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SIMPOSIO:
EPIDEMIOLOGIA PARA LA TOMA DE DECISIONES
ROL DE LA EVALUACION DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS
Dr. Manuel Espinoza, MSc PhD
Profesor Asistente, P. Universidad Católica de Chile Asesor Científico, Instituto de Salud Pública de Chile
Congreso Chileno de Salud Pública, Julio 2014
n Transición demográfica y epidemiológica
n Desarrollo de nuevas estrategias, programas o tecnologías usualmente de alto costo
n Sistemas de salud comprometidos con avanzar hacia la cobertura universal q Número de beneficiarios q Número de programas, tecnologías y prestaciones q Protección financiera
Introducción: Contexto del problema de decisión
n Mejorar la salud de la población en un marco de restricciones: q Presupuestaria q Información
n De primer orden (heterogeneidad) n De segundo orden (precisión)
n Mejorías de la salud atendiendo un principio de justicia distributiva q Equidad de acceso q Equidad en la salud
n Visiones opuestas respecto de la prioridad entre problemas de salud q Juicios de valor científico q Juicios de valor social
Introducción: Desafíos del sistema de salud
Eficacia y Seguridad
Efectividad
Evaluación Económica
¿funciona?
¿funciona en la realidad?
¿vale la pena pagar por ella?
Implementación
Impacto presupuestario
¿Se puede asegurar acceso?
¿Puede el presupuesto de salud pagar la intervención?
Elementos de valor científico
¿Por qué hacer evaluación económica en salud?
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“Estamos en una situación afortunada aunque dolorosa de tener a nuestra
disposición más actividades beneficiosas de las que podemos financiar….La
decisión explícita de asignar recursos a un paciente es inevitablemente la
decisión implícita de negárselos a otro”
(Allan Williams, 1988)
n En el contexto de restricción presupuestaria el valor está dado por lo que
se tiene que renunciar para obtener el beneficio de la nueva tecnología
RAZON INCREMENTAL DE COSTO EFECTIVIDAD
n C1: Costo de la nueva estrategia o alternativa
n C0: Costo de la estrategia estándar
n E1: Efectividad de la nueva estrategia
n E0: Efectividad de la estrategia estándar
€
RICE =C1 −C0
E1 − E0
REGLA DE DECISION EN ANALISIS DE COSTO EFECTIVIDAD
El ICER debe compararse con un valor de referencia, el
UMBRAL DE COSTO EFECTIVIDAD (λ)
€
C1 −C0
B1 − B0< λ $__
QALY
Estrategia Costo de la estrategia QALYs ⊿C ⊿E ICER: ⊿C/⊿E
A $748.000 9.06
B $1.093.000 10.41 $345.000 1.35 $255.555
REGLA DE DECISION BENEFICIOS NETOS
€
C1 −C0
B1 − B0< λ
€
(B1 − B0)λ − (C1 −C0) > 0BENEFICIO NETO INCREMENTAL MONETARIO
ICER
QALYs $___ QALYs
$
BENEFICIOS NETOS
€
C1 −C0
B1 − B0< λ
€
(B1 − B0)λ − (C1 −C0) > 0
€
(B1 − B0) −(C1 −C0)
λ> 0
ICER
$ $
QALY QALY
BENEFICIO NETO INCREMENTAL MONETARIO
BENEFICIO NETO INCREMENTAL DE SALUD
Qué es el umbral? Salud
Presupuesto
S1
P1
1/k
Umbral es k, el inverso de la pendiente
¿HAY CONSISTENCIA EN LAS REGLAS DE DECISION? Marco decisional en epidemiología clinica
Validez Interna
Inferencia Estadística
Validez Externa
¿Es la intervención A más eficaz (o efectiva) que la intervención B?
DECISION
DÓCIMA DE HIPOTESIS
CIENCIAS DE DECISIONES: IRRELEVANCIA DE LA INFERENCIA
n Inferencia clásica sugiere docimar q H0: beneficio neto incremental = 0 q H1: beneficios neto incremental ≠ 0
n Una de las estrategias debe ser elegida
n La inferencia clásica descansa en una magnitud de probabilidad (consistente con el marco conceptual de la epidemiología)
n En toma de decisiones no solo importa la probabilidad sino tambien las consecuencias de la una decisión incorrecta
n La inferencia clásica, el valor p y el intervalo de confianza son irrelevantes para la toma de decisiones
Claxton K. The irrelevance of inference: a decision making approach to the Stochastic evaluation of health technologies. Journal of Health Economics 1999;18: 341-364
¿Cómo decidir en un contexto de restricciones presupuestarias y de información?
Beneficios netos en salud 0
P (X=x)
E(BNS)
0 -1 1
Conclusión: Elementos para la decisión
n Información (seguridad, efectividad, eficiencia)
n Caracterización de la incertidumbre q ¿Es eficiente realizar más investigación en salud? q Implementar esquemas de tarificación y reembolsos
n Procedimiento para incorporar juicios de valor científico y social
Urgente necesidad de un proceso de ETESA
n Legitimidad de la decisión
q Proceso justo: Accountability for reassonableness
q Proceso confiable: independiente
Transparencia Regulación Revisión y apelación Relevancia
Participación
Gruskin, S, Daniels N. Justice and Human Rights: Priority Setting and Fair Deliberative Process. American Journal of Public Health. 2008;98(9):1573-1577
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