ÍS í n i c a e r u s a l e n
ANEXO 7 C E M P R E S A
C O N T R A T I S T A
APELLIDOS Y NOMBRES:
CHOQUE MAMANI N0E WILSON
H V A C E L E C T R I C
EXAMEN MEDICO
P R E - O C U P A C .
A N U A L _
R E T I R O _
R E U B I C A C I O N
H I S T O R I A C L I N I C A 000-00-4341 FECHA DEL EXAMEN: M I N E R A L E S E X P L O T A D O S O P R O C E S A D O S
2016-08-25 A L T I T U D D E L A L A B O R L U G A R Y F E C H A N A C I M I E N T O D O M I C I L I O H A B I T U A L S U P E R F I C I E < 2 5 0 0 m s n m 3 5 0 0 a 4 0 0 0
P U N O
1995-11-17
V I L L A P R O G R E S O 5 - 4
I L O C O N C E N T R A D O R 2 5 0 0 a 3 0 0 0 4 0 0 1 a 4 5 0 0
A S U B S U E L O 3 0 0 1 a 3 5 0 0 > 4 5 0 1 m s n m E D A D S E X O
2 0
AÑOS
M
F
D O C U M E N T O I D E N T I D A D
7 6 4 4 3 0 2 8
T E L E F O N O : 9 6 4 0 7 3 5 2 3
E S T A D O C I V I L G R A D O D E INSTRUCCIÓN
CONVIVIENTE
DIVORCIADO
A N A L F A B E T O
P R I M A R I A C O M P
' R I M A R I A I N C O M !
S E C U N D A R Í A S U P E R I O R
técnico
u n i v e r s . R U I D O C A N C E R I G E N O D E S C R I B I R S E G U N C O R R E S P O N D A : P O L V O M U T A G E N I C O
V l b s e g m e n t a r i a S O L V E N T E
V i b t o t a l M E T P E S A D O
P u e s t o a l q u e p o s t u l a : E L E C T R I C O P u e s t o a c t u a l : R e u b i c a c i o n S I
T I E M P O : N O
A N T E C E D E N T E S O C U P A C I O N A L E S
A N T E C E D E N T E S P E R S O N A L E S ( E n f e r m e d a d e s y a c c i d e n t e s e n e l t r a b a j o y f u e r a d e l m i s m o ) :
N O R E F I E R E
A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S N U M E R O D E H I J O S
B A S I C A S V I V O S
N O R E F I E R E
M U E R T O S
H A B I T O S T A L L A P E S O F U N C I O N R E S P I R A T O R I A T E M P E R A T U R A : 3 6 , 6 °C
N A D A 1.69 58.7 P O C O
H A B I T U A L I M C
E X C E S I V O
F V C
F E V 1
F E V 1 / F V C
F E F 2 5 - 7 5 %
1 0 2
1 0 0
9 9
C I N T U R A
C A D E R A
I C C
20.55 CONCLUSION N O R M A L
C A B E Z A : N O R M A L
C U E L L O : N O R M A L N A R I Z : N O R M A L
B O C A , A M I G D A L A S , F A R I N G E , L A R I N G E : N O R M A L P i e z a s e n m a l e s t a d o :
P i e z a s q u e f a l t a n :
S I N C O R R E G I R O I . O D . C O R R E G I D A
O J O S
V I S I O N C E R C A
O , D E R
2 0 / 2 0
O . I Z Q O . D E R
2 0 / 2 0
O . I Z Q E N F E R M E D A D E S O C U L A R E S : N O R E F I E R E
V I S I O N L E J O S 2 0 / 2 0 2 0 / 2 0 R E F L E J O S P U P I L A R E S : N O R M A L
V I S I O N C O L O R E S N O R M A L
O I D O S Audición d e r e c h a 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 0 Audición i z q u i e r d a 5 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 8 0 0 0
H Z
d B ( A )
5 0 0
1 5
1 0 0 0
1 0
2 0 0 0 3 0 0 0 4 0 0 0 6 0 0 0
1 0
8 0 0 0 .
1 0
H Z
d B ( A )
5 0 0
1 0
1 0 0 0
1 0
2000
15
3 0 0 0
1 0
4 0 0 0
1 0
6 0 0 0
2 0
8 0 0 0
2 0
O T O S C O P I A
O D .
O I .
