Download - Estado Fetal No Tranquilizador
HIPOXIA FETALEstado fetal no tranquilizador
Causa desconocidaCausa desconocida
Diagnóstico mal definidoDiagnóstico mal definido
Métodos discutiblesMétodos discutibles
Resultados ImpredeciblesResultados Impredecibles
Costos enormes
“¨..fue un parto con forceps¨
Estado fetal no tranquilizador
“ …le atendieron mal el parto¨
¨ y entonces el bebé..y entonces el bebétragó popó¨
¨….no le hicieron la cesárea a tiempo¨
¨…No aguantó la anestesia¨
SÓLO UN 15% DE LAS ANORMALIDADES NEUROLÓGICASSÓLO UN 15% DE LAS ANORMALIDADES NEUROLÓGICASSON CONSECUENCIA DE ASFIXIA PERIPARTO
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Estado fetal no tranquilizador
Asfixia fetal progresiva que si no es corregida
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
resulta en una descompensación de las respuestas fisiológicas y causa daño
t d l SNC t ó l tpermanente del SNC u otro órgano, o la muerte
Chesnut. Anesthesia for fetal distress 447-457
ASFIXIA FETALEstado fetal no tranquilizador
ASFIXIA FETAL
Condición donde el compromiso en el intercambio sangre/gas lleva progresivamente a hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa
Colegio americano de ginecólogos y obstetras (Task Force) Reporte de Encefalopatía neonatal y parálisis cerebral
ESTADO FETAL NO Estado fetal no tranquilizador
TRANQUILIZADOREs la interpretación de los datos
(desaceleraciones, perfil biofísico <2, etc) sin i l d f limportar el estado fetal.
EL CLÍNICO NOEL CLÍNICO NO ESTÁ
TRANQUILO CONTRANQUILO CON LOS
RESULTADOS
ACOG committee opinion No. 197. Washington, DC, 1998
RESULTADOS
CRITERIOS PARA ASFIXIA Estado fetal no tranquilizador
The American College of Obstetricians and Gynecologists
INTRAPARTO
(ACOG) Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy (2006)
1 G t i l d l dó Ph 7 EB 12 l/LT1. Gases arteriales del cordón con Ph < 7 y EB > -12 mmol/LT2. Aparición de Encefalopatía temprana en > de 34 semanas3. Parálisis cerebral cuadripléjica espástica o diskinética4 Exclusión de otras posibles etiologías4. Exclusión de otras posibles etiologías5. Apgar de 0-3 a los 5 minutos
TODAS LAS CONDICIONES PRESENTES
S t d l 0 5% d l tSe presenta en menos del 0.5% de los partos.
EB arterial de cordón entre
-12 a -16 mmol/LT
CUÁNDO TOMAR GASES?
1. Cesárea por EFNT10% tienen complicaciones moderadas a
severas2. Apgar bajo a los 5 min3. RCIU severo4. Trazado fetal anormal5 Enfermedad tiroidea materna
EB > -16 mmol/LT
40% tienen complicaciones severas
5. Enfermedad tiroidea materna6. Fiebre intraparto7. Gestación multifetal
40% tienen complicaciones severas
OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 108, NO. 5, NOVEMBER 2006
CAUSAS DE HIPOXIA Estado fetal no tranquilizador
FETAL
Transporte de oxígeno de la atmósfera a los alvéolos
Difusión de O2 a través de la membrana alveolar
Transporte sanguíneo de los pulmones a la placenta.
