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Esquemas Maladaptativos Tempranos en Pacientes con
Trastorno Bipolar
María Camila Llamas Marrugo
Trabajo de investigación para optar por el título de: Psicóloga.
Asesores
Daisy Silva Caraballo
Manuel Noreña
Universidad de San Buenaventura
Facultad de Educación, Ciencias Humanas y Sociales
Programa de Psicología
Cartagena de Indias
2016
2
AGRADECIMIENTOS
A Dios por ser compañía y sustento a lo largo de mi carrera, por fortalecerme en los
momentos de debilidad y permitirme transitar un camino lleno de aprendizajes,
experiencias y sobre todo felicidad.
A mi madre, luchadora incansable, por ser mi apoyo incondicional, mi sustento, mi
mayor motivación. Gracias tanto esfuerzo y amor, no me alcanzará la vida para
compensarlo.
A mi abuelo, mi ángel. Cada paso de mi vida es un homenaje para ti.
A mis docentes por su confianza, apoyo, cariño y comprensión durante todo este
proceso. Especialmente a Daisy y Yoleyda por compartir conmigo sus conocimientos, y
sobre todo, su amistad.
A mis amigos y familia, por creer en mí.
Gracias.
3
CONTENIDO
Resumen – Abstract
Introducción
4
6
Planteamiento del problema 8
Formulación del problema 11
Justificación 12
Objetivos 14
Marco referencial 15
Antecedentes empíricos 15
Antecedentes teóricos 17
Diseño metodológico 34
Cronograma de actividades 37
Presupuesto 37
Resultados 38
Discusión de resultados
Conclusión
Referencias bibliográficas
43
46 49
Anexos 52
4
RESUMEN
En la presente investigación se describen los principales esquemas
maladaptativos que se desarrollan durante el transcurso del trastorno bipolar,
determinados mediante la aplicación del Cuestionario de esquemas de Young, el
Inventario de Depresión de Beck y la Escala de Manía de Young. La población
analizada sugiere que los esquemas maladaptativos predominantes en los casos
estudiados de pacientes con trastorno bipolar son Inhibición emocional e insuficiente
autocontrol o autodisciplina los cuales se relacionan principalmente con la creencia de
que las necesidades básicas de cuidado, protección, afecto y atención no serán
satisfechas, además, deben inhibirse los impulsos y emociones para mantener el
control de las situaciones experimentadas; también predomina la incapacidad para
tolerar la frustración por no alcanzar los objetivos propuestos, ante lo cual se dificulta
restringir la expresión de impulsos y sentimientos.
Palabras clave: Esquemas Maladaptativos. Trastorno bipolar. Necesidades
básicas. Impulsos. Emociones. Experiencias.
ABSTRACT
In the present investigation describes the major schematics that develops on the
coorse of the bipolar disorder, certain though the application of the questionnaire of
schemes of Young, the Beck depression inventary and the scale of mania of Young. The
5
analyzed requires that the schemas predominant in the studies cases of patients with
bipolar disorders is emotional inhibition and insufficient self-control and self-discipline
wich relate mainly to the belief that the basic needs of the care, protection, affection and
attention will not be satisfied, in addittion, should defer the pulses and emotions to keep
the control of the situations experiencied. Also prevails the inhabilit the proposed
objetives, before is diffcult to restrict the expression of impulses and feelings.
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INTRODUCCIÓN
Según plantean Reiser, R. & Thompson, L. (2006) “los trastornos bipolares se
distinguen de otros trastornos del estado de ánimo sobre todo por la presencia o
ausencia de episodios maníacos o hipomaníacos sumados a un episodio depresivo
mayor.” (P. 2). “Según la teoría cognitiva de Beck, en la manía se activan una serie de
esquemas o actitudes disfuncionales cuyo contenido sería de tipo grandioso y excesivo.
Esto da lugar a un procesamiento que distorsiona la realidad en un sentido
irracionalmente positivo. El resultado sería una triada cognitiva expansiva que mantiene
el estado de ánimo maníaco.” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. PP. 274).
Basado en lo anterior, se desarrolla el presente trabajo investigativo titulado
“Esquemas Maladaptativos Tempranos en Pacientes con Trastorno Bipolar que señala
como propósito principal determinar los esquemas que se presentan en el transcurso de
esta patología. La investigación se realiza con una muestra específica de pacientes que
padecen el trastorno bipolar en la ciudad de Cartagena; dicha muestra está constituida
por pacientes de género femenino que reciben medicación para controlar los síntomas
propios del Trastorno Bipolar.
La investigación contiene las razones que justifican la pretensión investigativa.
Presenta un marco referencial que contiene los principales referentes empíricos y
teóricos que guían la investigación; y el problema y propósitos, que son la descripción
7
de la lógica utilizada por la investigadora para formular la pregunta y trazar los
objetivos.
Además comprende el método que responde a cómo se realizará la investigación
y abarca tres aspectos fundamentales que son: El diseño o tipo de investigación, el
procedimiento, los instrumentos y resultados donde se evidencian los datos obtenidos
mediante la aplicación de los instrumentos.
8
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
“El trastorno bipolar es una enfermedad frecuente. Las tasas promedio de
prevalencia se sitúan en el 1% si sólo se considera el trastorno bipolar I y en más del
5% si se incluye el trastorno bipolar II. Se encuentra presente en todas las razas y
culturas del mundo con cifras de prevalencia intercultural bastante similares. La
incidencia de los trastornos bipolares parece estar aumentando en los últimos años a la
vista de los datos epidemiológicos.” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 271).
“La Universidad de La Sabana y la Asociación Colombiana de Bipolares
realizarán el Simposio ‘El estigma de la salud mental y los medios de comunicación’, en
el que se presentará un informe que revela el estado actual de la bipolaridad en
Colombia, un Trastorno Mental Severo “TMS” que se calcula sufren más de 2 millones
de personas en el país, las cuales no están siendo tratadas clínicamente y se
encuentran en condición de abandono por parte del estado y sus familias; de todos los
individuos con desorden bipolar –señala el informe–, el 80% no han sido
diagnosticados, ni reciben tratamiento.” (Investigación realizada por la Universidad de la
Sabana en Noviembre del 2014
http://www.unisabana.edu.co/unidades/sala-de-prensa/secciones/nuestros-
comunicados/detalle-comunicado/articulo/el-80-de-las-personas-con-trastorno-bipolar-
en-colombia-no-han-sido-diagnosticadas-senala-informe/ )
9
“En Colombia, el 60% de las personas diagnosticadas tienen entre los 18 a 23
años; jóvenes que ven afectadas sus vidas en el ámbito académico, familiar, social y
laboral; el 20% están entre los 30 a 40 años y el otro porcentaje son adultos mayores.
Una proporción cercana al 5% corresponde a niños menores de 17 años, donde el
diagnóstico de los síntomas es más complicado. Se estima que el 1% de la población
adulta colombiana tiene Desorden Bipolar en forma grave (Tipo 1, con síntomas
psicóticos) y, el 2% lo padece leve o moderadamente (Tipo II).” (Investigación
realizada por la Universidad de la Sabana en Noviembre del 2014.
http://www.unisabana.edu.co/unidades/sala-de-prensa/secciones/nuestros-
comunicados/detalle-comunicado/articulo/el-80-de-las-personas-con-trastorno-bipolar-
en-colombia-no-han-sido-diagnosticadas-senala-informe/ )
El aumento e incidencia del trastorno bipolar podría explicarse desde distintas
teorías entre las que se contemplan la herencia genética, la medicación utilizada para el
tratamiento de la enfermedad y una identificación oportuna de los síntomas
característicos de la enfermedad; sin embargo, es necesario ampliar los estudios
referentes a esta temática en específico con el fin de dar respuesta a las múltiples
preguntas que aún prevalecen y surgen en torno al trastorno bipolar, su creciente
incidencia y la manera en que deteriora la calidad de vida de quienes lo padecen.
“Aunque los estudios de prevalencia del trastorno bipolar realizados en población
general muestran una prevalencia de vida del 1,0%-1,6% para adultos y del 1,6% en
niños y adolescentes entre 9 y 17 años, otros autores señalan una tendencia de
10
presentación más temprana en las generaciones jóvenes. Si bien, la encuesta ECA
reveló una prevalencia más alta para TB I que para TB II (0,8% y 0,5%
respectivamente), estudios más recientes señalan al segundo como el subtipo más
frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.” (Rodríguez, M. 2003.)
“El trastorno bipolar ha sido frecuentemente descrito como una “montaña rusa
emocional, una danza continua de altos y bajos afectivos que sobrepasan los límites
comunes para la alegría y la tristeza” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 253). Está
definido como un “trastorno que se caracteriza por un curso cíclico episódico de largo
plazo con fluctuaciones anímicas extremas que generan un daño significativo en el
funcionamiento social, interpersonal y laboral de quien lo padece” (Reiser, R. &
Thompson, L. 2006. P. 1), y “la característica principal son los episodios maníacos e
hipomaníacos sumados a episodios depresivos; suele presentarse un desarrollo cíclico
donde la duración entre estos episodios puede variar y ser relativamente asintomática.
Es determinante tener en cuenta aspectos conductuales, cognitivos, emocionales y
fisiológicos pues todos se ven afectados cuando el paciente atraviesa los diversos
estados propios del trastorno, ya sea manía, depresión, hipomanía o episodios mixtos.”
(Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J. 2011. PP. 341 – 350).
Al trabajar con trastornos del estado anímico como el trastorno bipolar, es
determinante considerar las experiencias tempranas que vive el paciente pues estas
constituyen las bases principales para la formación de un esquema mental sólido. Con
referencia a los esquemas mentales, Young (1994) plantea el concepto de “Esquemas
11
Maladaptativos Tempranos (EMT)”, definiéndolos como “temas extremadamente
estables y permanentemente que se desarrollan durante la niñez y son elaborados a lo
largo de la vida del sujeto, los cuales son fortalecidos por el procesamiento de
experiencias posteriores (Pág 9)”. (Riso, W. 2006. P. 101).
