de sódio, nas veias e peritoneu de alguns coelhos. Friccionaram também alguns com lym-pha sanguinolenta colhida ao nivel das placas psoria-sicas desnudadas.
Em quasi todos os casos os auctores observaram o desenvolvimento de uma affecção que, clinicamente, se assemelhava á psoriasis, e que se desenvolvia mais depressa quando a materia d'inoculaçâo provinha de outro animal. Segundo Tommassoli e Beissel, as lesões d'estes animaes eram nitidamente psoriasicas.
De Matei, em 1887. declara ter produzido escamas psoriasicas por inoculação na crista de um gallo.
Mapother. em 1890, do mesmo modo declara ter produzido escamas psoriasicas em alguns coelhos.
No emtanto, Behrend contestou o diagnostico de Lassar na sociedade de medecina de Berlim, sendo de
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opinião que se tratava de herpes tonsurans e não de psoriasis. Os animaes apresentavam, com effeito, uma affecção cutanea caracterisada pela formação de placas vermelhas, ao nivel das quaes os pellos cahiam e a pelle se tornava espessa e descamava abundantemente. Ora, no homem, a psoriasis do couro cabelludo não produz a queda dos cabellos.
Em 1887, no congresso de Pavia, Ducrey cita uma serie de experiências feitas em cães, cobaias, coelbos e mesmo em alguns doentes que se encontravam em tratamento no hospital de Nápoles e em que se serviu para as inoculações dos methodos epidérmico, ender-mico e hypodermico ; fez também em alguns animaes injecções intra-peritoneaes e intra-tracheaes.
Concluiu este auctor que a psoriasis não era uma doença transmissível ao homem nem aos animaes, e que os différentes parasitas encontrados por alguns observadores nas escamas psoriasicas eram communs a outras affecções e não deviam ser considerados como causa d'esta dermatose.
Lassar e Tommassoli, depois de terem afirmado resultados positivos, vêem declarar que o resultado das experiências feitas era discutível e sem verdadeira importância. A affecção produzida desapparece rapidamente (Lassar) e encontra-se mesmo frequentemente no coelho, sem que tenha sido provocada por qualquer inoculação (Tommassoli); deve, pois, ser attribuida ás más condições hygienicas em que viviam os animaes em experiência.
Por outro lado, a questão da transmissibilidade
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aos animaes é secundaria, pois que é sempre temerário concluir do animal para o homem, e muito mais em patliologia cutanea. Não podemos, evidentemente, comparar a pelle humana com a pelle de um coelho, de um cão ou com a crista de um gallo.
Além d'isso, não está nitidamente demonstrado que exista nos animaes uma psoriasis verdadeira. Xo cavallo, no burro e na mula, tem-se descripto uma affeução dos membros e do tronco, assemelhando-se á psoriasis pelo seu aspecto, mas d'ahi a fazer uma psoriasis verdadeira, parece-nos que vae uma distancia considerável.
Horing (1056), Hafner (1856) e Tenholdt. (1888) pretendem ter observado alguns casos de psoriasis humana contrahida por contacto com animaes portadores da mesma doença.
Xo emtanto, Vignal declara que não encontrou descripta nos tratados especiaes de medicina veterinária, nem a psoriasis nem qualquer outra erupção pso-riasiforme. Leclerc, veterinário, affirma do mesmo modo que nunca encontrou nos animaes qualquer erupção que, mesmo de longe, se assemelhasse á psoriasis. Bang, Friedbreger e Frõ hner são da mesma opinião.
Como se vê, nada d'isto é positivo, além de que, na observação de Tenholdt parece tratar-se na realidade de um caso de herpes tonsurans.
A questão de saber se a psoriasis é uma affecção commum ao homem e aos animaes podemos juntar o problema da psoriasis vaccinal.
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ÕO
Devemos fazer notar que reservamos o nome de psoriasis vaccinal aos casos em que a psoriasis appa-rece na occasião da vaccinação n'iim individuo até essa data indemne de psoriasis.
Os partidários da theoria parasitaria não hesitam em vêr factos de transmissão nos casos de psoriasis desenvolvida consecutivamente a vaccinações.
Encontram-se na litteratura medica muitos casos citados sobre este assumpto; citaremos rapidamente aquelles de que temos conhecimento e entre elles um pessoal. (Obs. i).
Gaskoin, em 1875, em seis casos, notou que a psoriasis começava a desenvolver-se durante a cura das pústulas vaccinaes no logar onde se tinha feito a inoculação.
Campbell, em 1SS7, menciona um caso análogo. Chambard í1) observou uma creança de cinco an-
nos e meio que, três dias depois de uma vaccinação, apresentou uma erupção de papulas vermelhas tor-nando-se pouco depois escamosas, e que, tendo principiado pelos braços se generalisou rapidamente.
Rohé (2) cita dois casos análogos cujo diagnostico parece não ter deixado duvidas.
Piffard (3) observou também uma rapariga de quinze annos, na qual, depois de uma vaccinação, per-
(') Annales de dermatologie, 1885, pag. 199. (-) Journal of cutaneous and venereal diseases, Outubro de
1882.' (:l) Journal of cut. and. ven. dis., Jane i ro do 188B.
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sistiu uma placa nos pontos onde se tinha feito a inoculação e algumas semanas mais tarde se desenvolveu uma psoriasis generalisada.
Hyde, de New-York, em 1882 communica á Sociedade de dermatologia o facto de uma rapariga que nunca tinha apresentado a mais pequena manifestação de pelle, e que depois de ter sido vaccinada, foi atacada por uma psoriasis generalisada perfeitamente característica. Faz notar porem que, em 500 individues vaccinados pelo mesmo medico, só este foi atacado de psoriasis.
Thomas Wood (') diz tor vaccinado duas creanças, uma de oito outra de onze annos, que nunca tinham apresentado signaes de psoriasis, e que depois da vac-cinação apresentaram uma erupção psoriasica. Um irmão era psoriasico.
