Download - Estudios diagnosticos en sepsis
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ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN
SEPSISRosa Estela Romero
AguilarResidente de primer año
Cirugía General
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Diagnostico:
• Generalmente se sospecha de:– la historia clínica del paciente, – el examen físico – los datos de laboratorio.
• Se confirma por:– estudios radiológicos como la ecografía
o tomografía computarizada tomografía (CT).
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• Primer paso es una buena historia clínica.
• La gravedad de los síntomas de presentación puede ayudar a localizar el origen de la infección.
• Más importante, también permiten un triage apropiado
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• Puntos importantes:– Detalles del episodio– Presentación, ubicación y naturaleza de
la aparición del dolor – Cambios en los hábitos intestinales– Enfermedad similar anterior–Manipulación quirúrgica previa del
abdomen
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Exploración Física
• Se realiza con completa con énfasis en abdomen pelvis incluyendo vagina y recto
• Secuencia:– Inspección=> auscultación=>
percusión=> palpación
• Cicatrices de cirugías previas
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• La búsqueda de la infección se inicia por un signo(s) clínico que indica un problema que necesita resolución
• Indica la respuesta de un paciente a un estímulo infeccioso y es una función de la capacidad fisiológica del paciente para reaccionar a los mediadores endógenos exógenos y liberados por el proceso de infección
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Signos clínicos
• Fiebre:– Signo mas común– No es común una instauración súbita ni
con grandes cifras así que se necesita investigar al paciente a partir de 38°C
– En ausencia de diagnostico => labs y rexaminación
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• Frecuencia cardiaca:– Taquicardia o bradicardia– Raras ocasiones: arritmias– Bradicardia relativa x gram negativos– No se debe de ignorar nunca una
taquicardia inexplicada
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• Taquipnea:– Puede indicar pródromos de infección o
la aparición de SIRS– Necesita ser evaluada estrechamente
debido a que puede ser indicador de otros diagnósticos importantes como embolismo pulmonar
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• Dolor: – persistente o fuera de proporción=>
merece atención– 5-7 dias postqx con herida dolorosa=>
ISQ profunda– Dolor muscular inexplicable =>
infecciond e tejidos blandos x gram+– Dolor referido como dolor toracico=>
absceso subfrenico
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• Confusión:– Común en ancianos– Súbita en previamente sanos
• Íleo
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Síntomas y signos clínicos de infección oculta
• Hipotensión intermitente y choque séptico:– Pródromo: fiebre– Signo característico: Hipotensión
recurrente– Oliguria – Los siguientes pueden estar presentes
en diferentes grados: • Taquicardia, taquipnea, hipotensión
extremidades secas, rubor generalizado
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• Hemorragia gástrica:– Puede ser síntoma de infección severa.
Muy sugestiva de absceso perigástrico resultado de fuga de anastomosis postqx de cx de abdomen superior
• Retraso en cicatrización de heridas:– No presentan el tejido de granulación
adecuado y se ven pálidas, secas y no sanas
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Datos Laboratoriales de infección oculta
• Falla renal:–> creatinina y el BUN– Se presenta primero la alteracion en el
clearence de la creatinina por lo que se debe de medir desde pacienes de alto riesgo
– Continua con oliguria y anuria
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• Falla hepática y pulmonar:– Ictericia y disminución de la paO2
evolucionando a la necesidad de aumentar el FiO2 requerido por el paciente
• Conteo anormal de plaquetas:– No es común, puede indicar CID o < de
todas las líneas celulares de la MO
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• Hiperglicemia y resistencia ala insulina:– DM o no– El grado de hiperglicemia se relaciona
con el grado y control efectivo de la infección
• Falla inmunológica:– La medida clínica mas aplicable es el
retraso en cierre de herida quirúrgica
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EstudiosLABORATORIO• Biometría hemática:– El conteo de célula blancas es sensible
pero no específico (>12000 o <4000, bandas >10%)
– Plaquetas alteradas (+ trombocitopenia => sepsis severa)
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• Gasometría arterial:– Indica el estado metabólico y equilibrio
ácido base–Muestra niveles de lactato, relacionado
con niveles incrementados de metabolismo anaerobico.• Indica falta de perfusión o falla orgánica• >2mmol/L indica mal pronostico y peor en
>4
– PaCo2 <32mmHg => hipoxemia o hipercapnia
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• Estudios de coagulación– Estudios básicos – Pueden estar prolongados– Sepsis severa=> INR >1.5 o TTP >60
seg
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• Química sanguínea:– Creatinina sérica elevada indica sepsis
severa con falla renal– Urea elevada también indicando falla
renal– Glucosa sérica puede elevarse en
diabéticos o no, asociada a > morbimortalidad. Se debe mantener <150
– Se deben de medir desde el inicio y regularmente hasta que el paciente mejore
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• Pruebas de Función Hepática:– Pruebas básicas– El choque séptico puede comprometer
el flujo sanguíneo hepático y su metabolismo incluyendo el lactato
– Se encuentran elevadas• Bilirrubinas, TGO TGP FA y GGT
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MARCADORES EN SEPSIS: • Procalcitonina: – Péptido precursor de la calcitonina en el
la hemostasia del calcio.
