Epidemiología de las Fiebres Manchadas por RickeJsias en Argen8na
Yamila Romer
Sección Zoonosis, Hospital de Enfermedades Infecciosas «Dr. JF Muñiz»
Ciudad de Buenos Aires, ArgenEna
III Simpósio Estadual de Doenças Transmi8das por Carrapatos
9 al 11 de octubre de 2013, Campinas, San Pablo, Brasil
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Noroeste Argen+no (NOA)Vector: Amblyomma cajennenseAgente e+ológico: Ricke1sia ricke1sii
Delta del Río ParanáVector: Amblyomma tristeAgente e+ológico: Ricke1sia parkeri
CentroVector: ???Agente e+ológico: Ricke1sia parkeri
EPIDEMIOLOGÍA EN ARGENTINA
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
NOAREGIÓN DE LAS YUNGASProv. Salta y Jujuy
Vector: Cx A cajennenseAgente e8ológico: R ricke1sii
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
NOAREGIÓN DE LAS YUNGASProv. Salta y Jujuy
Vector: Cx A cajennenseAgente e8ológico: R ricke1sii
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
FOCOS PROBABLES
.San Pedro
.El Piquete.Las lajitas
NOA «Yungas»
Remondegui y col. Revista ArgenEna de Infectología 2013.
FOCOS CONFIRMADOS
Jujuy Salta
.Tilquiza .El Rey
.Parque Calilegua .Las Lajitas
.Saladillo
.Palma Sola
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
NOA «Yungas»
Remondegui y col. Revista ArgenEna de Infectología 2013.
CASOS OCURRENCIA SEXO/EDAD MES AÑO
1 01 1994 M/11 2 05 1994 M/3 3 09 2003 M/8 4 10 2003 M/16 5 10 2003 M/31 6 10 2003 M/15 7 10 2004 M/3 8 04 2008 M/18
100% Exposición a garrapatas
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
SEPSIS Y FALLA MULTI ORGÁNICA® NEUROLÓGICO
® RESPIRATORIO
® CARDÍACO
® HÍGADO DE SEPSIS
®INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
® COAGULOPATÍA
® PLAQUETOPENIA
® HIPONATREMIA
PACIENTE FECHA DIAS 1ºCONSULTA
DIAS H´ ÓBITO
ATB
1 09/03 2 7 CEFOTAXIME
2 10/03 5 9 CEFTRIAXONE/CLARITROMICINA
3 10/03 7 8 CEFTRIAXONE/CIPROFLOXACINA
4 10/04 4 7 AMOXICILINA/CLORANFENICOL
Paddock et all. Am J Trop Med Hyg. 78, 2008.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
SEPSIS Y FALLA MULTI ORGÁNICA® NEUROLÓGICO
® RESPIRATORIO
® CARDÍACO
® HÍGADO DE SEPSIS
Mortalidad 63%
®INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
® COAGULOPATÍA
® PLAQUETOPENIA
® HIPONATREMIA
PACIENTE FECHA DIAS 1ºCONSULTA
DIAS H´ ÓBITO
ATB
1 09/03 2 7 CEFOTAXIME
2 10/03 5 9 CEFTRIAXONE/CLARITROMICINA
3 10/03 7 8 CEFTRIAXONE/CIPROFLOXACINA
4 10/04 4 7 AMOXICILINA/CLORANFENICOL
DEMORA EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Paddock et all. Am J Trop Med Hyg. 78, 2008.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Caracterís+cas clínicas de la Fiebre manchada por R ricke1sii en el NOA CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4 CASO 5 CASO 6 CASO 7 CASO 8
FIEBRE SI SI SI SI SI SI SI SI
EXANTEMA SI SI SI SI SI SI SI SI
MIALGIAS SI SI SI SI SI SI SI SI
CEFALEA SI SI SI SI SI SI SI SI
ALTERACIÓN SNC SI SI SI SI SI SI SI SI
HEPATOMEGALIA SI NO NO NO NO NO SI SI
ESPLENOMEGALIA SI NO NO NO NO SI NO NO
ERITROSEDIMENT. N N N N N N N N
PLAQUETOPENIA SI SI SI SI SI SI SI SI
TIEMPO DE QUICK N ↑ ↑ N ↑ ↑ ↑ ↑
LEUCOCITOSIS SI SI SI SI N N SI N
ALT/AST ↑ ↑ ↑ N ↑ N N ↑
Remondegui y col. Revista ArgenEna de Infectología 2013.Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
DELTA PARANAENSEProv. Buenos Aires y Entre Ríos
Vector: Amblyomma tristeAgente e+ológico: R parkeri
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Delta del Río Paraná.Importancia turís8ca, depor8va, agrícola, ganadera y comercial..Fácil acceso desde la Ciudad de Bs. As. .Gran desarrollo urbanís8co
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Delta del ParanáBuenos Aires yEntre Ríos
Solís
VerónicaGeneral LavalleMar de AjóPunta Indio
BAHÍA DE SAMBOROMBOM
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Extensión del área endémica de Fiebre Manchada por R parkeri
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA FIEBRE MANCHADA POR R parkeri
Fiebre
Escara
Mordido por garrapatas
Exantema
Temperatura corporal: 38,5-‐39ºC
Período de incubación: 2-‐6 días
Sin signos de toxicidad sistémica.
