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7/24/2019 Estudio Caso paciente hemorragia
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ESTUDIO DE CASO 1
Objetivos Generales
Estudio de caso
Jullissa Fernndez Cordero
Marielys Rivera Daz
National University College
Recinto de Bayamn
Programa de Enfermera
Prof. Eliot Rivera
25 de febrero de 2016
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ESTUDIO DE CASO
Tabla de contenido
Introduccin.3
Objetivos generales..4
Historial de enfermera.5
Listado de problemas.12
Plan de Cuidado.13
Etapas de crecimiento14
Anlisis de aspectos...15
Farmacoterapia...16Anlisis laboratorios...18
reas de necesidades..19
Listado de diagnsticos NANDA20
Conclusin...21
Referencias..22
Apndice..23
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ESTUDIO DE CASO
Introduccin
Los profesionales en enfermera estn capacitados para dar respuestas apropiadas que lleven a un
mismo objetivo: resolver los problemas de salud del paciente. Es por esto que se crean Los
estudios de caso ya que estos estn dirigidos a atender los problemas de salud del paciente
teniendo un enfoque completo o investigando desde todos los ngulos En el estudio de caso se
incorpora el proceso de enfermera, la recoleccin de datos mediante un historial completo y un
anlisis de los datos obtenidos para entonces crear un plan de cuidado que nos lleve a cumplir
con los objetivos pautados con nuestro paciente.
En el siguiente estudio de caso se realizo en un adulto en estado critico con diagnostico medico
de sangrado gastrointestinal mayor. Se utilizo el Modelo de Virginia Henderson para la
valoracin de las necesidades del paciente. Para completar el estudio de caso se emitieron
diagnsticos de enfermera segn NANDA, se clasificaron los resultados segn NOC y las
intervenciones segn NIC para as planificar el cuidado.
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ESTUDIO DE CASO
Objetivos Generales
1.
Recolectar datos del paciente.
2. Crear un plan de cuidado de acuerdo a las necesidades del paciente que me fue
asignado en el rea clnica.
3. Redactar un anlisis de los datos obtenidos.
4. Aplicar en el plan de cuidado tanto el proceso de enfermera como la utilizacin de
diagnsticos de enfermera.
5. Utilizar para cada diagnostico de enfermera aplicable a el paciente las intervenciones
adecuadas para lograr as los resultados esperados.6. Redactar un plan de cuidado completo que cumpla con los criterios de evaluacin
establecidos.
7.
Crear un estudio de caso completo que cumpla con los requisitos establecidos.
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ESTUDIO DE CASO
Formato de estimado
HISTORIAL DE ENFERMERA
A) Perfil del paciente
Nombre (Iniciales) JRB Edad 77
Edad que aparenta 70 Genero M
Direccin Cond San Ignacio, San Juan
Religin Metodista Estado Civil Casado
Nivel educativo (Escolaridad) Grado UniversitarioOcupacin Retirado
Total de miembros en la familia 2
Aspecto socio-econmico Regular (clase media)
Plan medico MCS CC
Fecha 3 de enero de 2016 Hora 7:50 am
Diagnostico medico Major GI Bleeding
Signos y sntomas presentados al ser admitido (queja principal) Dolor de pecho, sangrado
rectal, dificultad respiratoria, perdida de conocimiento
Tratamiento presente Hemodilisis
Tratamiento pasado Hemodilisis, Stent Corazn
Hospitalizaciones previas Si: ESRD, DM, CAD
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ESTUDIO DE CASO
B) Historial de Medicamentos (Evaluar si paciente los conoce)
Medicamento Dosis Propsito ProblemaRanitidine 150 mg Anticido Reflujo
Procrit 10000 u Crear clulas rojas Anemia
Tessalun 200 mg Antitusivo TosHumalog 100 u Insulina DiabetesPhoslo 2668 mg Disminuir niveles de
fosfatoHiperfosfatemia
Vasotec 10 mg Disminuir BP Hipertensin
C) Tratamientos especiales
Tratamientos Descripcin y propsitos por los cualesfueron ordenados
Hemodilisis Fallo renal (Quinton lado izquierdo)Transfusin de sangre RBC/FRACC/LC para reponer volumen
D)