• sanos0.1ng/ml
• infección >0.5ng/ml
• alto riesgo de choque septico2ng/ml
• alto riesgo de FOM
>10ng/ml
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• Interleucinas:
• 2-4hrs después del inicio de la resp inflamatoria
• Es necesaria para un resp inf efectiva
• Relacionada con FOM, gravedad de la inf y mortalidad
IL-6
• Estimula la migracion de neutros y macrofagos
• Aparece en etapas tempranas
• Se relaciona con FOM
IL-8
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Otras ILs Pro-
inflamatorias
IL-1
IL-12IL-18
TNF
Anti-inflamator
ia
IL-10
IL-4
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MARCADORES DE ORIGEN ENDOTELIAL
Óxid
o
Nít
rico
Vasodilatación, > Permeabilidad
Inhibe la endotelinaProporcional a la severidadMorbilidad postqx
End
oca
n severidad y pronósticoSanos=> 0.72ng/ml1.97ng/ml => sepsis6.11ng/ml choque séptico
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Dim
eti
larg
ina
asi
métr
icaInhibidor de
ONVasoconstrictorFOM (+ hepática) E
nd
ote
lina- 1Severidad y
mortalidad de la enfermedad
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Pro
teín
a C Dependiente
de vit kAntitrombótica, profibrinolíticas antiinflamatorias<PC activada en sepsis severa x consumo
Dím
ero
-D
>mortalidad, severidad, SIRA y FOM>2000mg/ml = > mortalidad
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MARCADORES HORMONALES
Péptido Natriurético
• Homeostasis y regulación de vol intravascular
• > Diuresis y natriuresis• Disfunción cardiaca
PN auricula
r
• Media la función y recluta neutrófilos a nivel miocárdico
• Acción directa en procesos inflamatorios
PN Cerebral
• Niveles elevados se relaciona con la reducción de la función sistólica miocárdica
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ESTUDIOS DE IMAGEN
RADIOGRAFIAS:• Tórax: – aire libre subdiafragmático, afección pulmonar o
cardiaca.