Rioblanc (2) cita o caso de um rapaz que foi vaccinado nos dois braços e que passados quinze dias notou que as pústulas vaccinaes não se destacavam, mas antes pelo contrario se reproduziam quando eram separadas por meio das unhas. Pouco tempo depois appareceram nas pernas pequenas papulas análogas ás dos braços, cobertas de escamas nacaradas e esten-déndo-se excentricamente; os ante-braços e thorax foram por sua vez invadidos. Esta erupção foi diagnosticada uma psoriasis guttata typica. Notemos no em-tanto que o doente, aos quatorze annos, tinha apre-
(') Journal of ent. and. ven. dis.. Março do 1886. (2) Annales de termatologie, 1895.
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sentado nos membros uma erupção cutanea que elle affirmava não se parecer em nada com a actual.
Gerson (') apresenta, em 11)02, uma rapariga de onze aimos na qual, seis semanas depois da vaccina-cão, appareceram grandes placas de psoriasis na visi-nhança immediata dos pontos vaccinados, o consecutivamente uma erupção psoriasica generalisada.
Finalmente, em 1892, uma creança, (Obs. i) tendo sido vaccinada nos dois braços, apresentou passados dias uma erupção papulosa discreta, cujas papulas se tornavam escamosas arranbando-as. Esta erupção durou uns oito dias, curando sem deixar traços; em 1899 porém, manifestou-so a psoriasis que em breve se o-eneralisou. Em 1905 tendo sido revaccinado na mão esquerda, os pontos do inoculação transformaram-se em placas psoriasicas. 0 doente n'esta data apresentava a psoriasis muito attenuada. (Observação pessoal).
Vignal (-) que cita também algumas observações, conclue que a psoriasis vaccinal, não devia ser considerada como um argumento a favor da theoria parasitaria. A vaccina desempenharia na appariçâo d'esta dermatose apenas o papel de agente provocador. Despertaria uma psoriasis em potencia n'uni individuo predisposto. A natureza da predisposição parecia consistir em uma perturbação trophica desenvolvida sob a influencia de uma lesão nervosa.
(') Annales ãe dermatologie. (2) Vignal, these de 1897.
òl
A observação de Rioblanc não parece ser um caso de psoriasis vaccinal verdadeira; a erupção cutanea que esse doente tinha apresentado anteriormente era naturalmente de natureza psoriasica, reproduzindo-se novamente na occasião da vaccinação.
Emfim, a extrema raridade d'estes factos impede de vermos n'elles mais do que uma simples coincidência, tratando-se provavelmente de individuos predispostos, nos quaes o traumatismo ligeiro da vaccinação e a reacção geral que se lhe segue, actuaram como uma causa occasional.
Depois, como explicar também o facto de só um limitadíssimo numero do individuos ser atacado pela psoriasis, tendo sido talvez algumas centenas d'elles vaccinados com vaccina da mesma origem?
Se o agente productor da psoriasis fosse um parasita, esta dermatose devia encontrar-se fatalmente n'uni maior numero de individuos vaccinados.
De resto, se é extremamente duvidoso que a psoriasis exista nos animaos, desnecessário seria procurarmos a origem da inoculação no animal vaccinifero.
As inoculações feitas no homem também nada jus-tiiicam como vamos ver.
Em 1882, Miiller diz ter reconhecido ao microscópio a presença do parasita de Lang em escamas que inoculou a um psoriasico, tendo apparecido nos pontos inoculados, placas de psoriasis. Isto nada significa pois que basta um pequeno golpe, uma pancada ou um attrito para provocar n 'um psoriasico, no ponto lesado, uma placa de psoriasis. Eis a justificação do
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que acabo de affirmar. Jeanselme (l) demonstrou que n'um psoriasico, em uma região isempta de psoriasis e mantida perfeitamente aseptica, se podiam produzir á vontade estrias de psoriasis ao longo de escarificações feitas com um instrumento estéril.
« Ë evidente, diz este auctor, que ao mi-nimo traumatismo, a pelle d'esté doente reage por uma placa de psoriasis. A occasião é pois aproveitável para investigar se a irritação abre a porta de entrada a um gérmen exterior ou se actua como um simples agente provocador.
« Escolhi como campo de experiência os dois braços isemptos de psoriasis. Depois de os ter lavado com alcool e ether, tracei com um escarilicador, em cada um dos braços, duas estrias com a forma de um L, fazendo algumas picadas na visinhança d'estas linhas. Operei exactamente da mesma forma nos dois braços, mas, emquanto que as pequenas incisões do braço direito tinham sido feitas com um escarilicador esterili-saclo á lâmpada, as do braço esquerdo foram praticadas com um escarilicador cheio de pequenas escamas, colhidas ao nivel das outras placas psoriasicas. Algumas escamas foram maceradas em glycerina e colloca-das sobre as incisões do braço esquerdo. As incisões dos dois braços foram protegidas por meio do um vidro de relógio que se conservou rigorosamente adaptado durante todo o tempo que durou a experiência.
(') Revue Française de Médecine et Chirurgie, n.° 5, pag. 73, 1906.
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«No segundo dia, no braço direito, as duas estrias traçadas com um instrumento estéril, achavam-se transformadas em linhas erythematosas salientes. No bra o esquerdo, as estrias, ás quaes adheriam ainda algumas escamas psoriasicas, não offereciam nenhum traço de phenomenos reaccionaes.
«No decimo quarto dia, as estrias do braço direito foram postas a descoberto pela primeira vez. Arra-nhando-as, as linhas erythematosas cobriam-se de escamas seccas e brilhantes.
<No decimo oitavo dia, as linhas psoriasicas encon-travam-se augmentadas no sentido da largura, medindo uns três ou quatro millimetros, apresentando já todos os caracteres da psoriasis.
«No braço esquerdo, inoculado com escamas de psoriasis, a lesão, n'esta data, principiava a manifes-tar-se, consistindo em três pequenas papulas coroadas por pequenas escamas seccas.»
Ces ta experiência podemos pois concluir que as auto-inoculações em indivíduos psoriasicos, nada provam e que, portanto, a observação de Millier é destituída de valor. Mas ha mais.