Otros exmenes diagnsticos Resultados
Rayos X: Placa de pecho Quinton en sitio / ETT en sitio
Otros: Vascular Normal
Ecocardiograma Mild aneuritic LVH
CT abdominopelvico Cistitis, Duodenitis, Diverticulosis
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ESTUDIO DE CASO
E) Pruebas de laboratorio significativas
Prueba de laboratorio Valor Valor normal InterpretacinWBC 13.75 4.8-10.80 HIRBC 2.5 4.6-6.2 LOW
HGB 7.6 13.0-18.0 PANIC LOWHCT 22.4 40.0-54.0 PANIC LOWRDW CV 14.6 11.5-14.5 HI
PLATELETS 104.0 130.0-400.0 LOWBUN 42.0 7.0-20.0 HICO2 21 22-30 LOW
CREATININE 5.61 0.70-1.50 HICHLORIDE 94 98-107 LOW
FBS 181 70-99 HIPOTASSIUM 125 137-145 LOW
PHOSPHORUS 5.4 2.0-4.5 HI
F) Historial de salud presente
Datos Subjetivos Datos ObjetivosRazn para buscar cuidado de salud: dolor enel pecho, dif para respirar, sangrado rectal,perdida de conocimiento
Apariencia general: enfermo
Valoracin de la salud (prognosis): pobre Cuidado personal: buena higiene corporalPercepcin de la salud: deterioro general de lasalud
Postura: paciente acostado
Efecto de la enfermedad en las ADL:reduccin considerable en la realizacin deADL
Expresin facial: dolor
Uso de alcohol, tabaco, drogas: no Ht: 54 Wt: 130 lbsHbitos particulares de salud: toma caf V/S: T 36.0 oral
P 131R 30BP 156/55 acostado
Ultima inmunizacin: Influenza XII-15Neumococo XII-15
Cumplimiento con el tratamiento prescrito: si
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ESTUDIO DE CASO
Historialfamiliar
Madre Padre Hermanos Otros
Enfermedad delcorazn
X
Cncer
Diabetesmellitus X
Hipertensin Xotros
G)
Estado nutricional y metablico
Ingesta diaria de alimentos y lquidos: Piel:Desayuno: normal Color: normalAlmuerzo: normal Lesiones: laceraciones y hematomas
Comida: normal Textura: pobre turgorMeriendas: normal Temperatura: tibiaIntolerancia de alimentos: no refiere Humedad: piel secaDificultad al masticar: no Turgencia: pobreDisfagia: no Dieta: regularProblemas en las encas: no Pelo:Problemas en la lengua: no Color: grisNauseas y vmitos: nauseas Cantidad: abundanteDolor abdominal: no Textura: normalUso de anticidos: no Lesiones en el cuero cabelludo: noUso de laxantes: no Sequedad: no
Problemas en la piel: no Uas:Problemas con el pelo y cuero cabelludo: no Color: transparentesProblemas en las uas: no Condicin: en buen estadoPeso: normal para edad y estatura Textura: suaveIntolerancia al frio / calor: no Sensibilidad al tacto: no
Boca:Mucosa oral: secaCondicin: intacta
Dieta: regular / baja en consumo de lquidos Num de dientes: 14Cambios en la voz: no Encas: rosadasDificultad con la energa / vigor: debilidad,
fatiga, cansancio
Lengua: rosada
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ESTUDIO DE CASO
H) Eliminacin urinaria y gastrointestinal
Hbitos de eliminacin fecal: Abdomen:Frecuencia: diario Contorno: normalColor: roja Lesiones: no
Dolor: si Ombligo: normalConsistencia: liquida Estras: noOlor: ftido Venas: noUso de enemas: no Peristalsis: siUso de supositorios: no Ano:Ileostoma: no Rash: noColostoma: no Lesiones: noHbitos de eliminacin urinaria: Sensibilidad al tacto: noFrecuencia: diaria Eliminacin urinaria:Cantidad: 5cc aprox Catter (Foley): noColor: amarilla
Olor: normalDolor: noIncontinencia: noNocturia: noRetencin: ESRDInfecciones: frecuentes
I) Actividades y ejercicios
Actividades diarias: Cardiovascular:
Higiene: normal Pulsos periferales:Cocinar: no Radial: irregular, rpidoCompras: no HR: 131 bpm Ritmo: irregularLabores del hogar: livianas Interpretacin EKG: taquicardia sinosalTrabajo en el patio: no BP acostado: 156/55 mmHgPeriodos de alimentacin: si Respiratorio:Disnea: si Forma del trax: normalPalpitaciones: si Simetra: siDolor de pecho: si Retracciones: no
Sensibilidad al tacto: noDolor en el cuerpo: si RR: 30/minDificultad / rigidez al movimiento: si Ventilacin mecnica: siPasatiempos: ver televisin Modalidad: ETTRutina de ejercicios: no Parmetros de ventilacin: o2 100% RR 20Ocupacin: retirado Gases arteriales:Efecto de la enfermedad en las actividadesdiarias: las actividades diarias se han vistoseriamente afectadas