Adicional a esto, Young (1994) afirma que los esquemas maladaptativos
constituyen “un modelo omnicomprensivo formado por recuerdos, emociones,
pensamientos y sensaciones somáticas, utilizado para comprenderse a sí mismo en las
relaciones con los demás, es desarrollado en la infancia o en la adolescencia, presente
en todas las facetas dela vida y evidentemente disfuncional” (Young. J. 2007. P. 7).
Basado en lo expuesto se pretende describir la manera en que los esquemas
maladaptativos tempranos se presentan en el transcurso del trastorno bipolar, con el fin
de determinar si la sintomatología propia del trastorno incide en la activación de estos
esquemas.
Formulación del problema
Con base en lo planteado surge la necesidad de responder la siguiente pregunta:
¿Cómo los esquemas maladaptativos tempranos se presentan en pacientes con
trastorno bipolar?
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JUSTIFICACIÓN
Es viable y pertinente desarrollar esta investigación titulada Esquemas
Maladaptativos Tempranos en Pacientes con Trastorno Bipolar debido a que la
formación de los esquemas desde la infancia y su desarrollo durante años posteriores
permite que tengan una importancia determinante en la base de creencias y conceptos,
en su mayoría errados, que alimentan y fortalecen las ideas irracionales que
contribuyen a la aparición, desarrollo y mantenimiento de patologías como el Trastorno
Bipolar.
La importancia de esta apuesta radica en los aportes que puede brindar tanto a
las personas que padecen el trastorno bipolar, como a sus familiares, y a su entorno
laboral y social, arrojando nuevas luces sobre los posibles factores que inciden en el
mantenimiento de la sintomatología que se presenta durante el mismo.
El presente estudio permitirá favorecer de igual manera al campo de la psicología
brindando nuevos aportes desde sus constructos como ciencia humana enfocada en
este caso en particular en el estudio cognitivo, emocional y comportamental de una
población afectada por el Trastorno, y a la Universidad de San Buenaventura, pues
dentro de la Misión de esta Institución se contempla la actividad creadora, el análisis
serio y objetivo de la realidad, el rigor científico y el valor intrínseco de la ciencia y la
investigación, el examen crítico de los conocimiento y la aplicación de los mismos, y
esta investigación su vez se enfoca en el estudio de los pacientes viéndolos como seres
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humanos, desarrollando así un trabajo integral que brinda aportes investigativos y
nuevos conocimientos.
Con el presente estudio, cuyos objetivos apuntan a la descripción de los Esquemas
Maladaptativos Tempranos en el transcurso del Trastorno Bipolar, se pretende arrojar
nuevas luces sobre el desarrollo y mantenimiento de esta patología, teniendo en cuenta
que los Esquemas Maladaptativos son un factor que podría incidir en la aparición,
mantenimiento y exacerbación de la sintomatología propia de este trastorno, sin
embargo dicha correlación no se contempla en la presente investigación, pero se
establecen pautas para próximos estudios, realizando aportes significativos a los
antecedentes empíricos asociados con las variables estudiadas, resaltando la escasez
de investigaciones sobre esta temática en específico a nivel nacional, lo que no es
congruente con las altas tasas de incidencia y prevalencia encontradas en estudios
previos.
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OBJETIVOS
Objetivo general
• Determinar los esquemas maladaptativos que se presentan en el transcurso del
Trastorno Bipolar.
Objetivos específicos
• Identificar los esquemas maladaptativos tempranos predominantes en pacientes
con Trastorno Bipolar.
• Reconocer las respuestas emocionales y conductuales manifiestas en pacientes
con Trastorno Bipolar.
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MARCO REFERENCIAL
Antecedentes empíricos
Sobre la temática de investigación “Esquemas Maladaptativos Tempranos en
Pacientes con Trastorno Bipolar” se han desarrollado varios proyectos investigativos. A
continuación se citan algunos que hacen valiosos aportes a la presente investigación:
Esquemas maladaptativos tempranos como predictores de depresión clínica
(Arango, S., López, P., Jiménez, M. 1998) presentado como Tesis para optar por
el título de Especialista en Psicología Clínica en la Universidad del Norte de
Barranquilla. En la investigación se identificaron esquemas maladaptativos como
dependencia, abandono desconfianza/abuso, fracaso, vergüenza y estándares
inflexibles, que estarían asociados a la depresión.
A modo de conclusión, esta investigación plantea que los esquemas del eje
interpersonal son más determinantes en cuanto al valor predictivo que los
asociados con el eje personal, y resalta que los esquemas maladaptativos con
mayor influencia sobre la depresión son: dependencia, abandono/pérdida y
estándares inflexibles.
Esquemas maladapativos tempranos presentes en la depresión postparto
realizado por (Martelo, D. & Pérez, A. 2005) presentado como Trabajo de grado
para optar por el título de Psicólogos. En la investigación se describieron los
esquemas maladaptativos presentes en pacientes con depresión postparto de la
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Clínica Maternidad Rafael Calvo en Cartagena, concluyendo que el área de
autovaloración y dependencia son las más influyentes en este tipo de
situaciones, se sugiere la implementación de programas psicológicos de
prevención y control de la depresión para las mujeres que lo precisan.
Relación entre esquemas maladaptativos tempranos y características de
ansiedad y depresión en estudiantes universitarios (Agudelo, D., Casadiegos,
C., Sánchez, D. 2009). Investigación desarrollada con el fin de identificar a través
de un estudio no experimental el perfil cognitivo mediante el modelo de los
esquemas maladaptativos tempranos presentes en los estudiantes de la
Universidad Pontificia Bolivariana, asociándolo con las puntuaciones obtenidas
en cuanto a ansiedad y depresión, buscando aportar a la identificación de
características cognitivas que contribuyan a la prevención de estos trastornos.
Los resultados no indican la presencia de esquemas diferenciales en función de
la presencia de depresión Estado/Rasgo y de ansiedad Estado/Rasgo. No
obstante, se sugiere realizar nuevos estudios con otras muestras, incluida
población clínica.
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Antecedentes teóricos
A continuación se describen los principales aportes teóricos en relación con las
variables de estudio:
Trastorno bipolar
Reiser, R. & Thompson, L. (2006) definen el trastorno bipolar como:
“Un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por un curso cíclico episódico de
largo plazo con fluctuaciones anímicas extremas que generan un daño significativo en
el funcionamiento social, interpersonal y laboral de quien lo padece.
En la nomenclatura actual del diagnóstico, el trastorno bipolar se clasifica en un grupo
más amplio de trastornos del estado de ánimo, que se divide en trastornos depresivos
mayores y trastornos bipolares.” (P. 1).
En el trastorno bipolar las respuestas son desproporcionadas. La persona suele
tomar decisiones guiada exclusivamente por la emoción que rige en el momento,
decisiones que frecuentemente tienen consecuencias negativas. Las repercusiones del
estado de ánimo cambiante y extremo suelen incluir graves problemas a nivel
interpersonal, de salud, laborales y demás áreas asociadas a la vida de la persona que
padece esta patología.
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Rodríguez, J. & Mesa, P. (2011), plantean que:
“El trastorno bipolar, como otros trastornos afectivos, no puede entenderse sin el
concepto de episodio cercano al síndrome, que consiste en la variación conjunta de
síntomas emocionales, cognitivos y conductuales durante un período dado de tiempo.
Los cambios conjuntos hacia el polo anímico positivo conducen hacia la manía, y los
cercanos al polo negativo, hacia los estados depresivos. Los episodios se suelen dar
por finalizados o bien tras un período asintomático superior a dos meses, o bien debido
a un “viraje o cambio de polaridad”. El “viraje” supone un rápido cambio en cuestión de
días al polo opuesto, mientras el “cambio de polaridad” consiste en una transición más
lenta, pero continua durante semanas.” (P. 254).
“El aspecto determinante del trastorno bipolar es el cambio o alteración
emocional y la intensidad con que se viven y perciben las diversas experiencias en
base a esto. Se ha determinado que el síntoma clave son los cambios bruscos en un
fenómeno llamado “estado de ánimo o humor”, entendido como el predominio de un
sentimiento sobre el tono emocional general que suele persistir durante un período de
tiempo, en general más de una o dos semanas. Cuando el “estado de ánimo o humor”
se mantiene dentro de los límites considerados “normales” recibe el nombre de
“eutimia”; cuando se encuentra “elevado, exaltado o expansivo” es conocido como
“hipertimia” predominando en esta fase la euforia, exaltación y alegría patológica; y su
contrario, es decir, el humor depresivo o tristeza patológica, también es llamada
“hipotimia”. En el trastorno bipolar es frecuente que se mezclen emociones positivas y
negativas; la euforia puede convertirse o mezclarse con disforia. Disforia es un estado
caracterizado por angustia, irritabilidad y tensión, donde la ira y el disgusto aparecen
19
fácilmente ante la más mínima provocación. Es muy común encontrar una mayor
“labilidad afectiva” es decir, un cambio brusco y sin aparente razón de una emoción a la
contraria.” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 255)
A continuación se describen los síntomas característicos de cada eje del ser humano
que se ven afectados durante el padecimiento del Trastorno Bipolar:
Sintomatología asociada a las alteraciones del estado de ánimo:
Cogniciones, conducta y ritmopatías.
En el trastorno bipolar los cambios emocionales repercuten en todos los
aspectos de la vida del individuo, en las funciones fisiológicas, cognitivas y en su
conducta, principalmente en el número y tipo de actividades que realiza. (Rodríguez, J.