Remisión: 24-‐48 horas de iniciado el
tratamiento específico.
Puede aparecer conjuntamente al
exantema. R parkeri
R africae
R australis
R akari
R conorii
Si8os de mordeduras: Cabeza (Pre y retroauricular, occipital, cuero cabelludo)abdomen, dorso, miembros superiores e inferiores.
Únicas o múl8ples.
Semiología variada Polimorfismo lesional Dis8ntos estadios evolu8vos Distribución universal Cara, cuero cabelludo, palmas y plantas. Pruriginoso
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
ESCARA DE INOCULACIÓN
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Provincia de Córdoba «Región Traslasierra»
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Provincia de Córdoba «Región Traslasierra»
¿Vector?
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA FIEBRE MANCHADA POR R parkeri
Características clínicas R parkeri en Argentina (n 14)
R parkeri en USA (n 12)*
R rickettsii(n 208)*
Fiebre 100 100 100
Escara 100 100 --
Exantema Maculopapular Papulovesicular Purpúrico
1001007013
83374217
9283047
Cefalea y mialgias 75 y 62 83 y 92 72 y 59
Diarrea, nauseas y vómitos 7 y 0 0 y 8 20 y 60
Linfadenopatía 0 25 20
Artralgias 50 0 --
Odinofagia 13 0 --
Coma, delirio, convulsiones 0 0 27
Hospitalización/muerte 0 33 y 0 78 y 7
* Paddock et al. CID 2008: 47Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Varicela
Exantemá+cas infecciosas
Farmacodermias
Vasculi+s leucocitoclás+ca
Sífilis
Meningococcemia
Dengue grave
Leptospirosis
Hantavirus
Paludismo
Sepsis grave
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Varicela
Exantemá+cas infecciosas
Farmacodermias
Vasculi+s leucocitoclás+ca
Sífilis
Meningococcemia
Dengue grave
Leptospirosis
Hantavirus
Paludismo
Sepsis graveVaricela en inmunocompetente
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Varicela
Exantemá+cas infecciosas
Farmacodermias
Vasculi+s leucocitoclás+ca
Sífilis
Meningococcemia
Dengue grave
Leptospirosis
Hantavirus
Paludismo
Sepsis graveVaricela en inmunocompetenteFiebre hemorrágica argen8na
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Varicela
Exantemá+cas infecciosas
Farmacodermias
Vasculi+s leucocitoclás+ca
Sífilis
Meningococcemia
Dengue grave
Leptospirosis
Hantavirus
Paludismo
Sepsis graveVaricela en inmunocompetenteFiebre hemorrágica argen8naDengue clásico
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Varicela
Exantemá+cas infecciosas
Farmacodermias
Vasculi+s leucocitoclás+ca
Sífilis
Meningococcemia
Dengue grave
Leptospirosis
Hantavirus
Paludismo
Sepsis graveVaricela en inmunocompetenteFiebre hemorrágica argen8naDengue clásico
Eritema polimorfo
Hipersensibilidad a amoxicilina
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Varicela
Exantemá+cas infecciosas
Farmacodermias
Vasculi+s leucocitoclás+ca
Sífilis
Meningococcemia
Dengue grave
Leptospirosis
Hantavirus
Paludismo
Sepsis graveVaricela en inmunocompetenteFiebre hemorrágica argen8naDengue clásico
Eritema polimorfo
Hipersensibilidad a amoxicilina
Síndrome de Schönlein-‐HenochQuarta-feira, 16 de Outubro de 13
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Varicela
Exantemá+cas infecciosas
Farmacodermias
Vasculi+s leucocitoclás+ca
Sífilis
Meningococcemia
Dengue grave
Leptospirosis
Hantavirus
Paludismo
Sepsis graveVaricela en inmunocompetenteFiebre hemorrágica argen8naDengue clásico
Eritema polimorfo
Hipersensibilidad a amoxicilina
Síndrome de Schönlein-‐HenochSífilis secundaria
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Varicela
Exantemá+cas infecciosas
Farmacodermias
Vasculi+s leucocitoclás+ca
Sífilis
Meningococcemia
Dengue grave
Leptospirosis
Hantavirus
Paludismo
Sepsis graveVaricela en inmunocompetenteFiebre hemorrágica argen8naDengue clásico
Eritema polimorfo
Hipersensibilidad a amoxicilina
Síndrome de Schönlein-‐HenochSífilis secundaria
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
MISCELANEAS…
Paciente mujer, de 62 años, sin hogar,
infestada con Pediculus humanus corporis.