Sat o2: 92% PH: 7.4 CO2: 40mmHgHCO3: 26mEq/L PO2: 90 mmHg
Otros aditamentos para oxigenacin: no
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ESTUDIO DE CASO
Musculoesqueletal:Modo de caminar: lentoPostura: encorvadoEdema extremidades: inferioresSimetra: si
ROM: limitadoTono: normalFuerza: limitadaFlexin: normalExtensin: normalMarcha: normalBalance: normal
J) Sueo descanso
Horas de sueo: 10 calidad: regular Apariencia: normalDificultad en dormirse: si Irritabilidad: noDificultad en permanecer dormido: si Periodos de atencin cortos: noAyudas para dormir: no Sooliento: no
K)
Patrones sensoriales perceptuales
Percepcin de:Visin: espejuelos Escala de dolor:Audicin: limitada
Gusto: normalOlfato: normalSensacin: normal
Dolor: siLocalizacin: abdomenFrecuencia: no mejora / continuoDescripcin: agudoQue lo alivia: nadaAyudas visuales: espejuelosAyudas auditivas: ninguna
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ESTUDIO DE CASO
L) Procesos cognoscitivos
Entendimiento de la enfermedad: si Proceso de pensamiento:Entendimiento del tratamiento: si Alerta: siHabilidad para expresarse: si Consciente: si
Habilidad para recordar: Coherente: siRemota: normal Funcin cognoscitiva:Reciente: normal Orientado: tiempo, lugar, personaHabilidad para hacer decisiones: si Responde a estmulos: verbalesExpresin de sentimientos: si Niveles de conciencia: AOX3
Comportamiento: cooperadorPupilas: normalesreflejos corneales: presentesReflejo plantal: presente
M)
Roles y relacionesRol en la familia: padre de familia Comunicacin entre los miembros de la
familia: buenaResponsabilidad en la familia: padre-esposa Visitas familiares: semanalesRol en el trabajo: retirado Duracin: 3-4 horasNivel de satisfaccin: buenoEfecto de la enfermedad en los roles: ninguno
N) Auto percepcin-autoconocimiento
Identidad: normal/buenaPercepcin de las habilidades: normal/buenaImagen del cuerpo: normal/buena
O) Manejo y tolerancia de estrs
Estresores: hospitalizacionesMtodo de ldeo: oracinSistema de apoyo: familiar (esposa)
P) Valores-creencias
Practicas religiosas: metodista, oracinRelacin con Dios: buenaActividades religiosas: culto semanal
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ESTUDIO DE CASO
Listado de problemas o necesidades identificados y diagnsticos de enfermera en orden deprioridad
Problema o necesidad Diagnostico de enfermera (NANDA)
Perdida de volumen (liquido/sangre) 00027 Dficit de volumen hdricoDisminucin del gasto cardiaco 00029 Disminucin del gasto cardiacoDolor agudo 00132 Dolor agudoRiesgo de shock hipovolmico 00205 Riesgo de shockRiesgo de desarrollar ulceras 00249 Riesgo de ulceras por presin
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ESTUDIO DE CASO
Plan de cuidado
Problemas onecesidades
Estimado (Datossubjetivos yobjetivos)
Diagnostico deenfermera
Resultados esperados Intervenciones deenfermera
Racional cientfico Evaluacin
Perdida de volumen(sangre)
Sangrado rectal
Dificultadrespiratoria RR30pmin
Paciente con pulsoacelerado HR131bpm
Perdida deconocimiento
00027 Dficit devolumen hdrico
relacionado conperdida activa deliquido (HemorragiaGI) manifestado portaquicardia,dificultad respiratoriay cambios en elestado mental(perdida deconocimiento)
041303 Ningunasangre manifiesta por
el ano
0700 Ningunareaccintransfusionalsangunea
080208 Mantenerfrecuencia cardiacadentro de rangonormal
4030 Administracinde productos
sanguneos
4180 Manejo de lahipovolemia
4050 Precaucionescardiacas
3350 Monitorizacinrespiratoria
Aumentar lacapacidad de
transportar oxigeno,reponer factores decoagulacin, reponervolumen
Reposicin hdrica
Los cambios ensignos vitales puedenservir para estimar lahemorragia
Paciente no presentsangrado rectal
Paciente no presentreaccin atransfusinsangunea
Paciente confrecuencia cardiacadentro de los
parmetros normale
Presin arterial156/55 mmHg