Em 1886, Beissel diz ter isolado o cogumello de Lang fazendo uma tentativa de inoculação sobre elle próprio. Passadas algumas horas, appareceu no ponto inoculado uma vermelhidão intensa e uma sensação de queimadura, seguida de uma descamação da epiderme, desapparecendo por completo e sem deixar traços, ao fim de seis semanas. Este auctor não conclue que a affecção assim provocada, seja a psoriasis; no
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emtanto attribue a osto cogumello a causa da irritação cutanea produzida.
Finalmente, em 1889, Destot, tendo-se inoculado por meio de escamas psoriasicas provenientes d'uma pústula vaccinal, declara que ao lim de quatro dias lhe appareceram algumas papulas ao nivel dos cotovelos. Oito dias depois estavam cobertas de escamas furfuraceas que bem depressa se tornaram typicas.
O diagnostico foi porém posto em duvida na Sociedade de sciencias medicas de Lyon onde foi apresentado. Seis mezos mais tarde, em virtude de uma absorpção de arsénico, houve nova poussée psoriasi-forme, cuja natureza psoriasica foi ainda contestada. Finalmente, passados três annos, cura completa e definitiva.
D'esté facto, além de isolado o duvidoso, nada podemos concluir, pois que, ainda, (pio a inoculação fosse positiva, seria necessário demonstrar que, no passado, esse individuo nunca tinha sido attingido pela psoriasis, o que seria quasi impossivcl.
Vejamos agora outro argumento baseado nos casos de contagio.
Anderson (1865) cita o caso de um seu doente no qual, passados alguns annos depois do casado com uma psoriasica, se desenvolveu uma psoriasis.
Unna, no congresso do Copenhague, em 1884, cita o caso de uma mulher psoriasica que, tendo sido encarregada de tratar de três creanças, lhes transmittiu a sua dermatose.
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Aubert, em 1889, observou o contagio de uma mulher casada com um psoriasico.
Nielsen (1892), observou um caso análogo ao de Unna. Viu também um doente apresentar uma erupção de psoriasis nos membros inferiores, depois de ter feito uso de meias que tinham pertencido a um psoriasico.
Gr. Janvier (4) narra o seguinte: «A psoriasis do marido datava da edade de oito annos. 0 marido e a mulher partilharam o mesmo leito até 1903, época em que o marido foi attingido por uma nova poussée pso-riasica. Pouco tempo depois a mulher viu apparecer nos cotovellos, joelhos e parede abdominal largas placas de psoriasis.»
Entre dez ou doze casos de contagio de que temos conhecimento, são estes os mais significativos, não podendo no emtanto concluir pela natureza parasitaria da psoriasis, pois que sendo taes factos de uma raridade extrema em relação ao numero enorme de pso-riasicos, difficil se nos torna considera-los como mais do que simples coincidências.
Outros argumentos tirados do aspecto clinico, do inicio e evolução da psoriasis, vêem ainda juntar-se aos precedentes contra a theoria parasitaria.
Como explicar pela theoria parasitaria o appare-cimento da psoriasis em pontos múltiplos da pelle, de modo a poder invadir a quasi totalidade dos tegumentos em alguns dias?
(') Archives générales de médecine, Fevereiro do 1904.
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Gomo explicar pela mesma theoria a disposição frequentemente symetrica das lesões ou a sua distribuição ao longo dos trajectos nervosos?
Como explicar as recidivas indefinidas que são características d'esta dermatose?
São perguntas que os partidários da theoria parasitaria deixam sem resposta, ou as explicam d'uma maneira deficiente.
Ha ainda dois argumentos de que elles se servem e que vem a ser o resultado positivo obtido pelo tratamento por meio de medicamentos que são anti-pa-rasitarios por excellencia e as investigações anatomo-pathologicas negativas. Veremos mais adeante o que devemos ponsar a tal respeito.
Eis a exposição e critica resumidas da theoria parasitaria. Sem querer condemna-la definitivamente, não podemos deixar de a considerar como muito pouco provável. Poucos factos vêem em seu apoio e o numero dos seus argumentos mal dessimula o seu pouco valor.
CAPITULO I I I
Theoria nervosa
Foi em virtudo dos trabalhos de Charcot, Leudet, Fremy, etc., que os diversos auctores principiaram a estudar as relações que havia, em certos casos, entre as doenças cutâneas e certas perturbações funccionaos ou orgânicas do systema nervoso. Isto era muito natural, pois que a nutrição da pelle, assim como a dos outros órgãos, está sob a dependência do systema nervoso.
Em 1859, Charcot publicou as primeiras observações d'aftecçôes cutâneas consecutivas a lesões dos nervos: n'uni homem que tinha recebido uma bala na parte posterior e inferior de uma perna, manifestou-se uma zona ao mesmo tempo que apparecia uma nevralgia; n'um outro doente, consecutivamente a um tumor da columna vertebral, sobreveio uma zona cervical ligada a lesões nervosas.
Mais tarde, Couyba, Fischer, Vulpian, Morat, etc., citaram diversos casos em que as alterações traumáticas dos nervos foram seguidas de lesões cutâneas.
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Todos estes factos eram altamente favoráveis á ideia da origem nervosa da psoriasis.
Polotebnof (1891) foi um dos primeiros a sustentar esta opinião que adoptou som reservas.
Kromayer (1892), Mantegazza (1893) e Tortellier (1894) manifestam-se também partidários d'esta theo-ria.
Em 1899, Brissaud dá á theoria nervosa o apoio da sua grande auctoridade.
Vejamos no emtanto como é possivel, por meio d'esta theoria, explicar a producção da psoriasis.
Podemos reduzir em ultima analyse as lesões pso-riasicas a uma deformação da cornea, a uma perturbação na producção da eleïdina ou keratina, com exagero do processo de keratinisaçâo e ao mesmo tempo eliminação insufíiciente dos productos keratinisados. Sendo assim, não é íacil explicar esta perturbação pela acção trophica dos nervos? Não será uma hypothèse admissivel? Se a compararmos com outras lesões manifestamente sob a dependência dos nervos trophicos, somos levados a reconhecer a sna grande analogia.
Consecutivamente a feridas nervosas, Couyba, Homes e Fischer viram a epiderme da região em que se distribuia o nerva lesado, transformar-se em escamas ou destacar-se em lamellas furfuraceas. Não é este evidentemente o aspecto que apresenta a psoriasis, mas debaixo do ponto de vista anatomo-pathologico a lesão é a mesma e trata-se, tanto n 'um caso como no outro, de uma perturbação da producção da eleïdina.
