DENTAL TRIBUNE Spain8 Avances clnicos

La primera observacin se efectu en 1973 cuando realizamos un examen radiogrfico retroalveolar de tercer mo-lar superior, para su ulterior exodoncia. La paciente, mujer adulta, presentaba molestias y leve aumento de volumen en la zona vestibular de la regin. En la radiografa retroalveolar apreciamos el molar incluido alto, en disto versin franca, con sus races en block sobre-proyectadas con las races del segundo molar.La maana siguiente a la intervencin me visit el cirujano para mostrame asombrado y apesadumbrado la pieza anatmica con los molares ntimamente unidos y las races del tercero encajadas entre las races del segundo. Despus de un cuidadoso anlisis llegamos a la conclusin, que la unin entre las races de ambos molares corresponda a con-crescencia. Concrescencia es la unin de dos piezas dentarias por su cemento a nivel de sus races. Es ms frecuente en la zona mo-lar superior comprometiendo general-mente a segundo y tercer molar de de-sarrollo normal, aunque eventualmente se ha observado en relacin a para-molar (molar supernumerario). Puede ser un hallazgo durante extraccin de segundo molar, aunque en la mayora de las extracciones dentarias se efecta una radiografa previa.Desde hace cuatro aos contamos con un tomgrafo Cone Beam que permite el estudio tridimensional de las estruc-turas anatmicas. A mediados del 2007 al realizar estudios y analizar su corte axial, observamos las races del tercer molar superior ubicadas entre las races del segundo molar, en idntica posicin al caso de1973. (Imagen que hemos de-nominado como beb en los brazos de su madre).En 2007 detectamos dos casos y en 2009 tres pacientes con esta anomala, una de ellas en ambos lados del maxilar (bilate-ral). A comienzos de 2010 aparece el sex-to caso pesquisado hasta el momento.

Informe de los casosCaso A. (1973). Mujer de 48 aos. Ha-llazgo postexodoncia de tercer molar incluido entre las races del segundo molar (con concrescencia). Radiografa convencional de la pieza operatoria.

Estudios Cone BeamCaso 1. Mujer de 55 aos. Hallazgo en control de implantes. En corte panor-mico se observa el tercer molar semiin-cluido en distoversin. Block radicular proyectado con las races del segundo molar. En corte axial se visualiza el block radicular del tercer molar ubica-do entre las races del segundo molar. Cortical de la tuberosidad interrumpida por cspides del tercer molar.

Caso 2. Mujer 53 aos. Hallazgo en estu-dio preimplantes. En corte panormico apreciamos el tercer molar proyectado en distoversin a nivel de races del se-gundo molar y piso del seno maxilar. En corte axial se visualiza la raz en block del tercer molar ubicada entre las races vestbulares y palatina del segundo mo-lar. Tercer molar en postero y vestbulo versin. Cortical de la tuberosidad inte-rrumpida por cspides del tercer molar.Caso 3. Mujer de 41 aos. Hallazgo en estudio cone beam (filtro MIP) preim-plantes. En corte panormico se apre-cian los terceros molares (bilateral) se-miincluidos en distoversin. Races en block proyectadas con races del segun-do molar. En cortes axial y perpendicu-lares se visualizan las races de ambos terceros molares ubicadas entre las ra-ces de los segundos molares. Ntese la mayor inclinacin hacia vestibular del tercer molar izquierdo. Cortical de las tuberosidades interrumpidas por cspi-des de los terceros molares.Caso 4. Mujer de 78 aos. Hallazgo en estudio preimplantes. Corte panormi-co evidencia tercer molar incluido en disto versin. El tercer molar presen-ta anomala de tamao y forma en sus races relacionadas con el piso del seno. Cortical de la tuberosidad interrumpida por cspides del tercer molar.Caso 5. Mujer de 34 aos. Hallazgo en estudio preimplantes. En corte panor-mico se visualiza tercer molar incluido en infra y posteroversin parcialmen-te proyectado con pices del segundo molar en relacin de vecindad con piso del seno maxilar. En cortes perpendicu-lares se aprecia el block radicular del tercer molar ubicado entre las races del segundo molar. Cortical de la tube-rosidad interrumpida por cspides del tercer molar.Caso 6. Mujer de 30 aos. Hallazgo en estudio preimplantes. En corte panor-mico se observa el tercer molar en disto e infraversin. Races proyectadas par-cialmente con races del segundo molar y piso de seno maxilar. En corte axial se visualiza el tercer molar en postero y vestbulo versin, cuyas races en block se ubican entre las races del segundo molar. Cortical de la tuberosidad inte-rrumpida por cspides del tercer molar.