080204 Mantenerfrecuenciarespiratoria dentro derango normal
041923 Mantener apaciente sindisminucin delestado de conciencia
Los cambios en lafrecuenciarespiratoria puedenindicar la aparicinde shock a causa de
la hemorragia operdida de liquido
Paciente confrecuenciarespiratoria dentro drango normal
Paciente se muestraalerta, consciente yorientado x3
Disminucin delgasto cardiaco
Paciente con pulsoacelerado HR131bpm
Dolor de pecho
Disnea RR 30pmin
00029 disminucindel gasto cardiacorelacionado con
perdida de volumenmanifestado portaquicardia, disnea ydolor de pecho
040002 mantenerfrecuencia cardiacadentro del rangonormal
040012 paciente semantendr sin anginade pecho
040010 paciente nopresentara arritmias
2300 administracinde medicacin
4040 cuidadoscardiacos
4120 manejo delquidos
6680 monitorizacinde los signos vitales
Se puedenadministrardiferentes frmacos
para aumentar elvolumen latido,mejorar lacontractilidad yreducir la congestin
Reponer volumen
El monitoreo designos vitales sirven
para estimar el gastocardiaco
Paciente muestrafrecuencia cardiacadentro de rangonormal
Paciente no refiereangina
Paciente no present
arritmias cardiacas
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ESTUDIO DE CASO
Anlisis de la etapa de crecimiento y desarrollo
Segn Erikson el paciente se encuentra en la etapa VIII que comprende desde los 60 aos
hasta la muerte.
Esta etapa se caracteriza por la integridad del yo frente a desesperacin. En esta etapa la
persona se dedica a la familia y busca un equilibrio entre el ser productivo y el no serlo
(estancamiento). En esta etapa la persona deja de ser productivo como lo era antes.
En esta etapa la vida cambia drsticamente al igual que la forma de vivir. Los amigos y
familiares van muriendo y la persona tiene que afrontar los duelos al igual que las enfermedadesque llegan junto a esta etapa.
Durante este periodo se contemplan los logros pasados y se considera que se ha llevado
una vida certera o no lo que en muchos casos lleva a la depresin.
En lo que se refiere al paciente el mismo debido a sus mltiples condiciones medicas
siente que es muy poco productivo para sus familiares y en ocasiones llega a sentir que es una
carga para su familia, lo que constantemente lo mantiene deprimido.
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ESTUDIO DE CASO
Anlisis de los aspectos fsicos, sociales, emocionales y espirituales del paciente
! Dimensin fsica
o Paciente con fallo renal en tratamiento de hemodilisis lo que lo mantiene
varias horas a la semana conectado a un rin artificial y sometido a una
dieta rigurosa y baja en lquidos.
o Paciente muestra dificultad para ponerse de pie y caminar.
o Paciente muestra sangrado rectal lo cual se ve agravado debido al
consumo de anti coagulantes.!
Dimensin social
o El paciente se considera igual que otras personas.
o El mismo vive con su esposa quien se encarga de su cuidado.
o El paciente es constantemente visitado por sus hijos y familiares.
! Dimensin emocional
o
El paciente se muestra un tanto deprimido ya que deseara poder ser tan
productivo e independiente como lo era antes.
o El paciente refiere conocer su diagnostico y su rgimen teraputico.
! Dimensin espiritual
o El paciente refiere ser metodista e indica que utiliza de manera frecuente
la oracin para relajarse.
o Paciente indica asistir con regularidad al culto.
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ESTUDIO DE CASO
Anlisis de la farmacoterapia
! Ranitidine
o Medicamento utilizado para el reflujo
o Entre las reacciones adversas mas comunes de este medicamento el
paciente muestra:
"
Vrtigo
" Nauseas
o
Este medicamento va acorde con los problemas gastrointestinales delpaciente.
! Procrit
o Medicamento utilizado para tratar la anemia
o Entre las reacciones adversas mas comunes de este medicamento el
paciente muestra:
"
Nauseas
" Tos
"
Mareos
o Este medicamento va acorde con el diagnostico sangrado gastrointestinal y
anemia.