Certos auctores não admittem esta perturbação
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trophica como constituindo o elemento essencial tia psoriasis. Kaposi, por exemplo, é de opinião que, n'esta dermatose, lia primeiro dermite e consecutivamente alteração da epiderme. Mas, n'este caso como no precedente, o systema nervoso hasta para explicar os phe-nomenos cutâneos. Com effeito, se a dermite é o facto inicial, não é uma hyperemia na qual o systema nervoso intervém por paralysia vaso-motora?
Sob o ponto de vista theorico a origem nervosa da psoriasis é pois perfeitamente acceitavel. Resta ver se os factos anatómicos e clinicos confirmam esta opinião.
Alguns auctores teem procurado descobrir se nos nervos cutâneos dos psoriasicos se encontrava alguma lesão.
Vidal e Leloir lizeram algumas investigações n'este sentido sem que tenham encontrado o minimo vestígio de lesão.
Kopp, em 1882, publicou o exame biopsico de de-seseis individuos psoriasicos nos quaes não encontrou a minima lesão nervosa.
Mantegazza obtém também resultados negativos. Quanto ás alterações dos centros, e particularmen
te da medulla, raras vezes se tem podido proceder á sua investigação. Conhecemos apenas mencionado um facto n'este sentido observado por Jacquet e Liefe-ring, que affirmam ter encontrado lesões medullares indubitáveis n'um caso de psoriasis generalisada com arthropathias déformantes.
Anatomicamente pois nenhuma prova vem apoiar
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a theoria nervosa, sendo este um dos argumentos de maior valor de que se servem os partidários da tlieo-ria parasitaria.
Podemos no emtanto responder-ihes que, o facto de não se ter encontrado lesões nervosas, não é uma razão para invalidar por completo esta theoria, como pretendem os seus adversários.
Nós admittimos hoje a natureza nervosa de certas affecções, embora não se lhe conheçam lesões de qualquer ordem.
Não podemos nós admittir que se trata apenas de uma perturbação funccional dos centros nervosos que, na modulla, presidem ás funcÇões da pelle? Esta acção exercer-sa-hia por meio das libras nervosas trophicas que, saindo dos cordões cinzentos posteriores da medulla pelas raizes posteriores, se vão ramificar nos diversos territórios cutâneos, seguindo um trajecto que se confunde com o dos nervos sensitivos e motores.
0 que nos leva facilmente a admittir esta perturbação simplesmente funccional, é que, n'um momento dado, a pelle readquire os seus caracteres normaes, o que quadra bem com uma perturbação funccional e portanto provisória.
No emtanto, se a anatomia pathologica não nos dá provas a favor da theoria nervosa da psoriasis, não nos acontece outro tanto com as provas fornecidas pela clinica.
0 estudo do inicio, da evolução e da disposição dos,elementos psoriasicos fornecem-nos elementos de alto valor para fundamentarmos a nossa opinião.
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Em primeiro logar conhece-se a extrema frequência com que os psoriasicos apresentam nos seus antecedentes diversas taras nervosas. Muitas vezes pertencem a familias de nevropathas nas quaes se encontra a hysteria, a epilepsia, a loucura, a neurasthenia e finalmente afíecções espinaes ou cerebraes. Os próprios doentes frequentes vezes apresentam antecedentes nervosos.
No fim d'esté curto estudo encontram-se algumas observações que confirmam o que acima deixamos dito.
0 inicio da doença fornece-nos em certos casos uma prova de grande valor.
As emoções moraes (Obs. ni , vu, xi, xiv, XVII.), os accessos de cólera (Obs. vi, viu, x. ), emfim as perturbações violentas do systema nervoso, interveem n'um grande numero de casos na producção das lesões pso-riasicas.
Esta influencia é tão evidente na producção ou exagero da psoriasis, que todos os auctores, excepto Hebra, são concordes em reconhecer a verdade do facto.
Entre outros auctores, Bateman, Neumann, Bes-nier, Leloir, Heulz, Gaucher, Dubreuilh, Anderson, etc., teem citado casos em que não é possivel negar esta influencia.
Hardy cita o facto de um individuo que esteve prestes a afogar-se e que, em virtude da emoção, apre. sentou dois ou três dias depois uma poussée de psoriasis.
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Leloir cita outro caso em que um individuo foi attingido por uma erupção psoriasica, depois de ter sido perseguido por um cão hydrophobe
Brocq viu uma psoriasis subitamente desenvolvida n'uma mulher cujo rilho tinha morrido asphixiado pela ama.
Audry cita o facto de um individuo no qual se declarou uma psoriasis dois dias depois de ter escapado de morrer entre as mós de um moinho.
Besnier viu um homem que, oito dias depois de um accidente do caminho de ferro, apresentava uma poussée de psoriasis.
Heulz observou, durante a guerra civil de 1871, um doente cuja psoriasis sobreveio bruscamente em seguida a ter sido condemnado a ser fusilado.
Finalmente, Tortellier cita os dois casos seguintes: uma psoriasis tendo principiado em seguida a uma myélite aguda, o por consequência depois de uma perturbação grave dos centros medullares; o segundo caso é o de uma mulher que, em. seguida a um violento susto, teve um ataque epdoptico seguido de uma erupção psoriasica generalisada.
Como estes muitos outros factos poderiamos citar, mas levar-nos-hia isso muito longe.
Vejamos portanto quaes os outros argumentos favoráveis a esta theoria.
0 apparecimento brusco, n'uma extensão considerável dos tegumentos e em pontos múltiplos, ó egual-mente favorável a esta theoria. A explicação ó simples, admittindo que os centros medullares estejam
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muito aproximados e cuja acção se estenda a territórios relativamente grandes. -
A symetria das lesões é ainda favorável á theoria nervosa.