• Abdomen: – Carece de sensibilidad, especificidad y definición
anatómica– 2 situaciones donde continua siendo el 1er estudio
dx:• En busca de aire libre cuando el cirujano ya decidió casi el
manejo quirúrgico • Sospecha tan baja de peritonitis que se busca para
descartar hallazgos + inesperados no va a ser seguida de una TAC
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• ULTRASONIDO:– El mejor uso: en hígado y vías biliares en
colelitiasis– Bazo – Riñones – gincológico
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• TAC ABDOMINOPELVICA:– Prueba diagnostica clave en
sepsis abdominal– Altamente sensible para aire
libre, colección de liquidos, anormalidades de pared intestinal y cambios inflamatorios
– Identificaciones de la fuente y verificar cronicidad lo cual es efectivo para el manejo y decidir qx o no
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• RESONANCIA MAGNÉTICA:–Mejores imágenes vasculares y de la via
biliar – Disponibilidad y costo limitan su uso
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Abdomen superior
• Dolor abdominal • Masa palpable en abdomen superior • Fiebre • Leucocitosis • Ictericia
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• DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR Y FIEBRE:– Bh y USG– Posibles diagnósticos:• Colecistitis aguda• Cólico biliar• Pancreatitis aguda• Colangitis aguda
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Dolor abdominal superior y fiebre
USG normal
*Considerar patología no
biliar=> pancreatitis *Tac
abdominopelvica
Litiasis sin colecistitis
*Otros diagnosticos*Colecistectomia
electiva
Evidencia de colecistitis aguda
*USG equivocado considerar MRI *Considerar tx endoscopico radiologico o
quirurgico para drenaje
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• Pancreatitis aguda:– Amilasa serica: >1000 sugienre
pancreatitis biliar– Lipasa
INDICACIONES PARA IMAGENOLOGIA PANCREATICA DE EMERGENCIA
Confirmación del diagnóstico al visualizar hallazgos pancreáticos
Detección de enf concomitantes y/o complicaciones
Valoración de severidad y el pronostico
Identificación o exclusión de la causa
Procedimientos intervencionistas guiados
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– TAC estudio de primera línea en pancreatitis• Tejido pancreático sano densidad de 30-60
HU y 80-150 HU en la contrastada• Mejor visualización en la fase arterial tardía
del parénquima pancreático• Indicaciones de una TAC inicial son:
– el dx equívoco clínico y bioquímico(dentro de las 48h después del inicio de los síntomas)
– terapia refractaria PA (<72h después del inicio de la terapia)
– sospechas de Pancreatitis Necrotizante – cambio repentino en la condición del paciente
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• En 30% de los pacientes, el parénquima pancreático es normal en la TAC a pesar de un diagnóstico clínico y bioquímico
• La AP severa con necrosis parenquimatosa no se puede excluir dentro de la primera 48-72 h
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• Pancreatitis edematosa intersticial – Inflamación focal o difusa del parénquima
pancreático. – Partes afectadas=> hipodensa y muestran
contraste leve, no homogénea, sin defectos de perfusión.
– Contorno borroso, cápsula de Gerota engrosada . – Grasa peripancreática puede ser normal o
muestra acumulaciones de líquido seroso (<15 HU) no contrastado hipodensas(pancreatitis exudativa ).
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– El exudado inflamatorio peripancreático puede tener una apariencia difusa, mientras que el tejido graso necrótico peripancreática es típicamente mejor delineado y ligeramente aumentado en densidad debido a residuos (>25 HU).
– Sin embargo, el exudado inflamatorio y la necrosis pueden coexistir y son difíciles de distinguir.
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Crecimiento pancreático, colecciones líquidas peripancreáticas
Derrame Pleural
líquido en el fondo de saco de Dougla
![Page 43: Estudios diagnosticos en sepsis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/557d2788d8b42a80608b4995/html5/thumbnails/43.jpg)
• Pancreatitis Necrotizante:– Alteración del contorno y la estructura interna. – Páncreas no homogeneo, aumentado de tamaño y
difuso– Presencia áreas hipodensas, disufas necróticas o
focales es prominente en esta etapa.– Parénquima sano=> isodenso, Hemorragia =>
hiperdenso– Parénquima sano con realce de contraste vs tej
necrótico no contrastado– Exudado peripancreático y/o necrosis de tejido graso
>que en la PIO. – La identificación temprana es crucial, mortalidad de
la PIO es <1%, vs hasta el 23%, en PN
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PA severa con necrosis en la cola del páncreas, a) fase arterial, b) fase venosa. La fase arterial delinea mejor la necrosis hipodensa
![Page 45: Estudios diagnosticos en sepsis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/557d2788d8b42a80608b4995/html5/thumbnails/45.jpg)
a) PA grave necrotizante afecta >50% del parénquima.
b) Gran volumen de acumulación de líquido intra-abdominal
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• Colecistitis aguda:– Dx mas comun con dolor de abdomen
sup y fiebre–Murphy– Dx=> USG, casos complejos=> MRI– Datos de laboratorio de apoyo:
leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, >FA
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• USG es el examen de imágenes preferido para dx de colecistitis aguda y es el método de primera vez cuando la presentación clínica es sugestiva de patología biliar.