& Mesa, P. 2011. P. 261).
Eje fisiológico o ritmopatías.
Aparecen ritmopatías como las relacionadas con el sueño entre las que podemos
contar hipersomnia, alteración del ritmo vigilia-sueño o disminución de la necesidad de
dormir, también se ve alterado el apetito desarrollando la hiperfagia o anorexia. El
impulso sexual se ve, asimismo, incrementado o disminuido. (Rodríguez, J. & Mesa, P.
2011. P. 261).
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Eje cognitivo
Las personas con trastorno bipolar notan cambios en su forma de percibir el
entorno. Se tiene la sensación subjetiva de percibir con mayor claridad o de una forma
más atenuada tanto colores como sonidos. Dependiendo del tipo de emoción que siente
la persona se recuerdan con más frecuencia los acontecimientos congruentes.
Conforme al estado de ánimo se percibe el curso del pensamiento más rápido o
más lento de lo habitual. Esto genera alteraciones en el lenguaje y la comunicación.
Suelen presentarse ideas distorsionadas de uno mismo, más comúnmente asociadas a
la grandeza y el optimismo excesivo, la persecución, además de delirios de ruina,
pobreza y sentimientos de pesimismo que surgen de acuerdo a la emoción que rige en
el momento. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 261).
Eje conductual e interpersonal
Se presentan alteraciones en la psicomotricidad (hipercinesia junto a agitación
psicomotriz en el polo maníaco, o por el contrario, hipocinesia o enlentecimiento
psicomotor, en el depresivo). Esta reducción de la actividad motora puede agravarse
hasta llegar a la catatonía. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011).
Como consecuencia, la conducta intencional se puede ver entorpecida, por una
falta de impulso (abulia), que puede derivar en una tendencia al encamamiento
(clinofilia), o, por el contrario, verse favorecida, por una excesiva impulsividad y un
aumento del número de actividades (hiperactividad). Frecuentemente se presenta una
21
conducta irresponsable y peligrosa para el propio individuo u otros. (Rodríguez, J. &
Mesa, P. 2011).
Encuadre del trastorno
“El trastorno bipolar forma parte, en las clasificaciones internacionales, del
apartado de los “trastornos del humor o del estado de ánimo”. El concepto “episodio” es
la clave diagnóstica de los trastornos del humor. Este término es muy cercano al
síndrome ya que se trata de la presencia de los distintos síntomas que aparecen y
desaparecen a la vez en un espacio acotado de tiempo.” (Rodríguez, J. & Mesa, P.
2011. P. 261).
Dentro de los diferentes subtipos que componen el trastorno bipolar surgen
cuatro episodios específicos que suelen alternarse a lo largo del tiempo (hipomaníaco,
maníaco, depresivo y mixto).
Episodio hipomaníaco
Es considerado como una “manía suave”. Para distinguir este episodio de la
alegría no patológica, que suele ser transitoria, se ha estipulado una duración de cuatro
días, siendo desproporcionada y sin tener ningún precipitante ambiental. Los síntomas
principales son: euforia, marcados síntomas de bienestar y aumento de la autoestima,
también ligeros problemas de concentración y aumentan los deseos de hablar, la
inquietud y sociabilidad. (Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J. 2011)
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Según el DSM-IV, los principales criterios para diagnosticar un episodio
hipomaníaco son los siguientes:
Presencia de tres de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es
irritable):
Autoestima exagerada o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Verborrea Sensación de “aceleración del pensamiento” Distraibilidad Aumento de la actividad intencionada Implicación en actividades de riesgo
Cambio en el funcionamiento habitual de la persona: circunscrito al episodio y
apreciable por otros, pero que no es tan grave como para interferir en el funcionamiento
cotidiano o presentar sintomatología psicótica. (López-Ibor, J. & Valdés, M. 2002).
Episodio maníaco
Este episodio se caracteriza por expansividad. La euforia se mezcla con labilidad
afectiva, irritabilidad y recelo. Existe la sensación de percibir con mayor claridad y
viveza el mundo. Aparecen ideas de grandeza o de excesivo optimismo sobre uno
mismo. Uno de los primeros síntomas que se evidencia es un cambio en los patrones
del sueño. Se da un aumento del apetito y la libido; distraibilidad, inquietud,
impulsividad; todo esto puede culminar en ideas y acciones que ponen en peligro la
vida de la persona. En la mayoría de los casos, estos episodios requieren
hospitalización ya que la persona se torna peligrosa para si misma y quienes la rodean.
(Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J. 2011)
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Según el DSM-IV, los principales criterios para diagnosticar un episodio maníaco
son los siguientes:
A. Humor exaltado, que puede alternarse o entremezclarse con humor
depresivo, inusual en la persona, durante una semana (o menos si es
necesaria hospitalización).
B. Durante el período de manía se han dado tres (o cuatro, si el estado de ánimo
es irritable) de los siguientes síntomas:
Autoestima exagerada o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Verborrea Sensación de “aceleración del pensamiento” Distraibilidad Aumento de la actividad intencionada Implicación en actividades de riesgo (López-Ibor, J. & Valdés, M. 2002).
Episodio depresivo
Existe una reducción o abandono de las actividades que la persona solía hacer
durante su fase asintomática. El pensamiento se vuelve oscuro y pesimista, y los
procesos como la atención o recuperación de información están perturbados. La
persona siente una amplia gama de emociones con sus correspondientes correlatos
físicos: tristeza, llanto, cansancio, falta de energía, problemas con el apetito y sueño,
disminución del deseo sexual y dolores difusos. (Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J.
2011)
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Según el DSM-IV, los principales criterios para diagnosticar un episodio maníaco
son los siguientes:
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de
dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de
los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o
de la capacidad para el placer.
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica
el propio sujeto o la observación realizada por otros.
(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el
propio sujeto u observan los demás).
(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso, o pérdida o
aumento del apetito casi cada día.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día.
(6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autoreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo)
(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada
día.
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(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos psicológicos directos de una
sustancia o una enfermedad médica.
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, se caracterizan
por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad,
ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
(López-Ibor, J. & Valdés, M. 2002).
Episodios mixtos
Se considera que estos episodios están más cerca de la manía que de la
depresión; la sintomatología debe permanecer durante al menos una semana y su
presentación más frecuente es la alternancia rápida de estados de ánimo, dominando la
disforia y el malestar. Estas alteraciones suelen asociarse con agitación psicomotora,
falta de apetito, insomnio, síntomas psicóticos e ideación suicida. (Rodríguez, J. &
Mesa, P. 2011. P. 264).
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Diagnóstico
“El diagnóstico de trastorno bipolar implica la detección de al menos dos
episodios bipolares recurrentes. Dependiendo de la combinación de estos episodios se
forman distintos tipos de trastornos bipolares: trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar
tipo II, ciclotimia y trastorno bipolar no especificado.” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P.
264)
Trastorno bipolar tipo I
Se caracteriza por la presencia de episodios maníacos o mixtos alternados con
episodios depresivos mayores. Según el DSM-IV, es suficiente un único episodio
maníaco para su diagnóstico, resaltando que en este caso la especificación sería
trastorno bipolar con “episodio maníaco único”. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 264)
Trastorno bipolar tipo II
Se presentan episodios hipomaníacos y depresivos mayores, excluyendo de manera
específica la presencia de episodios maníacos. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 264)
Ciclotimia
Se evidencia una persistencia crónica del síndrome. Los síntomas durante al menos
dos años sin presentarse períodos notables de eutimia o normalidad en el paciente.
Existen además períodos breves que pueden durar entre dos y seis días donde los
síntomas depresivos se alternan síntomas hipomaníacos, sin llegar a configurar
episodios afectivos. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 264)
27
Trastorno bipolar no especificado
Incluye aquellas categorías que no presentan la duración mínima o no cumplen
con los criterios propios de los otros tipos de trastornos bipolares.
(Akiskal, H., Cetkovich, M., García, G., Strejilevich, S., Vázquez, G. 2006).
Modelos psicológicos
Rodríguez, J. & Mesa, P. (2011) plantean que:
“Debido a la gran carga biológica que siempre se le ha otorgado al trastorno bipolar, no
hay muchos modelos psicológicos que intenten explicarlo. Sin embargo, han surgido
nuevas propuestas que se centran en entender el estado de manía que es el concepto
clave que caracteriza al trastorno.
El modelo psicodinámico concibe la manía como una forma de reaccionar a
experiencias o sentimientos dolorosos. Partiendo de esta idea, la manía sería una
reacción defensiva a eventos estresantes negativos.
Según la teoría cognitiva de Beck, en la manía se activan una serie de esquemas o
actitudes disfuncionales cuyo contenido sería de tipo grandioso y excesivo. Esto da
lugar a un procesamiento que distorsiona la realidad en un sentido irracionalmente
positivo. El resultado sería una triada cognitiva expansiva que mantiene el estado de
ánimo maníaco.
La teoría de Beck y el modelo de la “defensa maníaca” han sido retomados por algunos
autores cognitivos, que partiendo del modelo de vulnerabilidad-estrés, han formulado
nuevas hipótesis centradas en una serie de factores sociales precipitantes (sucesos
estresantes) e influyen en el inicio, expresión y curso de la enfermedad.” (PP. 273-274).
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A continuación se describe la segunda variable de estudio de la presente propuesta
investigativa:
Esquemas Maladaptativos Tempranos
“Los esquemas maladaptativos tempranos son patrones o esquemas que
aparecen en la infancia y se repiten a lo largo de la vida. Estos esquemas son
creencias incondicionales, estables y duraderas acerca de uno mismo en relación con
eventos ambientales”. (Young, J. 1992. P. 9).