Testut, n'um trabalho que publicou em 1876 sobre a symetria nas affecções cutâneas, aponta 17 observações de psoriasis symetrica. Segundo este auctor, as lesões do systema nervoso podiam traduzir-se do lado da pelle e nas regiões tributarias da porção lesada, por erupções de diversas naturezas: erythema, eczema, herpes, impetigo, psoriasis, de modo que se podia tirar a seguinte lei: as erupções cutâneas, qualquer que seja a sua forma, a sua extensão, a sua evolução, dependem d'um funccionamento anormal d'uma porção central ou peripherica do systema nervoso.
Testut explicava de três maneiras a symetria nas affecções trophicas da pelle:
«1.° Uma lesão dos dois centros vaso-motores homólogos traduz-se por perturbações bilateraes e sy-metricas.
«2.° Duas excitações dys t rophias partindo de duas regiões homologas, determinam, cada uma isoladamente perturbações trophicas bilateraes e syme-tricas.
i «3.° A uma excitação unilateral podem succéder perturbações trophicas symetricas.»
A symetria das lesões é de uma frequência extrema; não se constata somente a localisação nas regiões análogas d'um lado e d'outro, mas também que, nas regiões symetricas, as lesões muitas vezes apre-
s
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sentam approximadamente a mesma forma e as mesmas dimensões. Na observação i nota-se mesmo uma certa ordem no apparecimento das lesões ungueaes.
Em certos casos, as localisações dos elementos psoriasicos são perfeitamente características, agrupan-do-se ao longo do trajecto de um ou mais nervos. (Obs. xn.)
E um dos argumentos de maior valor contra a theoria parasitaria; os seus partidários porem, respondem que, em um terreno preparado por uma nevralgia ou uma névrite, o parasita desenvolver-se-ha mais facilmente. E uma explicação que parece feita para as necessidades da causa, e que ella propria teria necessidade de muitas explicações.
Na psoriasis vê-se sobrevir muitas vezes uma serie de symptomas quo dependem de uma maneira evidente do systema nervoso.
Assim, Harvey considera um facto quasi sempre constante, a oxistencia de uma certa hyperesthesia cutanea nos psoriasicos.
Rendu (*) demonstrou que a sensibilidade ao tacto e ao calor se encontrava muitas vezes sensivelmente attenuada ao nivel de placas psoriasicas um pouco extensas. (Obs. xxi). Outras vezes existia apenas uma certa analgesia como na observação xxn.
A estas perturbações da sensibilidade vêem jun-
(') Rendu. Annales de dermatologie, 1874.
<»7
tar-se, ainda que de uma maneira mais inconstante, outros symptomas nervosos, taes como o exagero dos reflexos tendinosos, a trepidação epileptoide, o desenvolvimento exagerado dos pellos e finalmente perturbações na secreção sudural.
É também frequente observar dores, taes como cephaleas (Obs. i, n, in, v, ix, a n ) , nevralgias inter-costaes, dores ao longo da columna vertebral, etc. Outras vezes os doentes queixam-se de vertigens (Obs. ii, v.), insomnias (Obs. n, xvni.), formigueiros nos membros, etc.
Adoptando a theoria nervosa, pelo que fica exposto, temos de considerar a psoriasis como resultante de uma perturbação trophica da pelle. Ora, na evolução d'esta dermatose encontramos outras perturbações da mesma natureza.
Já nos referimos ás alterações da secreção sudural, e do desenvolvimento dos pellos. Resta-nos fallar das atrophias musculares estudadas por Bourdillon. Estas atrophias podem apparecer isoladas ou associadas ás arthropathias, não nos parecendo no emtanto sob a dependência das lesões articulares, pois que se produzem muito rapidamente e se generalisam mais facilmente do que nos casos de atrophias ligadas a lesões articulares. Estas ultimas são com effeito a maior parte das vezes predominantes no lado da extensão, e não apresentam a generalisação das atrophias da psoriasis que fazem pensar na atrophia muscular progressiva.
(iS
Existe uma outra serie de perturbações que podem transformar a psoriasis n'uma doença particularmente grave; referimos-nos ás arthropathias.
Alibert, Devergie, Bazin, e outros, por vezes se referiram a estas perturbações. Duron em 1886 estudou mais a fundo a questão, sendo seguido por Bos-nier que afnrmou a existência de manifestações articulares 11'um grande numero de psoriasicos.
Bourdillon na sua these constatou a presença de perturbações articulares em 5 % de psoriasicos, perturbações estas, que podiam ir da simples artralgia até ás arthropathias mais ou monos graves.
Estas arthropathias parecem tor uma origem nervosa, pois teem a maior parto das vezes uma tendência notável á symetria, uma inércia funccional raramente absoluta, perturbações sensitivas frequentes, e alem d'isso sobrevem, na maior parte dos casos, em individuos apresentando taras nevropathicas.
Devem pois ser approximadas das arthropathias d'origem nervosa, peripherica ou medullar.
Eis uma serie de argumentos do grande valor a favor da theoria nervosa da psoriasis.
Devemos porem adinitti-la incoudiccionalmente ? Esta conclusão seria talvez um pouco prematura;
posto que nos pareça muito provável, não podemos no emtanto affirma-la de uma maneira absoluta.
SEGUNDA PARTE
OBSERVAÇÕES
OBSERVAÇÃO I
(Pessoal)
X . . . , natural do Porto. Em 1899 appareceram-lhe duas pequenas placas de psoriasis na região ante-ro-lateral do pescoço, no ponto em que os bicos do collarinho tocavam a pelle, isto é, onde o attrito era mais intenso. Não fez caso d'estas placas e passado um mez notou outras idênticas nos cotovellos e joelhos.
Principiou a tratar-se sem que o resultado fosse muito favorável; em todo o caso as placas iam desap-parecendo pouco a pouco, ao mesmo tempo que nova erupção se desenvolvia na face. Esta era symetrica e, tendo principiado pelas regiões malares, depressa se estendeu ao nariz e orelhas, sempre com uma symetria quasi rigorosa.
A descamação da face e nariz era abundantíssima e fazia-se por pequenas lamellas muito finas e brancas. Estas lesões não tinham porem a côr característica das
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placas psoriasicas, mas sim uma leve cor rosea; ar-ranhando-as, appareciam com todos os seus caracteres.
Nas [orelhas, pelo contrario, as placas eram espessas e occupavam todo o bordo livre da orelha assim como o tragus. Os lábios principiaram também a ser invadidos, o que lho causava um certo encommodo.