• Hay hallazgos característicos sugestivos pero ninguno hace el dx
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• Los principales hallazgos de la colecistitis aguda litiásica incluyen, además de la presencia de piedras: – distensión del lumen vesícula, – engrosamiento de la pared vesicular, –Murphy USG +, – líquido perivesicular – pared hiperémica en la evaluación con
Doppler color
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a)Escala gris, b) Doppler colorHallazgos característicos de la colecistitis aguda. Múltiples cálculos en la vesícula biliar, asociada con engrosamiento difuso de la pared y la pared hiperemia (b, flecha). El paciente también se quejaba de dolor exquisito en la región de la vesícula biliar (USG signo positivo Murphy)
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• Los pacientes con cuadros clínicos menos específicos pueden someterse a TAC como prueba de imagen inicial.
• Puede evidenciar cambios de la VB característicos de la inflamación aguda. –+ en cambios inflamatorios en la fosa
vesicular y la grasa perivesicular
![Page 51: Estudios diagnosticos en sepsis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/557d2788d8b42a80608b4995/html5/thumbnails/51.jpg)
VB distendida con engrosamiento de la pared y el líquido pericolecístico (flecha blanca). Cálculo impactado en el cuello (flecha negra)
![Page 52: Estudios diagnosticos en sepsis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/557d2788d8b42a80608b4995/html5/thumbnails/52.jpg)
Cambios inflamatorios en la pared vesicular y grasa perivesicular (flecha blanca). Área focal de hipercaptación en el parénquima hepático adyacente a la vesícula biliar (flecha negra).
Esta hiperemia transitoria es secundaria a la inflamación aguda de la VB. Hay pequeñas piedras calcificadas en el cuello de la vesícula ( flechas)
![Page 53: Estudios diagnosticos en sepsis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/557d2788d8b42a80608b4995/html5/thumbnails/53.jpg)
– Colangioresonancia se ha convertido en componente integral del arsenal dx en pacientes con sospecha de enfermedad aguda de las vías biliares.
– podrá solicitarse para descartar la coexistencia de coledocolitiasis en pacientes con colecistitis aguda conocida o sospechada.
![Page 54: Estudios diagnosticos en sepsis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/557d2788d8b42a80608b4995/html5/thumbnails/54.jpg)
Imágenes de RM T1w con supresión de la grasa obtenidas antes (a) y después (b) de la administración de contraste IV y (c)T2w coronal pesada, juntas demuestran los cambios característicos de la colecistitis aguda litiásica. VB distendida, con engrosamiento de la pared y hipercaptación en b. Hay fluido intramural y pericolecístico (a, b, y c, flechas) visto como un halo en las imágenes de señal baja T1w y como señal elevada en T2w
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• Colecistitis enfisematosa:– Variante poco común e insidiosa de a
colecistitis aguda– Caracterizada por gas e el lumen, la
pared o el tejido circundante y conductos biliares
– 2rio a gas formado por bacterias– Clave diagnostica gas en el USG
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• FIEBRE E ICTERICIA:– Dolor abdominal superior menos
marcado– La ictericia se asocia la mayoría de las
veces con obstrucción de vías biliares– Principal diagnostico: colangitis
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Fiebre e ictericia
Coledocolitiasis o dilatación biliar con colangitis
Líquidos IV antibióticos +
Considerar drenaje endoscópico,
radiológico o qx de emergencia
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– Colangitis:• Fiebre >38°C• Ictericia• Dolor• Cambios en el edo mental• hipotensión• Leucocitosis • USG con litos en colédoco o dilatación de
conductos biliares• Usualmente relacionada con coledocolitiasis
y manipulación biliar reciente
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• Colangitis imagenología:– La forma irregular y la dilatación de los
conductos biliares son fácilmente visualizadas con USG.
