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EVALUACION FISICA Y FUNCIONAL
ESTADO DEL EQUIPOUSUARIOS DEL EQUIPOPROPIETARIO DEL EQUIPOUBICACION ADECUADA DEL EQUIPO
REPARACIONEQUIPO ASIGANDO POR INVENTARIO A:HOSPITAL SI
MANTENIMIENTOMEDICO
PRESTADOFIRMA NO
ALQUILADOEQIPO COMPARTIDO CON:OTRO
ALMACEN
INSTALADOFUERA DEL HOSPITAL
OTRO ________________
TRASLADOS
FECHANOMBRE DEL EQUIPOSERIECAUSAINSTITUCION DE ORIGENINSTITUCION DE DESTINOSERVICIOTIPO DE CONTRATON
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HISTORIAL DE MANTENIMIENTO
FECHATIPO DE MANTENIMIENTONOMBRE DEL EQUIPOSERIEFORMADESCRIPCION MANTENIMIENTOCAUSADESCRIPCION REPUESTOVALOR REPUESTOFECHA PROXIMO MANTENIMIENTOENCARGADO
DDMMAAPREVCORRCPIG
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