Passado pouco tempo o dorso das mãos foi por sua vez attingido e as placas dos cotovellos e joelhos reap-pareceram.
A symetria nas mãos era ainda muito notável. As lesões distribuiam-se principalmente ao nivel das articulações das primeiras com as segundas phalanges e metacarpo-phalangianas.
No couro caboliudo havia também algumas placas disseminadas assim como polo corpo, mas de pouca importância.
Em 1900 appareceram as lesões das unhas e por uma ordem verdadeiramente curiosa. Os primeiros dedos atacados foram os indicadores ; a seguir os dedos médios d'ambas as mãos e passadas duas semanas os dedos minimos e pollegaros, isto é, quando era invadido um dedo, o dedo correspondente da outra mão era invadido logo a seguir.
Como se vê, até aqui se manifestava a symetria que sempre caracterisou as lesões d'esté doente.
Por vezes apresentou também placas psoriasicas nos rebordos palpebraes, o que lhe causava um certo numero de perturbações, (sensação de corpo estranho, lacrimação, etc.)
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As palmas das mãos foram attingidas algumas vezes apresentando sempre lesões insignificantes.
Em 1905. o doente, apresentando a psoriasis já bastante attenuada, foi revaceinado na mão esquerda ; no fim de oito dias os três pontos de inoculação estavam transformados em três placas nitidamente psoria-sicas. Facto curioso, na outra mão, em um ponto quasi symetrico, appareceu também uma pequena papula evolucionando parallelamente com as placas vaccinaes.
Este doente era muito nervoso tendo apresentado por vezes alguns tics curiosos. Um irmão teve uma occasião um ataque epiléptico.
OBSERVAÇÃO II
(Pessoal)
31. J., de 17 annos, solteira, entrou para o Hospital de Santo Antonio, enfermaria n.° 14, em virtude de uma psoriasis guttata.
Em 1906, manifestou-se pela primeira vez a psoriasis, principiando por pequenas placas disseminadas pelos membros inferiores. Passado pouco tempo, os joelhos, cotovellos e tronco foram por sua vez invadidos. Tratou-se com o óleo de cade desapparecendo por completo.
Em Dezembro de 1907, novamente se manifestou a psoriasis, mas d'esta vez d'uma maneira mais intensa. As placas eram confluentes e os dorsos das mãos quasi completamente invadidos.
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Antecedentes hereditários sem importância. Esta doente ha algum tempo que se queixa de ce-
phaleas, vertigens e insomnias, assim como de certas perturbações visuaes, como por exemplo a côr azul que, em cortas occasiôes, lhe parecem tomar todos os objectos.
OBSERVAÇÃO I I I
(Balzer. Annales de dermatologie)
L.. . , passeando um dia com seus filhos, caíu-lhe um para a linha de um tramway que se aproximava, tendo elle apenas o tempo de o retirar. Quando recolheu a casa notou umas manchas avermelhadas nos ante-braços ; em poucos dias manifestava-se-lhe uma psoriasis guttata typica.
Este doente, havia bastantes annos que se queixava de fortes dores de cabeça, tendo tido por vezes crises nervosas.
OBSERVAÇÃO IV
(Pessoal)
J . K,... ., de Penafiel, 35 annos, jornaleiro, solteiro. O pae morreu em virtude de uma pneumonia e
sofrria de uma dermatose de que o doente não soube dar esclarecimentos. Tem dois irmãos robustos.
A primeira poussée de psoriasis appareceu-lhe aos 20 annos sem nunca se ter curado por completo. A psoriasis exacerba-se sempre na primavera.
to
Diz ter uma excellente saúde, mas é de um caracter facilmente irritável e bastante taciturno.
OBSEBVAÇÃO v
(Pessoal)
M. M. R . . . ., de 20 annos, solteira, de Carrazeda d'Anciães, serviçal. Entrou para o Hospital de Santo Antonio, enfermaria n.° 8 (clinica cirúrgica) em virtude de uma psoriasis general isada.
Antecedentes hereditários. — Mãe viva, saudável. Pae, soffre do peito depois de uma pneumonia que teve.
Antecedentes pessoaes.— Tem sido sempre saudável, mas em Setembro de 1907 era frequentemente atacada por dores de cabeça e vertigens.
Apresentava uma psoriasis generalisada com placas meudas e muito confluentes, (guttata e punctata).
A primeira 'poussée deu-se em Setembro de 1903, tendo principiado pelos cotovellos e joelhos e desappa-recendo após um tratamento demorado. Em 1905 nova poussée, que desappareceu nas mesmas condições. Finalmente, em Julho de 1907, nova erupção que motivou a sua entrada no Hospital.
OBSERVAÇÃO VI
(Leloir. Annales de dermatologie, 1887)
V. E. . . ., apresenta antecedentes arthriticos mani-
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festos; nunca teve porem qualquer erupção cutanea. Alguns dias antes da sua entrada para o hospital, foi acomettido por um accésso de cólera torrivel. Na manhã seguinte sentiu formigueiros nos membros e três dias depois apparecia uma erupção bastante confluente de psoriasis guttata e punctata.
OBSERVAÇÃO V i l
(Heultz. Annales de dermatologie, 18K6)
N. V. . . ., de 35 annos, empregado nos tramways. Saudável e sem antecedentes pessoaes ou hereditários.
A sua psoriasis manifestou-se aos 21 annos, consecutivamente a um susto que teve na occasião em que caiu d'um cavallo durante uma carga de cavallaria.
Desde essa data, a psoriasis apparece todos os annos, melhorando sob a influencia do tratamento.
OBSERVAÇÃO V I I I
(Bourdillon)
S. . . ., 41 annos, cantoneiro. Pae morto com uma hemiplegia esquerda ; mãe facilmente impressionavel ; dois irmãos saudáveis. Este doente era de um temperamento nervoso.
Aos 29 annos, consecutivamente a uma violenta cólera, em virtude do alcool, manifestou-se-lhe pela
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primeira vez a psoriasis ; esta era generalisada e syme-trica, durando um mez.