– La estenosis, engrosamiento de las paredes del conducto, y asociados cálculos del conducto se ven mejor con la TC y la RM
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– Restos intraductales también sugiere lapresencia de bilis purulenta.
– Los abscesos se considera una complicación, y TAC así como la RM son las modalidades de elección para su detección
– La CPRE es altamente sugestivo cuando los segmentos de los conductos biliares no están llenos de material de contraste.
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Colangitis: forma irregular, conductos biliares dilatados intra y extrahepáticos (a) cálculos del conducto en la rama principal izquierda (b), la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y abscesos asociados del lóbulo hepático derecho (c, d). MRCP (a, b), axial T2W MR (c), CECT axial (d)
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• FIEBRE Y MASA ABDOMINAL– USG=> si no se localiza masa=> TAC– Dx diferencial según la localización de la
masa• CSD: colecistitis aguda, asbceso hepatico • Epigastrio o CSI: pancreatitis, masa
esplénica
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Fiebre y masa abdominal
Masa hepática c/s
absceso
Perfil viral, historia de
viajes, hábitos
defecaciones
Signos de infección
pancreática
Confirmar dx con TAC
Masa esplénica c/s
absceso
Confirmar dx con TAC
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• Absceso hepático:– 2da causa de masa abdominal y fiebre– Piógeno: relacionado con la vía biliar
(35%), enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis perforada y piemia portal (20%)
– USG lesiones desde los 2 cm– TAC desde 0.5cm, estudio de elecci´n– 40% en lóbulo derecho 1-5-5cm 40% 5-
8cm y 20% >8cm
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– Amebiano: no existe diferencia entre las imágenes del piógeno aunque este suele ser múltiple. Zonas endémicas. Serología para la entamoeba hisolytica
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• Absceso esplénico:–Masa en CSI + fiebre. Muy raros– Solitarios, se presenta simultáneamente
con infecciones distantes, infarto, hematoma o enfermedad local esplénica
– El dx va acompañado de imagen sugestiva como elevación del hemidiafragma izquierdo y un nivel hidroaereo en CSI simulando estómago
– UAG o TAC doble contaste
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ABDOMEN INFERIOR
• Dolor abdominal difuso• El diagnostico se enfatiza mas a
descartar patologia quirúrgica que a localizar la enfermedad de una enfermedad crónica
• Se utiliza mas la TAC que el USG
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• Úlcera péptica perforada:– Dolor abdominal intenso súbito y
generalmente indica donde empezo el dolor
– Rx tórax c/aire subdiafragmatico (70%)– En casos de duda o sello espontaneo se
pueden usar estudios contrastados con material hidrosoluble
– TAC para localizar infección en duodeno
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Aire libre subdiafragmatico
Colección de fluido retrogástrico con aire que parece estar comunicado con duodeno Extravasación
del contraste oral de la porción anterolateral de duodeno
![Page 72: Estudios diagnosticos en sepsis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/557d2788d8b42a80608b4995/html5/thumbnails/72.jpg)
• Perforación de intestino delgado– Difícil diagnostico– Por lo que aumenta
su morbimortalidad– Estudio Dx=> TAC
Perforación de yeyuno por trauma abdominal abierto
![Page 73: Estudios diagnosticos en sepsis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/557d2788d8b42a80608b4995/html5/thumbnails/73.jpg)
• Apendicitis:– Clínica– Labs= leucocitosis con neutrofilia y
linfopenia– Dudas=> TAC
Crecimiento y dilatación apendicular >6mm , defecto de llenado de contraste retrógrado hidrosoluble, inflamación periapenddicular
![Page 74: Estudios diagnosticos en sepsis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042607/557d2788d8b42a80608b4995/html5/thumbnails/74.jpg)
• Perforación colónica:– Datos de sepsis– En paciente inestable=> Qx– Paciente estable=> imágenes=> TAC
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BIBLIOGRAFIA