La mayoría de esquemas maladaptativos son creencias y sentimientos
incondicionales acerca de uno mismo en relación con el ambiente. Los esquemas son
verdades a priori que están implícitas y se dan por sentado. Guidano y Liotti plantean
que “La irrefutabilidad de la estructura profunda es por lo tanto una necesidad. Para
nosotros como individuos, nuestro auto-conocimiento tácito es una parte constitutiva de
nosotros mismos; sin alternativas reales" (1983. P. 67).
Los esquemas maladaptativos tempranos según Young (1992) son dieciocho y
se agrupan en cinco dimensiones o áreas de dominios. Estos son:
Desconexión y Rechazo. Comprende la creencia de que las necesidades propias
de cuidado, estabilidad, seguridad, empatía, respeto y aceptación no serán
satisfechas de forma adecuada. (Young, J. 1992. P. 9). Comprende los
siguientes esquemas:
29
Deprivación emocional. Creencia de que las necesidades emocionales de cuidado,
empatía, protección y afecto no serán satisfechas. (Young, J. 1992. P. 9).
Abandono/inestabilidad. Se refiere a la creencia de que los demás no pueden brindar
un apoyo fiable y estable; la persona siente que las relaciones de apego acabarán.
(Young, J. 1992. P. 9).
Desconfianza/abuso. Creencia de que los demás lo humillarán, se aprovecharán o les
harán daño. La persona espera que quienes le rodean lo hieran o abusen de él, ya sea
física o emocionalmente. (Young, J. 1992. P. 9).
Defectuosidad/vergüenza. Creencia de que se es defectuoso o imperfecto, lo cual
genera un sentimiento de vergüenza; la persona se ve a sí misma como alguien
socialmente indeseable. (Young, J. 1992. P. 9).
Aislamiento social. Creencia de que la persona está aislada, es diferente a los otros y
no pertenece a ningún grupo o comunidad. (Young, J. 1992. P. 9).
Desempeño y Autonomía deficientes. Creencias acerca de sí mismo y el
ambiente que generan en la persona una latente incapacidad asociada a la
separación, supervivencia y alcanzar el éxito de manera independiente. (Young,
J. 1992. P. 9). A este dominio pertenecen los siguientes esquemas:
30
Vulnerabilidad al daño y la enfermedad. Creencia de que la persona tiende a vivir
experiencias negativas de diferentes tipos (médicas, financiera, emocionales o externas
a la persona) por lo cual suele tomar una serie de precauciones excesivas para evitarlo.
(Young, J. 1992. P. 9).
Entrampamiento emocional y/o inmaduro. En este esquema se evidencia una excesiva
cercanía y dependencia emocional hacia una o varias personas significativas para el
sujeto, generando incapacidad para desarrollar una identidad al margen de los demás.
(Young, J. 1992. P. 10).
Fracaso. Creencia de que no es capaz de desempeñarse de la forma correcta o a la
altura de las exigencias del medio; la persona tiende a sentirse inferior, ignorante y sin
talento. (Young, J. 1992. P. 10).
Dependencia/Incompetencia. Creencia de que la persona es incapaz de afrontar las
responsabilidades del día a día de forma competente y autónoma, por tanto necesita la
asistencia y compañía de otros para sobrevivir. (Young, J. 1992. P. 10).
Límites Insuficientes. Falta en los límites internos y responsabilidad, tanto hacia
las demás personas como hacia metas propias, lo cual genera dificultades para
respetar los derechos de los otros, ayudarlos y comprometerse. (Young, J. 1992.
P. 10). A este dominio pertenecen los siguientes esquemas:
31
Grandiosidad. Creencia de que se es superior a los demás, asumiendo posiciones
dominantes y en ocasiones siendo extremadamente competitivo. (Young, J. 1992. P.
10).
Insuficiente autocontrol o autodisciplina. Incapacidad para tolerar la frustración de no
alcanzar objetivos ante lo cual no restringen la expresión de impulsos o sentimientos.
Inadecuado autocontrol. (Young, J. 1992. P. 10).
Tendencia hacia el otro. Atención excesiva en los deseos, sentimientos y
necesidades de los demás, a expensas de los propios, para ganar el cariño y
aprobación. (Young, J. 1992. P. 10). A este dominio pertenecen los siguientes
esquemas:
Subyugación. Creencia de que uno debe soportar el control de otros para evitar
consecuencias indeseadas; se abstienen de expresas sus necesidades o deseos por
temor a ser rechazados. (Young, J. 1992. P. 10).
Auto-sacrificio. Sacrificio de las propias necesidades para ayudar a los demás. Hacen a
un lado sus propias necesidades para evitar el sufrimiento de otros. (Young, J. 1992. P.
10).
Búsqueda de aprobación y reconocimiento. Atención excesiva en la obtención de
aprobación, reconocimiento y atención de los otros. Buscan ganar la aceptación social
aun sacrificando el desarrollo de su propia identidad. (Young, J. 1992. P. 10).
32
Sobrevigilancia e Inhibición. Atención excesiva en la supresión de sentimientos,
decisiones e impulsos y en el acatamiento de reglas y expectativas rígidas
acerca del desempeño y la conducta socialmente aceptada. (Young, J. 1992. P.
11). A este dominio pertenecen los siguientes esquemas:
Inhibición emocional. Creencia de que uno debe inhibir emociones e impulsos para
mantener el control absoluto de su propia vida. (Young, J. 1992. P. 11).
Estándares Inflexibles. Son personas centradas excesivamente en valores como el
estatus, la riqueza y el poder, a expensas de otros valores como la interacción social, la
salud, la tranquilidad o la felicidad. Se deben cumplir reglas rigurosas de actuación,
autoimpuestas, para evitar la crítica. (Young, J. 1992. P. 11).
Condena. Creencia de que las personas deberían ser castigadas fuertemente cuando
cometen errores. No toleran sus equivocaciones ni las de los demás. (Young, J. 1992.
P. 11).
Pesimismo. Concentración excesiva en aspectos negativos de la vida. Tendencia a
minimizar lo positivo y maximizar lo negativo. (Young, J. 1992. P. 11).
33
A la definición de esquemas maladaptativos planteada por Young, Pacciola, A. &
Mancini, F. (2012) agregan:
“Los esquemas maladaptativos tienen una gravedad diferente que depende de la
intensidad y de la duración de la activación emotiva negativa que el sujeto experimenta
cuando el esquema está activo, por la cantidad de situaciones capaces de activarlo. Las
situaciones activantes son, por lo general, acontecimientos que tienen la tendencia a
hacer recordar al sujeto un trauma vivido durante la infancia o la adolescencia. Según
Young, de hecho, es posible rastrear en la historia del sujeto acontecimientos que
puedan llevar a la formación de EMT. Los sujetos que tienen EMT de niños han
construido una representación verdadera del ambiente en el cual han vivido, pero no
han construido también una representación verdadera de las motivaciones a la base de
las dificultades emotivas experimentadas.” (PP. 86-87)
34
DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de investigación
Para la presente investigación denominada “Esquemas Maladaptativos
Tempranos en Pacientes con Trastorno Bipolar”, se utilizó un tipo de investigación
Cuantitativo - Descriptivo con un diseño específico orientado hacia el Estudio de Caso
Múltiple por ser un tipo de estudio que permite tomar como punto de partida la guía de
un marco conceptual y teórico determinado, y realizar recortes específicos de la
realidad para abordarlo. Permite a partir de la selección de un número limitado de casos
dar cuenta de las complejidades y desarrollar generalizaciones inductivas de acuerdo a
los propósitos de la investigación.
Población-Muestra
La población que fue objeto de estudio está constituida por una muestra
representativa de 3 pacientes de género femenino con edades comprendidas entre los
45 y 55 años diagnosticadas con trastorno bipolar, quienes reciben tratamiento
farmacológico para controlar los síntomas propios del trastorno. Elegidas mediante
muestreo no probabilístico, a conveniencia.
Instrumentos
Los instrumentos utilizados en la realización de esta investigación son:
Cuestionario de esquemas de Young
Escala de evaluación de Young para la manía
35
Inventario para la depresión de Beck
Estos instrumentos fueron escogidos porque miden, en su respectivo orden, la
presencia o formación de esquemas maladaptativos tempranos durante la vida del
paciente que está siendo evaluado, el cuestionario de esquemas de Young consta de
45 ítems donde se evalúan 11 esquemas: Abandono, Insuficiente autocontrol o
autodisciplina, Desconfianza/abuso, Deprivación emocional, Vulnerabilidad al daño a la
enfermedad, Autosacrificio, Estándares inflexibles I, Estándares inflexibles II, Inhibición
emocional, Derecho y Entrampamiento.
La escala de evaluación de Young para la manía es una prueba que consta de
11 ítems para medir la intensidad de la sintomatología maníaca, basada en una
entrevista de 15 a 30 minutos donde se debe prestar especial atención a los
comentarios subjetivos del evaluado y a los síntomas presentados durante la última
semana. Y por último, el inventario para la depresión de Beck, un cuestionario auto-
administrado que consta de 21 preguntas de respuesta múltiple, y a través del cual es
posible medir la severidad de una depresión. Es un auto-informe que proporciona una
medida de la presencia y de la gravedad de la depresión en adultos y adolescentes de
13 años o más. Se compone de 21 ítems indicativos de síntomas tales como tristeza,
llanto, pérdida de placer, sentimientos de fracaso y de culpa, pensamientos o deseos de
suicidio, pesimismo, etc. Estos síntomas se corresponden con los criterios para el
diagnóstico de los trastornos depresivos recogidos en el DSM-IV (Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, American Psychiatric Association,
1994) y CIE-10 (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
36
relacionados con la Salud, Organización Mundial de la Salud, 1993). En concreto, se
incluyen todos los criterios propuestos en las dos referencias citadas para el diagnóstico
de un episodio depresivo mayor y casi todos los propuestos para el diagnóstico de
distimia (en concreto, todos los del DSM-IV y el 75% del CIE-10).