Desde então, tem tido novas poussées, sendo as ultimas acompanhadas de arthropathias dos dedos.
OBSERVAÇÃO IX
(Pessoal)
L. de J . . . ., de 40 annos, solteira, jornaleira, de Villar do Paraizo.
Os pães morreram já, tendo sido saudáveis; não sabe dizer do que morreram. Tem uma irmã hysterica.
A doente foi sempre saudável, a não ser frequentes cephaleas que lhe appareciam sobretudo á tarde; estas duravam duas ou três horas, desapparecendo até ao dia seguinte, pouco mais ou menos até á mesma hora.
Apresentava uma psoriasis guttata typica com lo-calisações ungueaes, datando dos 25 annos.
A psoriasis do corpo apparece-lhe de Outubro a Novembro, mas sempre com pouca intensidade. A psoriasis das unhas nunca lhe desappareceu.
OBSERVAÇÃO X
(Bourdillon)
O. A. . ., 52 annos. Antecedentes hereditários:
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pae nervoso, mãe saudável. Antecedentes pessoaes: convulsões durante a infância; depois dos 16 annos, ataques epilépticos até aos 50 annos; vertigens e perda de memoria. Um pouco mais tarde sciatica e arthralgias diversas durando três mezes.
A primeira poussée de psoriasis deu-se aos 44 annos a seguir a uma violenta cólera. Era uma psoriasis nummular perfeitamente symetrica, acompanhando-se de dores nos cotovellos, joelhos e dedos.
OBSERVAÇÃO XI
IBouvdillon)
L. . ., 28 annos. Pae saudável, mãe soffrendo frequentemente de dores de cabeça. Tem oito irmãos; um teve convulsões o outro a choreia.
Antecedentes pessoaes.—Aos 7 annos teve a choreia repetindo-se aos 13 annos. Aos 17 annos foi menstruada pela primeira voz. Durante a segunda menstruação teve um grande pezar pela morte de um seu parente, apparecendo-lhe dois mezes depois uma erupção psoriasica que principiou pelos cotovellos.
Aos 22 annos, durante o segundo mez de gravidez, teve um ataque de hysteria. Estes ataques reno-vavam-se todas as semanas, desapparecendo apenas depois do parto, para se manifestarem de novo, três mezes depois.
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OBSERVAÇÃO XII
(Thibierg. Annales de dermatologie, 1893)
Gr. P . . . , de 46 annos. Pertencia a uma família de indivíduos com tendências nervosas, embora nenhum dos seus pães tenha manifestações hystericas caracte-risadas ou lesões orgânicas do systema nervoso.
Este doente era de um temperamento nervoso, facilmente impressionavel, chorando facilmente e de um caracter violento.
Em 1870, em virtude de um resfriamento, mani-festou-se-lhe uma nevralgia sciatica do lado esquerdo que durou desoito mezes. Desde então, a nevralgia tem recidivado todos os invernos, occupando sempre o lado esquerdo, e durando um mez ou mez e meio.
A psoriasis manifestou-se pela primeira vez lia desoito mezes; as lesões principiaram pela parte inferior da perna esquerda, sendo invoh'ido a seguir o ante-braço esquerdo e depois o direito.
Só quinze dias depois é que appareceram as placas psoriasicas nos cotovellos e joelhos.
Actualmente as lesões encontram-se distribuídas ao longo dos trajectos dos nervos sapheno interno esquerdo e musculo-cutaneos do plexo brachial. E> curiosa a integridade do membro inferior não attin-gido de nevralgia.
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OBSERVAÇÃO XII I
(Bourdillon)
0 . . . , 28 annos. Máe bastante nervosa; dois irmãos frequentemente sujeitos a cephalêas. Trata-se de um doente bastante nervoso, tendo tido alguns ataques epilépticos e uma hemiplegia direita. Foi durante esta hemiplegia que se manifestou a psoriasis.
Ao fim de desoito mezes saliiu melhorado da hemiplegia, continuando porem com cephalêas frequentes e movimentos espasmódicos dos membros.
A psoriasis nunca desappareceu por completo.
OBSERVAÇÃO XIV
(Possoal)
S. M. 0 . . ., de 18 annos, de Moimenta da Beira, sapateiro.
Antecedentes hereditários. — O pae era saudável mas alcoólico; a máe teve em solteira uns ataques que o doente nâo sabe descrever; os três irmãos que tem, são robustos.
Antecedentes pessoaes.—-Teve o sarampo aos 7 annos e uma febre typhoide (?) aos 12. O pae batia-lhe com o minimo pretexto, de modo que vivia sempre em constantes sobresaltos. Quando o pae chegava a casa depois do trabalho, o doente experimentava sempre um certo susto.
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Aos 14 annos manifestou-se-lhe pela primeira voz a psoriasis, mas sempre de uma maneira discreta, lo-calisando-se principalmente nos cotovellos, joelhos o nádegas. Talvez em virtude do officio que tom, os dorsos das mãos apresentam também algumas placas psoriasicas.
OBSERVAÇÃO XV
(Hamel)
R. M . . ., de .'54 annos. solteiro. Antecedentes hereditários. — Pae 64 annos. mãe
68 annos, um irmão e três irmãs saudáveis. Antecedentes pessoaes. — A primeira poussée do
psoriasis deu-se na primavera de 1904, principiando pelo joelho direito onde ficou localisada até 1906.
N'esta data appareceramdhe largas placas no dorso, braços e coxas.
Tem uma tendência grande a sei' taciturno, mais triste do que antigamente o som motivos.
OBSERVAÇÃO XVI
(Hamel)
G. P . . ., 29 annos. solteira. Antecedentes hereditários. — 0 pao morreu com
54 annos, em virtude de um cancro do recto. A mãe tem 64 annos, é muito nervosa e desde os 14 annos que apresenta placas de psoriasis nos cotovellos e joe-
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lhos. A avó parece ter tido também uma psoriasis cujas localisações oram idênticas.
Antecedentes pessoaes.— Menstruada aos 17 ânuos; três crises hysteriform.es em cinco an nos.
A primeira poussée de psoriasis data dos 14 armos o está localisada aos joelhos o cotovellos.