No presenta clínica de infección acEva.
Serología posiEva Ricke3sias spp.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
MISCELANEAS…
Paciente mujer, de 62 años, sin hogar,
infestada con Pediculus humanus corporis.
No presenta clínica de infección acEva.
Serología posiEva Ricke3sias spp.
¿R prowazekii?
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
MISCELANEAS…
El Impenetrable, Provinciade Chaco.
Paciente mujer de 54 años, presentó
múlEples mordeduras de garrapatas,
Sin escaras de inoculación, y un
cuadro febril con exantema
petequial generalizado.
Respondió favorable-‐
mente al tratamiento
con doxiciclina.
La serología fue
posiEva para
Rickemsias spp.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
MISCELANEAS…
El Impenetrable, Provinciade Chaco.
Paciente mujer de 54 años, presentó
múlEples mordeduras de garrapatas,
Sin escaras de inoculación, y un
cuadro febril con exantema
petequial generalizado.
Respondió favorable-‐
mente al tratamiento
con doxiciclina.
La serología fue
posiEva para
Rickemsias spp.
¿R ricke1sii?
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
CONCLUSIONESExisten en ArgenEna al menos tres áreas endémicas de rickemsiosis:
NOA: R ricke3si transmiEda por A cajennense determina una enfermedad
severa que se presenta como una púrpura con falla mulEorgánica, de alta letalidad,
en parte determinada por la baja sospecha diagnósEca de la comunidad médica.
Es probable que el área endémica abarque más provincias de las actualmente
descriptas, extendiéndose tal vez a la provincia de Chaco.
Delta paranaense: R parkeri es transmiEda por A triste, es responsable de
una enfermedad febril exantemáEca asociada con escara de inoculación y exantema
vesicular. La extensión del área endémica abarca a los humedales de la provincia de
Buenos Aires.
Valle de Traslasierra, la provincia de Córdoba: R parkeri es responsable de
una fiebre manchada asociada a escara de inoculación. Por el momento se desconoce el vector involucrado en la transmisión.
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
. Debemos incluir a R parkeri en la sospecha diagnósEca de los pacientes con exantema
febril y escara de inoculación, o el antecedente de contacto probable con garrapatas.
El área endémica se ha ido definiendo a medida que los casos clínicos se fueron
describiendo. Los médicos debemos tener como meta llegar siempre a un diagnósEco
eEológico de certeza.
En el NOA es imprescindible incluir doxiciclina/cloranfenicol en el esquema empírico de
tratamiento de pacientes con sepsis severa de la comunidad, especialmente en ambien-‐
tes rurales, o de probable contacto con garrapatas. Esto debe ser acompañado por la
implementación de todas las medidas necesarias para alcanzar el diagnósEco eEológico.
Debemos estar alertas a la probable circulación de R typhi, R prowazekii, especialmente
en poblaciones marginales de grandes ciudades con cuadros de sepsis y exantema.
También R felis, R massiliae…. Para hacer un diagnósEco, primero tenemos que poder
pensar en la posibilidad de ese agente eEológico…
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13
¡Gracias!
Quarta-feira, 16 de Outubro de 13