El BDI-II se puede aplicar de forma individual o colectiva, con formato de papel y
lápiz o de forma oral. En general, requiere entre 5 y 10 minutos para ser completado;
aunque los pacientes con depresión grave o trastornos obsesivos a menudo pueden
tardar más tiempo en completarlo. Las instrucciones para el BDI-II solicitan a las
personas evaluadas que elijan las afirmaciones que cubren el marco temporal de las
últimas dos semanas, incluido el día presente, para ser consistente con los criterios del
DSM-IV para la depresión mayor. Cada ítem se responde en una escala de 4 puntos,
de 0 a 3, excepto los ítems 16 (cambios en el patrón de sueño) y 18 (cambios en el
apetito) que contienen 7 categorías. Si una persona ha elegido varias categorías de
respuesta en un ítem, se toma la categoría a la que corresponde la puntuación más
alta. Las puntuaciones mínima y máxima en el test son 0 y 63. Se han establecido
puntos de corte que permiten clasificar a los evaluados en uno de los siguientes cuatro
grupos: 0-13, mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-28, depresión moderada; y
29-63, depresión grave.
37
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Se presenta el cronograma con las actividades realizadas durante el desarrollo de la
investigación.
PRESUPUESTO
Julio Ago Sept Oct Nov
Elementos del proceso
investigativo
Metodología
Selección de
instrumentos
Aplicación de
instrumentos
Tabulación
Resultados
Conclusiones
Materiales Costos
Fotocopias $7.000
Lápices $2.500
Transporte $25.000
Total $34.500
38
RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados obtenidos tras la aplicación de los
instrumentos elegidos para la realización de esta investigación:
Se aplicaron tres instrumentos a una muestra representativa constituida por 3
pacientes de género femenino diagnosticadas con Trastorno Bipolar; la investigación se
realiza con el fin de identificar los Esquemas Maladaptativos Tempranos presentes en
la población estudiada, y conocer la sintomatología o fase del Trastorno Bipolar por la
cual atraviesan los pacientes, posterior a esto será posible realizar una asociación entre
los ya mencionados Esquemas Maladaptativos Tempranos y la sintomatología propia
de este trastorno. Tras la aplicación de los instrumentos a las pacientes se obtuvieron
los siguientes resultados:
En la paciente 1 se destacan los esquemas de Deprivación emocional e
Inhibición emocional con puntuaciones por encima de la media establecida. Obtuvo
además puntuaciones de 43 en la escala IBD lo que es significativo pues de acuerdo a
los puntos de corte establecidos la paciente se encontraría en fase de depresión; y en
la escala de manía de Young obtuvo una puntuación de 4.
La paciente 1 describe que durante gran parte de su infancia se sintió
abandonada pues fue criada en casa de un familiar cercano y aproximadamente a los 8
39
años de edad pudo regresar a vivir con sus padres, experimentando a partir de ese
momento una relación errática con múltiples inconvenientes durante su adolescencia y
que aún en la edad adulta se mantienen.
YSQL
Esquema Puntuación Concepto
Abandono 19 NORMAL
Insuficiente autocontrol o autodisciplina 17 NORMAL
Desconfianza/abuso 10 NORMAL
Deprivación Emocional 17 ALTO
Vulnerabilidad al daño y a la enfermedad 12 NORMAL
Autosacrificio 11 NORMAL
Estándares inflexibles I 11 NORMAL
Estándares inflexibles II 7 NORMAL
Inhibición emocional 10 ALTO
Derecho 6 NORMAL
Entrampamiento 6 NORMAL
IBD
Escala de Manía de Young
Edad P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 Total
52 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 4
Edad P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 Total
52 3 2 3 2 1 1 2 3 3 3 2 2 1 1 2 3 1 1 4 1 2 43
40
En la paciente 2 se destacan los esquemas Abandono, Insuficiente autocontrol o
autodisciplina, Deprivación Emocional, Estándares inflexibles I y Derecho con
puntuaciones por encima de la media establecida. Obtuvo además puntuaciones de 45
en la escala IBD lo que es significativo pues de acuerdo a los puntos de corte
establecidos la paciente se encontraría en fase de depresión; y en la escala de manía
de Young obtuvo una puntuación de 12.
La paciente 2 describe que durante su infancia sufrió abusos de índole sexual
por parte de un familiar cercano, hecho que jamás comentó a sus padres ni denunció
frente a las autoridades; creció en un ambiente familiar rígido con un padre
extremadamente exigente y autoritario.
YSQL
Esquema Puntuación Concepto
Abandono 30 ALTO
Insuficiente autocontrol o autodisciplina 28 ALTO
Desconfianza/abuso 14 NORMAL
Deprivación Emocional 24 ALTO
Vulnerabilidad al daño y a la enfermedad 9 NORMAL
Autosacrificio 16 NORMAL
Estándares inflexibles I 15 ALTO
Estándares inflexibles II 8 NORMAL
Inhibición emocional 7 NORMAL
Derecho 11 ALTO
Entrampamiento 7 NORMAL
41
IBD
Edad P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 Total
47 2 3 3 2 2 1 2 3 2 1 3 2 2 1 2 4 2 2 3 2 1 45
Escala de Manía de Young
Edad P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 Total
47 0 0 0 0 4 2 0 0 0 0 0 12
En la paciente 3 se destacan los esquemas Insuficiente autocontrol o
autodisciplina, Desconfianza/abuso y Derecho con puntuaciones por debajo de la
media, y resalta el esquema Deprivación Emocional con una puntuación por encima de
la media establecida. Obtuvo además puntuaciones de 60 en la escala IBD lo que es
significativo pues de acuerdo a los puntos de corte establecidos la paciente se
encontraría en fase de depresión; y en la escala de manía de Young obtuvo una
puntuación de 0.
La paciente 3 describe que durante su infancia mantuvo una relación distante
con su padre pues sentía que este manifestaba constantemente preferencias hacia su
hermana, a temprana edad se marchó de casa e inició una relación de pareja donde ha
sido víctima de maltrato psicológico y manifiesta que es constantemente denigrada por
su pareja con quien convive, más no mantiene relación.
42
YSQL
Esquema Puntuación Concepto
Abandono 11 NORMAL
Insuficiente autocontrol o autodisciplina 6 BAJO
Desconfianza/abuso 5 BAJO
Deprivación Emocional 19 ALTO
Vulnerabilidad al daño y a la enfermedad 12 NORMAL
Autosacrificio 10 NORMAL
Estándares inflexibles I 6 NORMAL
Estándares inflexibles II 9 NORMAL
Inhibición emocional 5 NORMAL
Derecho 3 BAJO
Entrampamiento 2 NORMAL
IBD
Edad P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 Total
48 3 2 2 4 1 4 2 3 2 4 4 4 4 4 3 3 3 3 1 1 3 60
Escala de Manía de Young
Edad P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 Total
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Es común denominador en las 3 pacientes evaluadas la presencia de problemas
en el ambiente familiar y las relaciones sociales, hecho que contribuye de manera
significativa a la formación de esquemas maladaptativos tempranos.
43
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
Dentro de los objetivos específicos de la presente investigación se contemplan la
identificación de los esquemas maladaptativos que predominan en pacientes con
trastorno bipolar y el reconocimiento de las respuestas emocionales y conductuales
manifiestas en personas con dicho trastorno.
En lo concerniente al primer objetivo, es posible estipular que los esquemas
predominantes en pacientes con trastorno bipolar son principalmente Deprivación,
Inhibición emocional e insuficiente autocontrol o autodisciplina asociados con las
creencias de que las necesidades básicas de amor y cuidado no será satisfechas, se
deben inhibir las emociones e impulsos para mantener el control de la vida; y en casos
específicos se manifiesta la incapacidad para tolerar la frustración por no alcanzar los
objetivos, ante lo cual no restringen la expresión de impulsos o sentimientos. Con la
segunda variable se estableció que la fase depresiva es un patrón predominante en los
tres casos estudiados; sin embargo, es fundamental tener en cuenta que en el trastorno
bipolar, también descrito como una “montaña rusa emocional, una danza continua de
altos y bajos afectivos que sobrepasan los límites comunes para la alegría y la tristeza”
(Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 253), no predomina un estado de ánimo constante,
por el contrario se presentan fluctuaciones anímicas que inciden de manera directa en
la activación de los diversos esquemas maladaptativos.
44
El trastorno bipolar se contempla como la primera variable y se conoce de
manera previa que está presente en la población en estudio al verificar la historia clínica
de los pacientes; con la segunda variable descrita como Esquemas Maladaptativos fue
posible establecer su presencia en la población estudiada e identificarla de manera
precisa, lo que es congruente con lo reportado en otras publicaciones académicas
sobre temas asociados al de la presente investigación (Arango, S., López, P., Jiménez,
M. 1998. Martelo, D. & Pérez, A., 2005.) donde se concluye que los principales
esquemas maladaptativos que tienen valor predictivo para la patología de trastorno
depresivo son dependencia, abandono/pérdida y estándares inflexibles; y en mujeres
diagnosticadas con depresión posparto de la clínica Rafael Calvo de Cartagena, el área
de autovaloración y dependencia son las más influyentes; a su vez los hallazgos
obtenidos confirman lo planteado por Young, Pacciola, A. & Mancini, F. (2012), quienes
manifiestan que “los esquemas maladaptativos tienen una gravedad diferente que
depende de la intensidad y de la duración de la activación emotiva negativa que el
sujeto experimenta cuando el esquema está activo, por la cantidad de situaciones
capaces de activarlo. Las situaciones activantes son, por lo general, acontecimientos
que tienen la tendencia a hacer recordar al sujeto un trauma vivido durante la infancia o
la adolescencia.”