OBSERVAÇÃO XVII
iBodin) (')
«Rapariga do 12 annos, apresentando uma erupção psoriasica typica, bastante abundante e generalizada com predominância nos logares de eleição.
«A croança é bem constituida, não accusando doenças anteriores, mas denunciando uma grande emotividade.
«Os antecedentes hereditários nada téem do importante,
«O inicio da doença deu-se em circumstancias curiosas. A creança, tendo ido a um recado da mãe, encontrou um trabalhador q ue, com o fim do a assustar, ou por qualquer outro motivo, a ameaçou com uma faca. A creança fugiu immediatamente aterrorisada, sendo recolhida em uma casa que pouco distava do local, e pouco depois levada para sua casa,
Foi acomettida por crises nervosas quo duraram
(') Bulletin, Ac la Société médicale de l'Ouest, Março do 1904.
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alguns dias, mas ao mesmo tempo que os phenomenos de ordem nervosa diminuíam, apparecia uma erupção psoriasica, primeiramente discreta, depois rapidamente abundante até se goneralisar.
«Desde essa data nunca se curou completamente.»
OBSERVAÇÃO xvm
(Leloir)
L. P . . ., 22 annos, solteiro, jornaleiro. Antecedentes hereditários. — Pae morto em vir
tude de um desastre; mãe saudável, assim como três irmãos.
Antecedentes pessoaes. — Myope. Neurasthenico, cephaleas frequentes, insomnias e hypocondria.
Apresentava, no inicio da doença, uma psoriasis looalisada no couro cabelludo; passado um mez esten-deu-se ao thorax e membros.
OBSEEVAÇÃO XIX
(Hamel)
F. E. . . . , 24 annos, solteiro. Antecedentes hereditários. — A mãe morreu em
virtude de uma uremia. 0 pae, de 60 annos, é robusto mas asthmatico-
Quando tinha 30 annos apresentou uma erupção pso-riasiforme no braço esquerdo que persistiu durante 25
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;uinos. resistindo ao tratamento pelo óleo de cade, cedendo porem, sob a influencia de um preparado de enxofro.
Antecedentes pessoaes.— Muito nervoso, irritan-do-se facilmente e com uma certa tendência para a tristeza.
Teve a primeira, poussée de psoriasis aos lõ annos, localisada no ante-braço esquerdo e que sobreveio quinze dias depois do uma zona situada um pouco para dentro e para baixo do mamillo esquerdo.
No fim d'um niez foi attingido o couro cabelludo. Convenientemente tratado tudo desappareceu. No fim de cinco annos nova 'poussée principiando
polo tronco, mas que em breve se generalisou. Curou-se ainda uma vez durando esta cura dois
annos; desde cntiio todos os annos tem uma nova poussée.
OBSERVAÇÃO XX
(Pessoal)
M. M. . . ., de 40 annos, serralheiro, de S. João da Madeira.
Antecedentes hereditários.-—Pae morto em virtude de uma febre (?). Kra alcoólico. A mãe morreu de parto.
Antecedentes pessoaes. — Teve aos '25 ânuos uma pneumonia e aos 30 uma febre typhoide. Diz ser muito triste e (listra h ido.
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'Povo a primeira poussée psoriasica aos 18 annos, tendo tido porem alguns annos seguidos, durante os quaes a psoriasis desapparecia.
E uma psoriasis guttata localisada principalmente nos logares de eleição. Apresenta também uma larga placa na palma da mão direita e que, fendendo-se por vezes, lhe produz um certo encommodo.
OBSEIIVAÇÃO XXI
(Rcindu. Annales de dermatologie, 1H9-Í)
M. F . . . ., BB annos apresentando uma psoriasis rebelde desde os 28 annos. occupando principalmente o tronco sob a forma de grandes placas escamosas. Nos pontos onde a dermatose era mais intensa, a pelle apresentava-se tumefacta, vermelha, análoga a uma escarlatina em descamaçio.
N'estes pontos a sensibilidade ao tacto estava sensivelmente diminuída assim como a sensibilidade para o calor.
Ein compensação existia uma hyperalgesia manifesta para as picadellas suporneiaos.
Depois da cura a pelle voltou ao estado normal.
OBSEKVAÇÃO XXII
(IÍ3ndu. Annales de dermatologie, 1874)
C. M. . . ., de 22 annos. Apresentava uma psoriasis
si;
generalisada desde os 17 an nos cujas placas, no tronco, tinham uma fornia annular característica. Cada uni d'estes anneis ora constituido por uma zona periphe-rica escamosa doutro da qua] a polio parecia normal.
N'estes pontos o doente percebia, ainda que mal, o contacto da ponta do uni ai li noto. assim como o frio e o calor.
Às picadas ora- absolutamente insensível. Podia atravessar-se a pollo som lho provocar a, mínima dor.
No fim de mez o moio a psoriasis diminuiu assim como a analgesia.
PROPOSIÇÕES
Anatomia descriptiva. 0 estudo da anatomia no cadaver devo sor completado com o estudo da anatomia no vivo.
Histologia. — A fibra muscular lisa é uma collula.
Pliysiologia.— O pneumogastrico não é simplesmente um nervo phrenador.
Anatomia topographica. —A disposição das veias do braço encontra-se frequentemente alterada.
Fathologia geral. — O augmente da tuberculose é em parte o resultado dos progressos da civilisação.
Anatomia pathologica. — Na psoriasis não se encontram lesões dos nervos nem dos centros nervosos.
Materia medica. — E mais importante saber quando um medicamento se não deve dar. do que quando so pode dai1.
Fathologia externa. — Admitto a psoriasis das muco-
Pathologia interna. — A tensão arterial é de grande auxilio no prognostico ou evolução de certas doenças.
Operações. —Em certos casos condemno a ncphrotomia preparatória para uma nephrectomia secundaria.
Partos . — A lactação não contra-indica qualquer medicamento.
Hygiene. — Condemno nas cidades as ruas de macadam.
Medecina legal. — A palavra aborto em medecina legal tem uma significação différente da que se lhe dá em clinica obstétrica.
Visto. Pófle imprimir-se. O PRESIDENTE, O DIRECTOR,
jíl/redo de jYíagalhães. Jftoraes Caldas.