CAUSAS DE HIPOXIA Estado fetal no tranquilizador
FETAL
Difusión del gas a través de la placenta
Transporte de la placenta al feto
Difusión en los tejidos fetales
MONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Estado fetal no tranquilizador
CARDIACA FETAL
Taquicardia
DesaceleracionesDesaceleraciones tempranas
Desaceleraciones tardías
MONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Estado fetal no tranquilizador
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Desaceleraciones variables
DesaceleracionesDesaceleraciones tardías con pérdida
de variabilidad
MONITOREO DE LA
Estado fetal no tranquilizador
MONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Lanzado en 1960 sin estudios No es superior a la auscultación intermitente Para prevenir un caso de parálisis cerebral con
cesárea de emergencia los falsos positivos del MF son del 99.8%L i t i á Las intervenciones por cesárea se incrementaron 5 veces
Postgraduate Obstetrics & Gynecology. January 31, 2005 Pg 1-6
LA REGLA DE LOS 30 Estado fetal no tranquilizador
MINUTOS
Ligado al trazado fetal No está basado en datos científicos
contundentes (1969 en animales) Aceptado por todas las sociedades de
b t t i iobstetricia Útil para la organización logística de reacción a
emergencias (certificación)emergencias (certificación).
Postgraduate Obstetrics & Gynecology January 31, 2005
LA REGLA DE LOS 30 Estado fetal no tranquilizador
MINUTOS
Departamento de salud de UK destinó 2 7 billonesUK destinó 2.7 billones
de dólares para demandas en obstetricia en los últimos 5 años, la
mayoría por posibles t i t t deventos intraparto de
parálisis cerebral
BMJ 2004;328;665
Estado fetal no tranquilizador
17.780 nacimientos (I l t G l )(Inglaterra y Gales)
D D 75 i APGAR 7D – D mayor 75min APGAR menor 7OR 1.7 IC95% 1.2 – 2.4
La decisión en menos de 75 minutos no influye en el APGARel APGAR
BMJ 2004;328;665
Estado fetal no tranquilizador
A J l Of P i 2004 21 63 68Am Journal Of Perinat 2004;21:63-68
Arch Gynecol Obstet (2003) 268:136–141y ( )
Estado fetal no tranquilizador
117 pacientes EFNT 34 emergencias y 83 urgencias Correlación entre 3 evaluadores Kappa: 0.35
S t ó l ió t dí ti t Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre aumentar el D – D y la mejoría en el PH y el EBmejoría en el PH y el EB
Journal of Perinatology (2005) 25, 229–235
Estado fetal no tranquilizador
¨El sufrimiento fetal es en realidad el sufrimiento del obstetra y existe cuando éste lo dice¨
6,4% de cesáreas 198024% de cesáreas 2001
Retraso en anestesia en 21 de 24 casos de muerte fetal
(CESDI 94 – 95)
Clasificación de la urgencia de la cesárea
Estado fetal no tranquilizador
G d D fi i ió Ej l
(Lukas y Yentis)
Grado Definición(en el momento de decidir la
cesárea)
Ejemplos
1. Emergente Amenaza inminente para la vida de la madre o del feto
Abrupcio, Prolapso de cordón, Ruptura uterina
2 Urgente Compromiso materno o fetal sin EFNT Mala progresión2. Urgente Compromiso materno o fetal, sin amenaza inmediata para la vida
EFNT, Mala progresión de TdeP, Fórceps fallido
3. Estable Necesidad de un nacimiento Podálica y DCP en temprano, sin compromiso
materno ni fetalTrabajo de Parto.
4. Electiva Por decisión de la madre o del Gemelar, podálica,
Journal of the Royal Society of Medicine 2000; 93: 346-350.
equipo quirúrgico, p ,
DCP.