Este estudio amerita continuidad debido a la escasez de conocimiento que existe
alrededor de la temática, permitiendo así la ampliación de los antecedentes empíricos
que permitan un reconocimiento más amplio de los esquemas maladaptativos que se
presentan en el transcurso del trastorno bipolar, y el reconocimiento de las respuestas
emocionales y conductuales propias de los pacientes que padecen este trastorno,
45
ampliando la muestra estudiada y posibilitando en próximas investigaciones el
establecimiento de una correlación entre las variables en estudio.
46
CONCLUSIÓN
El trastorno afectivo bipolar se diferencia de otros trastornos del estado de ánimo
por la fluctuación anímica que se presenta durante el transcurso del mismo, alternando
entre episodios depresivos y maníacos donde se evidencian síntomas diversos que
pueden ir desde la hiperactividad psicomotora e irritabilidad hasta la inhibición en la
expresividad facial, también conocida como facies hipomímica (Eguíluz. I, Segarra, R.,
2013, págs. 142-147). Durante estos estados, el paciente experimenta una serie de
pensamientos y emociones, en su mayoría disfuncionales, que condicionan su
interpretación de las situaciones vividas en su cotidianidad, estos pensamientos
disfuncionales también son conocidos como esquemas maladaptativos, definidos de
manera más amplia como creencias estables y duraderas que se forman en la infancia
y a lo largo de la vida de los individuos haciendo presencia en todas sus facetas.
Entre los objetivos de la presente investigación se ha contemplado determinar los
esquemas maladaptativos que se presentan en el transcurso del Trastorno Bipolar, con
la pretensión específica de identificar los esquemas maladaptativos tempranos
predominantes en pacientes que padecen el trastorno y reconocer las respuestas
emocionales y conductuales manifiestas en los mismos.
Con el fin de alcanzar los objetivos propuestos, se realizó la aplicación de tres
instrumentos (Cuestionario de esquemas de Young, Escala de evaluación de Young
para la manía e Inventario para la depresión de Beck) cuyos índices de confiabilidad
47
brindaban la posibilidad de dar respuesta a la pregunta planteada al comenzar esta
investigación. A través de estos fue posible identificar que los esquemas maladaptativos
predominantes en los casos estudiados de pacientes con trastorno bipolar son
Deprivación, Inhibición emocional e insuficiente autocontrol o autodisciplina los cuales
se relacionan principalmente con la creencia de que las necesidades básicas de
cuidado, protección, afecto y atención no serán satisfechas, además, deben inhibirse
los impulsos y emociones para mantener el control de las situaciones experimentadas;
también predomina la incapacidad para tolerar la frustración por no alcanzar los
objetivos propuestos, ante lo cual se dificulta restringir la expresión de impulsos y
sentimientos.
Se reconoce que las respuestas emocionales que predominan en los pacientes
con trastorno afectivo bipolar estudiados en la presente investigación son propias de la
fase depresiva, la cual se caracteriza por una manifiesta disminución del interés o
capacidad de placer en casi todas las actividades realizadas, pérdida de peso y falta de
apetito, insomnio o hipersomnia, falta de energía y sentimientos de inutilidad.
Por último, se determina que en el curso del trastorno afectivo bipolar hay
presencia de esquemas maladaptativos tempranos específicos los cuales se activan en
situaciones puntuales, y se estima que pueden variar de acuerdo a la fase del trastorno
en la que el paciente se encuentre; se reconocen de manera específica por su
influencia en la interpretación errónea de las situaciones que los pacientes
experimentan, contribuyendo al mantenimiento del malestar y de la sintomatología
propia del trastorno presentado en esta investigación; donde la cognición es un
48
elemento fundamental y se ve afectado de manera significativa pues de acuerdo a la
fase del trastorno que se experimente, los pacientes perciben de manera subjetiva su
realidad, vivenciando su entorno con mayor claridad o de forma más atenuada, de igual
manera, el futuro, sobre el cual pueden tener grandes expectativas o no contemplar
siquiera la posibilidad de vivir experiencias a largo plazo.
49
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modelo de asociación para valoración del riesgo. Publicado en Revista Colombiana de
Psiquiatría. vol.32 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2003.
52
ANEXOS
Anexo A. Consentimiento informado.
Consentimiento Informado para Participantes de Investigación
El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta
investigación con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en
ella como participantes.
La presente investigación es conducida por ______________, de la Universidad
______________________. La meta de este estudio es
_________________________________________________________________
Si usted accede a participar en este estudio, se le pedirá responder preguntas en
una entrevista (o completar una encuesta, o lo que fuera según el caso). Esto tomará
aproximadamente ________ minutos de su tiempo. Lo que conversemos durante estas
sesiones se grabará, de modo que el investigador pueda transcribir después las ideas que
usted haya expresado.
La participación es este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se
recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta
investigación. Sus respuestas al cuestionario y a la entrevista serán codificadas usando un
número de identificación y por lo tanto, serán anónimas. Una vez trascritas las entrevistas,
las grabaciones se destruirán.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier
momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en
cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas
durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al
investigador o de no responderlas.
53
Desde ya le agradecemos su participación.
Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por___________.
He sido informado (a) de que la meta de este estudio es
_________________________________________________________________________
Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en
una entrevista, lo cual tomará aproximadamente _________ minutos.
Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta investigación es
estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este
estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el
proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin
que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi
participación en este estudio, puedo contactar a ______________ al teléfono
______________.
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que
puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido.
Para esto, puedo contactar a __________________ al teléfono anteriormente mencionado.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nombre del Participante Firma del Participante Fecha
(en letras de imprenta)
Anexo B. Cuestionario de Esquemas de Young (YSQL)
INSTRUCCIONES:
Enumeradas aquí, Usted encontrará unas afirmaciones que una persona podría usar para
describirse a sí misma.
54
Por favor, lea cada frase y decida que también lo(a) describe. Cuando no esté seguro(a),
base su respuesta en lo que Usted siente mucho más que en lo que usted piense que es
correcto.
Para lo anterior elija el puntaje de 1 a 5 que mejor lo(a) describa según la siguiente escala
de puntuación:
1 Completamente falso
2 La mayor parte del tiempo, falso
3 Moderadamente verdadero
4 La mayor parte del tiempo verdadero.
5 Me describe perfectamente.
CUESTIONARIO Puntaje
1 Las personas no han estado ahí para llenar mis necesidades emocionales
2 Por mucho tiempo de mi vida, no he tenido a nadie que quisiera estar estrechamente ligado a mí, y que quisiera compartir mucho tiempo conmigo
3 La mayor parte del tiempo no he tenido a nadie que realmente me escuche. Me comprenda o esté sintonizado con mis verdaderas necesidades y sentimientos
4 Rara vez he tenido una persona fuerte que me brinde consejos sabios o direccion, cuando no estoy seguro de que hacer.
5 Me preocupa que las personas que siento cercanas me dejarán o me abandonaran
6 Cuando siento que alguien está tratando de alejarse de mí, me desespero.
7 Me aterro cuando alguien me deja solo(a), aún por un corto período de tiempo
8 Yo no puedo contar con personas que estén ahí para apoyarme firmemente en forma estable.
9 Me preocupa muchísimo que las personas a quienes yo quiero encontrarán a alguien más a quien prefieran y me dejen.
10 Necesito tanto a las otras personas que me preocupo acerca de la posibilidad de perderlas
11 Me siento tan indefensa(o) si no tengo personas que me protejan, que me preocupa mucho la posibilidad de perderlas
12 Si alguien está muy amable conmigo, yo asumo que esa persona tiene que tener un interés.
13 Me da una gran dificultad confiar en la gente.
55
14 Sospecho mucho de las intenciones de las otras personas.
15 Las demás personas muy rara vez son honestas, normalmente no son lo que parecen
16 Usualmente estoy en la búsqueda de las verdaderas intenciones de los demás
17 Me preocupo por volverme una persona callejera o vago.
18 Me preocupo porque se presente un ataque.
19 Yo siento que debo tener mucho cuidado sobre dinero u otra cosa .porque podría terminar con nada.
20 Me preocupa perder todo mi dinero y volverme indigente.
21 Mis padres y yo tendemos a involucramos demasiado en la vida y problemas de cada uno.
22 Es muy difícil para mis padres y para mí, guardarnos secretos íntimos sin sentirnos traicionados o culpables.
23 Le doy más a los demás de lo que recibo a cambio.
24 Usualmente yo soy la que termino cuidando a las personas que tengo cerca
25 No importa que tan ocupada (o) yo esté, siempre puedo encontrar tiempo para otros
26 Yo siempre he sido la (el) que escucha los problemas de todo el mundo.
27 Encuentro embarazoso expresar mis sentimientos a otros.
28 Encuentro difícil ser cálido y espontáneo
29 Me controlo a mí mismo tanto, que los demás creen que yo no tengo emociones
30 Me esfuerzo por mantener casi todo en perfecto orden.
31 Yo tengo que parecer el mejor la mayor parte del tiempo.
32 Trato de hacer lo mejor. No puedo conformarme con lo “suficientemente bueno”.
33 Mis relaciones interpersonales sufren porque yo me exijo mucho.
34 Mi salud está sufriendo porque yo ejerzo demasiada presión para hacer las cosas bien.
35 Con frecuencia sacrifico placer y felicidad por alcanzar mis propios estándares.
36 Cuando cometo errores, me merezco fuertes críticas.
56
37 Tengo la sensación de que lo que ofrezco es más especial que ¡o que ofrecen otras personas.
38 Usualmente pongo mis propias necesidades por encima de las otras personas.
39 Con frecuencia estoy involucrado (metido) en mis propias prioridades, que no tengo tiempo para darle a los amigos o a la familia.