! Tessalon
o Medicamento utilizado para la tos
o Entre las reacciones adversas comunes de este medicamento el paciente
muestra:
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ESTUDIO DE CASO
" Nauseas
"
Mareos
o Este medicamento va acorde con los sntomas del paciente y los efectos
adversos del Procrit.
! Humalog
o Medicamento utilizado para la diabetes
o Entre las reacciones adversas comunes de este medicamento el paciente
muestra:
"
Hipoglicemia frecuenteso Este medicamento va acorde con el diagnostico de Diabetes.
! Phoslo
o Medicamento utilizado para la hiperpotasemia en pacientes con ESRD
o Entre las reacciones adversas comunes de este medicamento el paciente
muestra:
"
Nauseas
o Este medicamento va acorde con el diagnostico de ESRD.
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ESTUDIO DE CASO
Anlisis de resultados de laboratorio y la relacin de estos con el tratamiento
! WBC en 13.75 (HI) lo que esta por encima del nivel normal lo que indica
infeccin.
! RBC en 2.5 (LOW) lo que indica que hay pocas clulas rojas transportadoras de
oxigeno lo que puede estar relacionado a la perdida de sangre.
!
HGB 7.6 (LOW) esto indica que el paciente tiene la hemoglobina baja lo cual esta
relacionado a la perdida de sangre lo cual lleva a el paciente a una transfusin
sangunea.!
HCT 22.4 (LOW) indicando hematocritos bajos lo que se puede deber a el
sangrado y anemia.
!
RDW CV 14.6 (HI) esto indica anemia ferropnica.
! Plaquetas 104 (LOW) esto indica que el paciente tiene las plaquetas bajas lo que
se puede deber al uso de anticoagulantes y a el sangrado.
!
BUN 42.0 (HI) esto significa que los riones no trabajan bien en este caso el
paciente presenta fallo renal en hemodilisis.
!
Creatinina 5.61 (HI) tambin indica fallo en los riones por lo que el paciente esta
en hemodilisis.
! FBS 181 (HI) indica que el paciente es diabtico por lo que se le administra
humalog.
! Potasio 125 (LOW) esto puede deberse a la falla renal.
!
Fosforo 5.4 (HI) esto indica niveles altos de fosforo lo cual se puede atribuir al
fallo renal por lo que el paciente toma phoslo
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ESTUDIO DE CASO
reas de necesidades o problemas a riesgo en orden de prioridad
1. Perdida de volumen (liquido/sangre)
2. Disminucin del gasto cardiaco
3. Dolor agudo
4. Riesgo de shock hipovolmico
5.
Riesgo de desarrollar ulceras
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ESTUDIO DE CASO
Listado de diagnsticos de enfermera en orden de prioridad
1. 00027 Dficit de volumen hdrico
2. 00029 Disminucin del gasto cardiaco
3. 00132 Dolor agudo
4. 00205 Riesgo de shock
5.
00249 Riesgo de ulceras por presin
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ESTUDIO DE CASO
Conclusin
Resulta interesante como la elaboracin de un estudio de caso nos lleva a relacionar tanto
los diagnsticos con el tratamiento y pruebas de laboratorios, es aqu cuando nos damos cuenta
de que todo debe de coincidir. El hacer esto estudio nos sirvi adems de herramienta para
entrelazar y comprender las condiciones medicas del paciente y el porque del tratamiento
brindado. Tambin nos llevo a conocer como un diagnostico medico o sntoma del paciente como
lo es en este caso el sangrado GI mayor lleva a otra serie de problemas y riesgos y como estos a
su vez afectan otras condiciones pre existentes como es el caso del fallo renal.
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ESTUDIO DE CASO
Referencias
Bulechek, G. (2014). Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC)(Sexta ed., pp. 1-666). Barcelona: Elsevier.
Doenges, M., & Moorhouse, M. (2006).Nursing care plans: Guidelines for individualizingpatient care(7th ed., pp. 1-1018). Philadelphia, PA: F.A. Davis.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (n.d.). NANDA International, Inc. nursing diagnoses:Definitions & classification 2015-2017.
Moorhead, S. (2014). Clasificacin de resultados de enfermera (NOC): Medicin de Resultadosen Salud(Quinta ed., pp. 1-760). Barcelona: Elsevier.
Runge, M. S., Greganti, M. A., & Netter, F. H. (2009). Netter's internal medicine. Philadelphia:Saunders/Elsevier.