REANIMACIÓN IN
UTERO
Estado fetal no tranquilizador
UTERO
Oxígeno Líquidos endovenosos Posición lateral Posición lateral Suspender oxitocina Tocolisis Tocolisis Amnioinfusión
Ningún estudio ha evaluado el oxígeno en EFNTEFNT
Sólo 2 RCT (Sirimai 1997, Thorp 1995) Oxígeno profiláctico en 2do estadío de
TdeP El Ph < 7.2 y el CaO2 arterial umbilical fue
mayor en el grupo control vs oxígeno
The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008
Mujeres con inducción del TdeP, sin
enfermedadesenfermedades, Desenlace: FSpO2, sin
importar el trazadoimportar el trazado fetal
The Am Coll of Obst and Gyn VOL. 105, NO. 6, JUNE 2005
3 RCTP t i 1987 (20 j EFNT) Patriarco 1987 (20 mujeres – EFNT)Terbutalina SC mejor Ph de cuero cabelludo
Maggan 1993 Maggan 1993Terbutalina SC mejor en disminuir las UM comparado a SMg++comparado a SMg++
Kulier 1997 (37 mujeres – EFNT)Hexoprenalina mejoró el trazado fetalHexoprenalina mejoró el trazado fetal
The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008
Estado fetal no tranquilizador
MANEJOMANEJO ANESTÉSICO
1. Anestesia por Catéter
EpiduralEpidural
2. Anestesia raquídea
3. Anestesia General
Anesthesiology, V 106, No 4, Apr 2007
MANEJOEstado fetal no tranquilizador
MANEJO ANESTÉSICO
Más del 85% de las cesáreas de “emergencia” se pueden hacer con anestesia neuroaxial
Menos del 3% de los bloqueos regionales son convertidos a anestesia general
Anaesthesia, 2006, 61, pages 786–791
Estado fetal no tranquilizador
MANEJOMANEJO ANESTÉSICO
Profilaxis para aspiración gástricap p g
Equipo disponible para manejo de la vía aérea q p p p jdifícil
Manejo de hipotensión
Anesthesiology, V 106, No 4, Apr 2007
No Diferencia Manejo (Prevención Y Tratamiento)
Bradicardia Materna Más Frecuente Con Fenilefrina
No Diferencia En Verdadera Acidosis FetalNo Diferencia En Verdadera Acidosis Fetal
Con Fenilefrina Ph En Arteria Umbilical Mayor
ANESTH ANALG 2002; 94: 920-6
ANESTESIA Estado fetal no tranquilizador
GENERAL
Es la técnica más apropiada en estas circunstancias:estas circunstancias:
1. Bradicardia fetal profunda2. Ruptura uterina3. Hemorragia severa4 Prolapso de cordón4. Prolapso de cordón5. Contraindicaciones de A.
Neuroaxial
Anesthesiology, V 106, No 4, Apr 2007
ANESTESIA EN CESÁREA DE Estado fetal no tranquilizador
EMERGENCIA
Mortalidad General:Mortalidad General:◦ Anestesia General:
32/1 000 00032/1.000.000
◦ Anestesia conductiva:◦ Anestesia conductiva: 2/1.000.000
Anesthesia for Emergency Cesarean Delivery, Refresher course vol 30: 119 - 130
MUERTES POR Estado fetal no tranquilizador
ANESTESIA GENERAL
•1997-1999: 3 MUERTES POR ANESTESIA
• ANESTESIA REGIONAL
• SEPTIMA CAUSA DE MUERTE• SEPTIMA CAUSA DE MUERTE.
• 2000 –2002: 6 MUERTES POR ANESTESIA
• TODAS POR ANESTESIA GENERAL• TODAS POR ANESTESIA GENERAL
• 5 POR INADECUADO MANEJO DE LA VÍA AÉREA
•2003 –2005: 6 muertes por anestesia•Todas por anestesia general
www.cemach.org.uk-
SITUACIÓN ACTUAL Estado fetal no tranquilizador
INTUBACIÓN FALLIDA
Incidencia: 1/249* 1/280 1/300 1/7501/249* – 1/280 – 1/300 - 1/750
Electiva vs. Urgente ( 1: 3) Horarios nocturnos Personal con poco entrenamiento Personal con poco entrenamiento
Anaesthesia 2000; 55(7):690-694
CONCLUSIONES
Estado fetal no tranquilizador
1 A pesar de las confusiones el diagnóstico y el manejo
CONCLUSIONES
1. A pesar de las confusiones, el diagnóstico y el manejo actual son aceptados por las sociedades y así deben ser abordados
2. El anestesiólogo juega un papel activo en el manejo
3. La elección del tipo de anestesia es fundamental para no incrementar la morbimortalidad materno - fetalno incrementar la morbimortalidad materno - fetal