40 Parece que yo no puedo disciplinarme a mí mismo para completar tareas rutinarias o aburridas.
41 Si yo no consigo una meta, me frustro fácilmente y la abandono.
42 Es para mí muy difícil sacrificar la satisfacción inmediata para alcanzar una meta a largo plazo.
43 Cuando las tareas se vuelven difíciles, normalmente no puedo perseverar para completarlas.
44 No me puedo controlar en nada por demasiado tiempo.
45 No me puedo forzar a hacer las cosas que no disfruto, aún cuando yo sé que son por mi bien
ANEXO C. Inventario para la depresión de Beck En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada una. A continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo
57
describe mejor cómo se ha sentido durante esta última semana, incluido en el día de hoy. Si dentro de un mismo grupo, hay más de una afirmación que considere aplicable a su caso, márquela también. Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la elección, (se puntuará 0-1-2-3). 1) .
siento triste.
2) .
ento que no tengo que esperar nada.
mejorarán. 3) .
4) .
5) .
to especialmente culpable.
6) .
ser castigado.
7) .
58
8) .
debilidades o por mis errores.
9) .
tuviese la oportunidad.
10) .
quiera. 11) .
sto o irrito más fácilmente que antes.
irritarme. 12) .
perdido la mayor parte de mi interés por los demás.
13) .
14) .
59
que me hacen parecer poco atractivo. ngo un aspecto horrible.
15) .
16) .
antes.
difícil volver a dormir.
volverme a dormir. 17) .
ntes.
18) .
19) .
imamente he perdido poco peso o no he perdido nada.
20) .
preocupado por problemas físicos como dolores, molestias,
malestar de estómago o estreñimiento.
pensar algo más.
de pensar en cualquier cosa.
60
21) .
Anexo D. Metodología de investigación y lectura crítica de estudios. Artículo de
confiabilidad.
61
Mede tinovesdtigaociólnoy legctuíraacrítica de estudios
Aproximación al uso del coeficiente alfa de Cronbach
Heidi Celina Oviedo1, Adalberto Campo-Arias2
Resumen
Introducción: Las escalas se usan frecuentemente en la
investigación y en la práctica clínica de la psiquiatría. No obstante,
todas las escalas deben ser formalmente validadas antes, con el
propósito de conocer de las propiedades psicométricas en una
población específica. Descripción: Las escalas pueden ser
validadas con el uso de un patrón de referencia o sin él; la
segunda opción es la única forma de validar algunos
instrumentos. Establecer la consistencia interna de una escala es
una aproximación a la validación del constructo y consiste en la
cuantificación de la correlación que existe entre los ítems que la
componen. Valores de alfa de Cronbach entre 0,70 y 0,90 indican
una buena consistencia interna. La determinación del alfa de
Cronbach se indica para escalas unidimensionales entre tres y
veinte ítems. Se debe informar este valor cada vez que se emplee
62
la escala y puede usarse como única medida de validez cuando
es difícil una validación con un patrón de referencia.
Palabras clave: confiabilidad, consistencia interna, alfa de Cronbach,
escalas.
Title: An Approach to the Use of Cronbach’s Alfa
Abstract
Introduction: Scales are frequently used in clinical and research
psychiatry. However, scales must be validated in order to know their
psychometric properties when they are administered to special
populations. Description: Establishing the internal consistency of a
scale is an approach to validate its construct. That is, the
quantification of the correlation among the items includes in a
scale. Cronbach’ alpha values between 0.70 and 0.90 suggest a
good internal consistency. The Cronbach’ alpha coefficient may be
estimated when a three- to twenty-item one-dimensional scale is
administered and particularly when it is difficult to conduct a
validation study against a gold standard.
63
Key words: Reliability, internal consistency, Cronbach’s alpha, rating
scales.
1 Médica, asistente de investigación del Grupo de Neuropsiquiatría, Universidad
Autónoma de Bucaramanga, Colombia.
2 Psiquiatra, profesor asociado de la Línea de Salud Mental, miembro del
Grupo de Neuropsiquiatría de Universidad Autónoma de Bucaramanga,
Colombia.
Las escalas de medición se usan para cuantificar, por ejemplo,
síntomas depresivos, síntomas de ansiedad, síntomas positivos y
negativos de la esquizofrenia, autoestima, bienestar, religiosidad o
eficacia de una intervención. Sin embargo, no se ha concertado un
nombre único para estas medidas; se han llamado índices, cuestionarios,
escalas, inventarios y pruebas (1). Nosotros las llamaremos en conjunto,
simplemente, escalas.
Las escalas se encuentran en todas partes, incluyendo internet,
64
ya sea validadas o no, o de autor existente o inexistente, por lo cual,
antes de aplicarlas es importante tener pruebas válidas y confiables
de su utilidad (2).
No sólo la psiquiatría ha hecho uso de las escalas, también lo
han hecho diferentes ramas de la psicolo- gía, la educación, la
sociología, el mercadeo, la arquitectura y la me- dicina en general.
Incluso, el uso de estos instrumentos es más común y alcanza mayor
desarrollo en profe- siones no médicas (3). Su empleo se ha
popularizado debido a que consti- tuyen, la mayoría de las veces, un
ahorro de recursos, su aplicación es práctica y evita riesgos
innecesarios, como cuando se realizan pruebas más “invasivas” o
cuando no existe un patrón de referencia por la natu- raleza del
concepto (4).
El principal objetivo de una es- cala es determinar el valor de una
variable de forma tan precisa como sea posible. Con ello se muestra
su utilidad y, por ende, su calidad. Para garantizar la precisión de la
medi- da es necesaria la validación formal (5). Dentro del proceso de
validación tenemos dos componentes para que una escala cumpla su
objetivo: el primero es la validez, que indica si la cuantificación es
exacta y, el se- gundo es la confiabilidad, que alude a si el instrumento
mide lo que dice medir y si esta medición es estable en el tiempo (6-
8). Tanto la validez y la confiabilidad son conceptos in-
65
terdependientes, pero no son equi- valentes. Un instrumento puede
ser consistente (tener una gran confia- bilidad), pero no ser válido;
por eso las dos propiedades deben ser eva- luadas
simultáneamente siempre que sea posible (6,9).
Debido al gran uso que se hace hoy de las escalas y a la introduc-
ción de términos de la psicometría (estudio de las medidas de las fun-
ciones mentales) en el lenguaje co- tidiano, el objetivo del presente
ar- tículo es revisar de una manera sen- cilla el concepto consistencia
inter- na y la interpretación del coeficien- te alfa de Cronbach.
Confiabilidad
Según la teoría clásica, la con- fiabilidad se define como el grado en
que un instrumento de varios ítems mide consistentemente una
muestra de la población (10). La medición consistente se refiere al
grado en que una medida está libre de errores. El coeficiente de confia-
bilidad se expresa con la letra r e indica la fuerza de la asociación. El
valor r varía entre –1 y +1, un valor de 0 indica que no existe relación
entre los dos puntajes, mientras que un valor cercano a –1 o a +1 indica
una relación muy cercana, negati- va o positiva, respectivamente. Un
valor positivo indica que las perso- nas con puntaje alto en una prime- ra
aplicación de la escala también puntuarán alto durante la segunda
66
ocasión (11). Una confiabilidad ne- gativa indica un error en el cálculo o
una terrible inconsistencia de la escala (12).
El error se conceptualiza como la diferencia entre el valor observa- do
y el verdadero o un valor prome- dio de las mediciones repetidas (13). Sin
embargo, por la imposibilidad teórica de calcular directamente la
varianza de la puntuación verdade- ra, la ecuación fue modificada, de tal
suerte que la varianza de la pun- tuación verdadera es igual a 1 me- nos
la varianza del error (1–S2).
Existen tres formas básicas de medir la confiabilidad y todas bus-
can determinar la proporción de la varianza en una escala. Fundamen-
talmente, correlacionan los punta- jes obtenidos por una escala con los
resultados de la reproducción: la confiabilidad prueba reprueba
(testretest), la sensibilidad al cambio (considerada, igualmente, como
parte de la validez) y la consisten- cia interna (para la determinación
sólo necesita una aplicación del ins- trumento) (14).
Consistencia interna
Los instrumentos que buscan medir un constructo pueden ser
validados en forma indirecta basán- dose en la relación que muestren
los ítems que componen la escala; es decir, presentan una
excelente con- sistencia interna o interrelación entre las preguntas
67
o incisos que hacen parte de la escala. Esto es realizar una
validación de un cons- tructo sin un patrón de referencia.
Por ejemplo, no contamos con un estándar de oro para medir la
calidad de vida; no obstante, se di- señó una escala que presenta
una buena consistencia interna en las distintas poblaciones donde
se ha usado, con un valor del alfa de Cronbach adecuado, o sea,
los ítems que la componen guardan una bue- na correlación entre
ellos, de tal suerte que se puede concluir, indi- recta y casi
osadamente, que la es- cala tiene un constructo válido (15).
Si, por el contrario, se encuen- tra que los ítems se correlacionan de
manera muy pobre, entonces se pueden interpretar los resultados de
tres formas: la primera, la escala no mide el constructo que quiere
me- dir; la segunda, la conceptualización teórica en que está basado el
cons- tructo es incorrecta, y la tercera, que el diseño experimental era
inade- cuado y falló en probar la hipótesis misma (11).
Este método evalúa el error fac- torial específico y el error por
res- puesta al azar, los cuales están dis- tribuidos
independientemente den- tro de los ítems y tienden a cance- larse
mutuamente cuando los pun- tajes de los ítems son sumados (16).