N O R M A L
N O R M A L
F e R e s p i t a r o r i a
F e C a r d i a c a
S a t . 0 2
1 8
7 4
9 2
Presión A r t e r i a l S i s t e m i c a
S i s t o l i c a
D i a s t o l i c a
1 1 9
7 2
m m H G
m m H G
P U L M O N E S N O R M A L D E S C R I P C I O N
M I E M B R O S S U P E R I O R E S : N O R M A L
R E F L E J O S O S T E O - T E N D I N O S O S : N O R M A L M A R C H A : E U B A S I C O
M I E M B R O S I N F E R I O R E S : N O R M A L
C O L U M N A V E R T E B R A L : N O R M A L
A B D O M E N : N O R M A L
T A C T O R E C T A L
S E H I Z O :
S E H I Z O :
N O A N O R M A L :
O B S E R V A C I O N E S :
A N I L L O S I N G U I N A L E S :
H E R N I A S :
O R G A N O S G E N I T A L E S :
N O R M A L
N O
D I F E R I D O
V A R I C E S : N O
G A N G L I O S : N O
L e n g u a j e , Atención, M e m o r i a , Orientación, I n t e l i g e n c i a , A f e c t i v i d a d : N O R M A L
N° R X :
F E C H A :
C A L I D A D :
S I M B O L O S :
2 5 / 0 8 / 2 0 1 6
V E R T I C E S : N O R M A L
C A M P O S P U L M O N A R E S : D E T R A N S P A R E N C I A C O N S E R V A D A
R E F O R Z A M I E N T O D E L A T R A M A B R O N Q U I A L
H I L I O S : N O R M A L M E D I A S T I N O S :
S I L U E T A C A R D .
S E N O S : L I B R E S
C O N C L U S I O N E S R A D I O G R A F I C A S : N O R M A L
N O R M A L
C O N S E R V A D A
0/0 1 / 0 1 / 1 , 1 / 2 2 / 1 , 2 / 2 , 2 / 3 3 / 2 , 3 / 3 . 3 / + A , B , C
C E R O S T r a
N E U M O C O N I O S I S
N O R M A L
1 / 0 IMAGEN
RADIGRAFIO A DE
EXPOSICION A POLVO
S O S P E C H A
U N O TRES CUATRO
C O N N E U M O C O N I O S I S
R E A C C I O N E S S E R O L O G I C A S :
L U E S :
N E G A T I V O
P O S I T I V O
O T R O S E X A M E N E S :
G L U C O S A 65.0 m g / d l
C O L E S T E R O L 2 1 3 m g / d l
T R I G L I C E R I D O S
H E M O G R A M A
1 4 8 . 3 m g / d l a
G R U P O S A N G U I N E O :
O A B A B r j ? H ( + ) j i !Vt
i /] .*• / R H ( J ) H E M O G L O B I N A 1 4 g r / %
O R I N A : , 2 « J ¿ntrx^eíixl© ra H E M A T O C R I T O g r / %
A P T O P A R A T R A B A J A R
A P T O
C O N R E S T R I C C I O N
N O A P T O
N o m b r e y A p e l l i d o s d e l Médico - C o l e g i a t u r a N° 2 5 2 4 4
VICTOR AX iCL/ A L A R C O N SALAS E«P EEN r#lED. FAMILIAR
OIP SALUD OCUPACIONAL C.NI.t».
F I R M A D E L E X A M I N A D O
O B S E R V A C I O N E S :
H I P E R C O L E S T E R O L E M I A
H u e l l a d i g i t a l índice d e r e c h o d e c l a r o q u e t o d a l a información ¡
v e r d a d e r a
ANEXO 7C
CERTIFICACION DE APTITUD MEDICA PARA PERSONAL CONTRATISTA
C l í n i c a J e r a s a l e n
¡f>r-of~<esi*>rtc*l4rx <i 1 r % - I c l o xvi Salud..'