Discusin Los seis casos analizados con cone beam permiten estudiar aparentes patrones comunes de ubicacin, di-reccin y relacin de estructuras. Es interesante destacar las caractersti-cas en comn que presentan.

Todos los casos se presentaron en - mujeres entre los 30 y 78 aos de edad. En todos se observa aparente con-- crescencia entre las races de am-bos molares.Todos los casos se presentan en - postero versin franca con latero versin hacia vestibular.En el plano horizontal, slo un caso - se ubic en esta posicin y el resto

Estudio sobre terceros molares superiores con races alojadas entre las de segundos molares

Caso A

Caso 1 Caso 2

Por Luis Alfaro L.*, Benjamn Martnez R.**, Antonio Aguirre A.***, Stefan Hohf V.

* Profesor Titular de Radiologa, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile, y Universidad Mayor. Contacto: dr-lalfarol@gmail.com (con foto: FOTO Dr. Alfaro.jpg)** Profesor de Patologa Oral, Facultad de Odontologa, Universidad Mayor, ex Profesor Asociado Facultad de Odontologa, Universidad de Chile. Contacto: bemaro1@yahoo.com*** Profesor de Morfologa (Histologa y Embriologa), Fa-cultad de Odontologa, Universidad de Chile y Universidad Mayor.

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en posicin descendente.Puede ser bilateral (1/6).- Se presenta en tuberosidades pe-- queas.Las cspides de los terceros mola-- res perforan la cortical sea.La inclinacin en sentido vertical - de estos molares, estara condicio-nada por la posicin de las races y la amplitud de la furca de los se-gundos molares, factores que con-dicionaran la direccin de los ter-ceros molares.Los hallazgos se efectuaron princi-- palmente en exmenes solicitados para estudios pre y post implantes, salvo el primero.

Es posible que este tipo de concres-

cencia de molares sea realmente ms frecuente en mujeres con tube-rosidades pequeas, y favorecera su presencia entre las races de los se-gundos molares y posterior concres-cencia factores como osteoporosis (la cual no hemos investigado), impac-tacin del tercer molar superior y el tamao reducido de la tuberosidad. Este tipo puede ser una variedad de concrescencia ya que la mayora de estos casos se producen al estar dien-tes erupcionados muy adyacentes y se unen solamente en las races en zona cercana a los pices. Sera con-veniente realizar otros estudios para establecer si es ms comn en muje-res, si est asociado con tuberosida-des pequeas, osteoporosis o algn

otro factor predisponente, adems de evaluar la unin de la corona y la raz como ocurra en algunos de nuestros casos.Langlais et al sugieren que existen dos formas de concrescencia, verda-dera y adquirida. En la verdadera se producira la unin de piezas denta-rias a nivel radicular por la falta de espacio y alteracin en los grmenes dentarios, lo cual podra ser lo que ocasiona la interposicin observada en nuestros casos. La adquirida puede ocasionarse despus de formadas las races y posiblemente est asociada con inflamacin crnica periapical. Law et al sugirieron como posibilidad el tratamiento de endodoncia, lo cual debiera considerarse una vez realiza-

do el diagnstico y en caso de que se desee conservar el segundo molar. Si el tercero se debe extraer por posible ruptura de la cortical, proceso infla-matorio asociado tal como pericoro-naritis o lesin apical del segundo molar, posiblemente sea necesario endodoncia previa a fin de conservar el segundo molar, para proceder con la extraccin o remocin parcial de corona y/o races del tercer molar.