La escala es aplicada a los sujetos en un momento puntual y mide,
en pocas palabras, la interrelación de los ítems de la escala
68
(15,17), para lo cual la fórmula más usada es el coeficiente alfa de
Cronbach (18,19).
Coeficiente alfa de Cronbach
El coeficiente alfa fue descrito en 1951 por Lee J. Cronbach (15).
Es un índice usado para medir la confiabilidad del tipo consistencia
interna de una escala, es decir, para evaluar la magnitud en que los
ítems de un instrumento están correlacionados (3,17). En otras
palabras, el alfa de Cronbach es el promedio de las correlaciones en-
tre los ítems que hacen parte de un instrumento (20). También se
pue- de concebir este coeficiente como la medida en la cual algún
constructo, concepto o factor medido está pre- sente en cada ítem.
Generalmente, un grupo de ítems que explora un factor común
muestra un elevado valor de alfa de Cronbach (3,21).
Hay otras formas de hallar la consistencia interna: la fórmula 20,
propuesta en 1937 por Kuder- Richardson (KR-20), es recomenda-
da para medir la consistencia inter- na de una escala cuando los
ítems tienen respuestas dicotómicas; ade- más, equivale,
matemáticamente, al coeficiente alfa de Cronbach, de posterior
desarrollo (22). El método de Rulon (1939) mide la correlación entre
las dos mitades de la escala y generalmente se encuentra en los
estudios de validación de la prime- ra mitad del siglo XX (23). El
69
coefi- ciente de Kristof (1974) se usa para estimar la consistencia
interna en una prueba dividida en tres partes muy correlacionadas
(24). El coefi- ciente de Angoff-Feldt (1975) se de- termina cuando
una escala sólo puede ser dividida en dos partes de tamaño
arbitrario, pero homogé- neas en contenido (25); sin embar- go,
tiene la limitación de que en al- gunas ocasiones puede sobreesti-
mar la consistencia interna verda- dera (26). El coeficiente beta,
pro- puesto por Raju (1977), pondera la consistencia interna de una
escala cuando es dividida en dos o más partes desiguales (27).
Cuando falta interrelación en los componentes de una escala, se
puede subestimar la consistencia interna (26). El coefi- ciente de
Feldt-Glimer (1983) es una variante para cuando la escala está
dividida en tres o más partes igua- les (28). Y así podríamos seguir
ci- tando múltiples coeficientes, pero al final la mayoría son variantes
del alfa de Cronbach (26). Todas estás formas exploran
indirectamente la homogeneidad o la dimensionalidad de una escala,
es decir, unidimen- sional o multidimensional, o cuán- tos dominios
explora la escala (3).
La popularización del coeficien- te alfa de Cronbach se debe a la
practicidad de su uso, ya que re- quiere una sola administración de
la prueba. Además, tiene la ventaja de corresponder a la media de
todos los posibles resultados de la com- paración que se hace en el
proceso de dividir en mitades una escala (29).
70
La forma más sencilla de cal- cular el valor del alfa de Cronbach es
multiplicar el promedio de todas las correlaciones observadas en los
ítems por el número de ítems que componen una escala, y luego divi- dir
el producto entre el resultado de la suma de 1 más el producto de la
multiplicación del promedio de to- das las correlaciones observadas por
el resultado de la resta de 1 al número de items: {a= n.p / 1+p (n– 1)},
donde n es el número de ítems y p es el promedio de todas las co-
rrelaciones (30).
Para una escala de veinte ítems, como la de Zung para depresión o
para ansiedad, el número total de correlaciones entre todos los
ítems es 190. Este número se calcula mul- tiplicando el número de
ítems por el resultado de dividir entre 2 el nú- mero de ítems menos 1,
así: {n (n- 1)/2}, donde n es el número de ítems.
Fórmulas más sofisticadas para averiguar la consistencia interna
de una escala se calculan a partir de la varianza de cada ítem y la
varianza total de la escala: {a= n/ n–1 (1–Sst2/sT2)}, donde n es el
nú- mero de items, st2 es la varianza de cada ítem y sT2 es la
varianza total de la escala (31).
71
Coeficiente alfa estratificado
Una manera de mejorar el va- lor del coeficiente de
consistencia interna cuando las escalas tienen varios dominios es
estratificarla en subescalas dependiendo del conte- nido; de esta
forma se puede hallar un mejor valor estimado de la con- sistencia
interna que cn el coeficien- te alfa no estratificado (32,33).
Coeficiente alfa ponderado
Se usa cuando una escala tiene ítems con diferentes tipos de
res- puesta. Se le proporciona un peso a cada discrepancia y se
supone que los ítems están igualmente ponde- rados y se realiza
una sumatoria de los valores de alfa ponderados para cada ítem
(33).
Interpretación del coeficiente alfa de Cronbach
El valor mínimo aceptable para el coeficiente alfa de Cronbach es
0,70; por debajo de ese valor la con- sistencia interna de la escala
utili- zada es baja. Por su parte, el valor máximo esperado es 0,90; por
en- cima de este valor se considera que hay redundancia o
duplicación. Va- rios ítems están midiendo exacta- mente el mismo
elemento de un constructo; por lo tanto, los items redundantes
72
deben eliminarse. Usualmente, se prefieren valores de alfa entre 0,80
y 0,90 (33). Sin em- bargo, cuando no se cuenta con un mejor
instrumento se pueden acep- tar valores inferiores de alfa de
Cronbach, teniendo siempre pre- sente esa limitación (3).
Es necesario tener en cuenta que el valor de alfa es afectado direc-
tamente por el número de ítems que componen una escala. A
medida que se incrementa el número de ítems, se aumenta la
varianza sistemáticamente colocada en el nu- merador, de tal suerte
que se obtie- ne un valor sobreestimado de la consistencia de la
escala (12). De igual manera, se debe considerar que el valor del
alfa de Cronbach se puede sobreestimar si no se consi- dera el
tamaño de la muestra: a mayor número de individuos que
completen una escala, mayor es la varianza esperada (19).
Uso del coeficiente alfa de Cronbach
El coeficiente alfa de Cronbach es una propiedad inherente del
pa- trón de respuesta de la población estudiada, no una
característica de la escala en sí misma; es decir, el valor de alfa
cambia según la po- blación en que se aplique la escala (20). Por
ello, en los estudios donde se emplee una escala para cuantifi- car
una característica, por muy po- pular y validada que sea la escala,
debe ser informarse siempre el va- lor de alfa en esta población y
no debemos conformarnos con que sólo se diga que mostró una
73
buena con- sistencia en otros estudios (34).
El alfa de Cronbach tiene gran utilidad cuando se usa para
deter- minar la consistencia interna de una prueba con un único
dominio o dimensión, porque si se usa en escalas con ítems que
exploran dos o más dimensiones distintas, aun- que hagan parte de
un mismo cons- tructo, se corre el riesgo de subesti- mar la
consistencia interna. En es- tos casos, lo más indicado es cal- cular
un valor de alfa de Cronbach para cada grupo de ítems que com-
ponen una dimensión o una subes- cala (20,32,33) o calcular un
coefi- ciente alfa estratificado (32,33), lo cual significa que este
coeficiente se debe emplear para conocer la con- sistencia interna
en escalas unidi- mensionales, no en escalas multidi- mensionales
(3,20,21,33).
Es importante tener en cuenta que el coeficiente alfa de Cronbach
no está indicado para medir la dimensionalidad de una escala; por
ello se desaconseja el uso de este coeficiente cuando a simple vista
se intuye que una escala está com- puesta por más de un dominio
o dimensión y un análisis factorial de la escala lo corrobora (33). Como
se ve, para conocer la dimensionalidad de una escala se recomienda
el uso de un análisis factorial (26).
El coeficiente alfa de Cronbach es más fidedigno cuando se calcula
74
a una escala de veinte ítems o me- nos. Las escalas mayores que
mi- den un solo constructo pueden dar la falsa impresión de una gran
con- sistencia interna cuando realmen- te no la poseen (33).
Así mismo, no se puede llegar al extremo de diseñar escalas de un
único ítem. Esto hace la medida poco confiable, pues debido al elevado
error producto del azar, es improba- ble que un único ítem abarque la
amplitud de un concepto complejo, además tiene la limitación de que
sólo puede clasificar a los individuos en dos categorías, es decir, es inca-
paz de mostrar diferentes grados o matices de un espectro o dimensión
(35). Se considera que 3 es el núme- ro mínimo ítems para una escala
que explore un solo dominio o factor (36).
De la misma forma, el coeficien- te alfa de Cronbach no puede
aplicarse a instrumentos que evalúen conocimiento o
entrenamiento pre- vio, aunque se esté explorando a manera de
preprueba de conoci- miento o conducta de entrada que se posee
en una única y limitada área de estudio (33).
Conocer la consistencia inter- na de una escala es un paso
ante- rior (tal vez el primero y el más sen- cillo) al proceso de
validación de un instrumento con un patrón de refe- rencia y para
algunos constructos es la única forma posible de valida- ción ante la
falta de un estándar de oro válido, seguro, de fácil uso y bajo costo
75
(3,14,33).
Conclusiones
El proceso de validación de una escala es un proceso largo y costo-
so si se necesita comparar con un patrón de referencia. El coeficiente
alfa de Cronbach es la forma más sencilla y conocida de medir la con-
sistencia interna y es la primera aproximación a la validación del
constructo de una escala. El coefi- ciente alfa de Cronbach debe enten-
derse como una medida de la co- rrelación de los ítems que forman
una escala. Está indicada la deter- minación del alfa de Cronbach en
escalas unidimensionales que ten- gan entre tres y veinte ítems y siem-
pre se debe informar este valor en la población específica donde se
empleó la escala,
.
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