HISTORIA CLINICA 000-00-4341
Examen de acuerdo al dispositivo legal: 055-2010-EM (marcar con x) Trabajos en altura DS 055-2010-EM Art. 125 7ACS4
Ocupacional de acuerdo al Anexo 7c del DS 055-2010-EM (inicio y /o anual) -
Ocupacional de acuerdo al Anexo 7c del DS 055-2010-EM (termino) -Evaluación Medica Ascenso a Grandes Altitudes Anexo 7D del DS 055-2010-EM -
CERTIFICA que el Sr. (a): Nombre y Apellido CHOQUE MAMANI NOE WILSON
Documento de Identidad 76443028 Edad 20 Años Genero M X F Puesto al que postula (solo preocupacional) ELECTRICO
Empresa contratista para la cual postula HVAC ELECTRIC
Lugar de trabajo SOUTHERN PERU COPPER CORPORATION
Ocupación actual o ultima ocupación ELECTRICO
HISTORIA CLINICA 000-00-4341 CONCLUSIONES:
HIPERCOLESTEROLEMIA
APTO (Para el puesto al que trabaja o postula) APTOCS1
Restricciones
APTO CON RESTRICCION (Para el puesto al que trabaja o postula)
NO APTO (Para el puesto al que trabaja o postula)
VIGENCIA: DESDE EL: 2016-08-25 HASTA EL: 2017-08-25
RECOMENDACIONES MEJORAR ESTILOS DE VIDA SALUDABLES DIETA BAJA EN GRASAS Y HARINAS * /T^< CONTROL DE LIPIDOGRAMA EN 30 DIAS Í R L /
l >J| Chi UOvJeri
f A Y y W - f < Olí n i c a -£¿r\ \ jTer-u.sia.leri J i c a r> i ,w [ _ _ _ _ _ — ^ i s . u J e n i^Jl _____^---—•
ERÍCK'^AUÍK'CÍA ÁVALOS T O >^MEDICOOCyPACI<)NAI-MF.D!CO AUDITOR ^LS¿¿í^ C.M.P. 4 6 8 2 0 - R . N . E . A O l 1 1 4
RECOMENDACIONES MEJORAR ESTILOS DE VIDA SALUDABLES DIETA BAJA EN GRASAS Y HARINAS * /T^< CONTROL DE LIPIDOGRAMA EN 30 DIAS Í R L /
l >J| Chi UOvJeri
NOMBRE: VALENCIA AVALOS LUIS ERICK
Fecha 2016-08-25
Exámenes Ocupacionales: Villa Marina Mz 3-It 5-Telf.: 495346 - 953978797-953620419*405424 Horario de Atención: Lunes a Domingo 7:00 am 20:00 pm / EMERGENCIAS: 24 HORASEmail: [email protected]
C l í n i c a J e r u s a l e n
l A t l / O O C V r A C l O N A l
HISTORIA CLINICA 000-00-4341
CERTIFICADO DE SUFICIENCIA PARA TRABAJOS EN ALTURA POR ENCIMA DE 1 . 8 0 MTS
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS: CHOQUE MAMAN! NOE WILSON
DNI 76443028 FECHA DE NACIM.: 1 7 / 1 1 / 1 9 9 5 EDAC 20 años Genero M X F
DIRECCION V I L L A P R O G R E S O 5-4
EMPLEADOR: H V A C E L E C T R I C PUESTO ELECTRICO
LUGAR DE TRABAJO : El Trabajador presenta:
* E n f e r m e d a d e s Neurológicas S I • N O X |
* E n f e r m e d a d e s metabólicas S I • N O X |
* E p i l e p s i a . S I • N O X |
* O b e s i d a d ( > 9 0 k g ) . S I • N O X |
* B a j o p e s o ( < 6 0 k g ) . S I • N O x |
* T r a s t o r n o s d e l e q u i l i b r i o . S I • N O X
* A l c o h o l i s m o . S I • N O X
* E n f e r m e d a d e s Psiquiátricas. S I • N O X |
* O t r a condición médica i m p o r t a n t e . S I • N O X
U s o d e m e d i c a m e n t o a c t u a l n i e g a
P o r l o q u e c e r t i f i c o q u e E l / L a p a c i e n t e s e e n c u e n t r a APTO:Sf~x~l N O | [ p a r a t r a b a j a r e n a l t u r a s p o r e n c i m a d e 1 . 8 0 m e t r o s .
O b s e r v a c i o n e s
DATOS DEL MEDICO
APELLIDOS Y NOMBRES F I R M A Y S E L L O
V A L E N C I A A V A L O S L U I S E R I C K ^
/ n W * / J e r u s a l e n /
^ e ^ § L Í —
DIRECCION: U R B . V I L L A M A R I N A M Z 0 3 L T 0 5 / n W * / J e r u s a l e n /
^ e ^ § L Í — 4 f i R ? n I 1 Í S t c S / n W * / J e r u s a l e n /
^ e ^ § L Í — CMP: RNE: A 0 1 1 1 4
r C v - r i M ¿ U l O U O ¿ J ^ " " ^ L S E f t l C K VALENCIA AVALOS
TTrt.vem.co Ó C U P A C I O N A L - M É D I C O A U D I T O R
.ii.iim i i . u i jn.-' i, ' Jim. i. Liii.i U_III uno-Mi, .J4iii.il ji .. 1.1.1.1.1... u i...» n i n i i I M J I I I mi n i . . n i . ...i n i i.i.i..iii..MuiiJ.'nii¡B .mi i»'• i>.i».!iuyi'i,iMii.i-.i',«i.i I I IUJÍ , ! .» . .u .. ii. .1.1 . . n i , iij.im.m. . in ju 1.1, u.m j H i , U I . I .U , I I , I . .
Exámenes Ocupacionales: Villa Marina Mz 3- It 5 -Telf.: 495346 - 953978797 -953620419 *405424 Horario de Atención: Lunes a Sábado 7:00 am 20:00 pm / Email: [email protected]