Morfologa Siendo multifactorial el proceso erup-tivo dentario, se ha probado tanto in vivo como in vitro la decisiva influen-cia ejercida por las presiones de vasos sanguneos e hidrosttica.No es menor la influencia del fol-culo dentario que sufre a su nivel la degradacin de algunos de sus com-ponentes qumicos, en la medida que avanza el proceso. Las consultas bi-bliogrficas incorporadas por Mara Elsa Gmez de Ferrariz (Argentina) y Antonio Campos Muoz (Espaa), citando estudios de varios autores en-tre los que aparecen investigadores japoneses que han realizado trabajos en ratas, particularmente en relacin con factores qumicos que actan en la zona, avalan los hallazgos del libro Histologa y Embriologa Bucodental. La fenestracin de vasos sanguneos

10 Avances clnicos

Caso 3

Caso 4

DENTAL TRIBUNE Spain Avances clnicos 11

de la zona contribuye a la presin hi-drosttica. Por su parte, proteoglica-nos del conjuntivo retienen lquido y le otorgan capacidad expansiva. Hor-monas como tiroxina e hidrocortiso-na tienen un efecto acelerante de la erupcin.De los movimientos del diente en erupcin, para los efectos del caso mostrado en las radiografas parece prevalecer aquel que gira en torno a su eje transversal en torno al fulcro.Desarrollndose al impulso de la cre-ciente aposicin de dentina, base de sustentacin de las sucesivas capas de cemento radicular, que aumentar su espesor al alcanzar el pice radi-cular, el diente en desarrollo llegar a ubicarse entre las races del que le

antecede, el segundo molar, que a su vez se encuentra en etapa de engrosa-miento radicular, merced al cemento dentario de sus propias races.Recordemos que el tercer molar se organiza a partir del extremo distal de la lmina dentaria, desvinculada ya del epitelio de revestimiento bucal, dando lugar a grmenes que irn di-ferenciando sus estructuras histolgi-cas en un proceso lento influenciado por su entorno, en donde influyen las dimensiones de la tuberosidad. El es-trecho espacio de desarrollo, unido a la simultnea formacin de cemento de las races de dientes muy vecinos, como ocurre en estos casos clnicos, explica la tendencia a la concrescen-cia.

ConclusionesCuando la radiografa convencional previa a la exodoncia de un tercer molar superior muestra la pieza dentaria en disto versin y sus ra-ces se sobreproyectan con las ra-ces del segundo molar, es importan-te que el cirujano sospeche no slo de una posicin vestibular o palati-na del tercer molar, sino tambin la posibilidad de que sus races se en-cuentren entre las races del segun-do molar. La presencia de concres-cencia en esta anomala es elevada. La extraccin dentaria implica ries-go de extraer simultneamente am-bas piezas afectadas, lo que puede producir consecuencias clnicas y legales. Esto hara aconsejable dar

explicaciones previas al paciente y solicitar su consentimiento por es-crito ante eventualidades. El clnico que vaya a realizar la ex-traccin del tercer molar superior siempre debe contar con un ade-cuado estudio radiogrfico, sobre todo si est impactado, tomando en consideracin la posibilidad de con-crescencia.La radiografa panormica, de uso masivo en ortodoncia, es de gran valor para el diagnstico precoz de estas anomalas. Cuando se sospe-cha del posible desarrollo de esta condicin, se sugiere la exodoncia preventiva del germen del tercer molar antes de la formacin radicu-lar de ste (entre 11 y 14 aos).

Caso 6

Caso 5