Download - Eosinofilia en pediatria
EOSINOFIIA
Universidad de SucreVisible para todos
Leydis Johanna Tuirán CarmonaYeiny Suavita TobíasEstudiantes de MedicinaUniversidad de Sucre
En Pediatría
EOSINOFILIA EN PEDIATRÍAEosinófilo
Leucocitos granulares con un núcleo que por lo general tiene dos lóbulos conectados por un hilo delgado de cromatina, y citoplasma que contiene gránulos gruesos y redondos que son uniformes en tamaño y teñibles por la eosina.
Vida media en sangre: 12- 18 horas ( 18- 26 h. )
Tiempo medio de producción: 2- 6 días (2.35 – 3.5)
Sobrevida: 6 -8 días
Sistemas: Respiratorio, gastrointestinal y genitourinario
Dra. Fabiola Brito Galeana, Dr. Marco A Yamazaki, Dra. Sara Espinosa Padilla. Et al. Eosinófilos: Revisión de la literatura. Vol. 12, Núm. 2 México. Medigraphic. Mayo-Agosto 2003.
EOSINOFILIA EN PEDIATRÍAEosinófilo
Gránulos 1°
Gránulos 2°
Gránulos pequeños
Cuerpos lipídicos
Dra. Fabiola Brito Galeana, Dr. Marco A Yamazaki, Dra. Sara Espinosa Padilla. Et al. Eosinófilos: Revisión de la literatura. Vol. 12, Núm. 2 México. Medigraphic. Mayo-Agosto 2003. Dres. Fernando Santini , Claudia Crosta . El eosinófilo. Mar dle Plata – Argentina.
EOSINOFILIA EN PEDIATRÍAEosinófilo
• 55% , posee toxicidad contra helmintos, estimula la liberación de histamina de los basófilos, es liberada de los eosinófilos y depositada en la superficie de parásitos
Proteína básica principal (MBP)
• acorta el tiempo de coagulación del plasma, es una helmintotoxina 8 a 10 veces más potente que MBP
Proteína catiónica eosinofilica (ECP)
• Los pacientes con síndrome hipereosinfílico idiopático y pacientes con eosinofilia de líquido cerebroespinal presentan alteraciones neurológicas como cambios en el patrón de conducta, excitabilidad, déficit de atención
Neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN)
• Es un potente bacteriostático
Peroxidasa de eosinofilos (EPO) e hidrolasa lisosomales e histaminasa
http://www.medigraphic.com/pdfs/alergia/al-2003/al032d.pdf
EOSINOFILIA EN PEDIATRÍA
Estudios practicados a una población con eosinofilia del área oriente de Santiago de Chile, demostraron que las enteroparasitosis son responsables del 45% de las eosinofilias en niños.
Epidemiología
EOSINOFILIA EN PEDIATRÍAIncremento en el número total de eosinófilos circulantes en sangre periférica, tejidos o ambos.
Grado de eosinofilia Valores (/mm³)Normal 350 – 700 Leve 500 – 1500Moderada 1500 – 5000Severa Mayor de 5000
Hora del día en que se extrae
la muestra
Edad Sexo Embarazo Empleo de fármacos
Infecciones agudas
EOSINOFILIA EN PEDIATRÍA
Significado clínico de una eosinofilia
Eosinofilia en el paciente autóctono
no infectado por VIH
Eosinofilia en el paciente autóctono infectado por VIH
Eosinofilia importada
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1. Enfermedades infecciosas
Parásitos Virus HongosBacterias
Etiología infecciosa de mayor frecuencia.
Helmintos principalmente. Producen eosinopenia secundaria.
Debutan con fiebre y eosinofilia o eosinófilos
normales.
EOSINOFILIA EN PEDIATRÍA
El patrón y grado de la eosinofilia en las infecciones parasitarias.
1. Enfermedades infecciosas
Respuesta inmunológica del huésped
Ciclo de desarrollo, migración y distribución del parásito
• Triquinosis.• Ascariasis.• Gnatostomiasis.• Filariasis.
En algunos casos, el grado de eosinofilia es mayor en las etapas tempranas de la infección en las que
la forma larvaria está atravesando los tejido.
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Eosinofilia mas antecedentes de geofagia, sospechar Toxocara Cannis.
1. Enfermedades infecciosas
Strongyloides: En niños mayores y adultos.Eosinofilia periférica sostenida de diferente grado hasta llegar a producir enfermedad diseminada y síndrome de hiperinfección.
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Infecciones por protozoarios:• Isospora belli.• Diemtamoeba fragilis. • Sarcocystis hominis.
1. Enfermedades infecciosas
El diagnóstico se confirma por la presencia de trofozoitos en heces
Cursan con miositis eosinofílica
Infecciones micóticas:• Aspergilosis.• Coccidioidomicosis.
Cuadro de aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Se manifiesta asociada a la infección sistémica teniendo la elevación más alta entre la 2° y 3° semana de la enfermedad.
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• Larvas en LCR.• Biopsias.• Huevecillos en heces.• Serología específica.• Identificación de microfiliarias.• Huevecillo en esputo.• Huevecillos en orina.• Cultivos en medios enriquecidos para hongos (vgr: Agar Sabouraud dextrosa).
1. Enfermedades infecciosas
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La eosinofilia periférica raramente sobrepasa las 1,500 células/μL y en este grupo se incluyen:
2. Enfermedades alérgicas
Rinitis alérgica Asma Fármacos
y drogasBronquitis eosinofílica
Dermatitis atópica
• Uso de medicamentos.• Suplementos alimenticios.• Productos homeopáticos.
Eosinofilia puede cursar asintomática.
Fármacos:
Eosinofilia tisular, sin elevación periférica vs eosinofilia periférica aislada.
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• Datos clínicos y exámenes complementarios.
• Eosinófilos en sangre periférica y tisular.
• Examen de eosinófilos en mucosa nasal.
• Pruebas de provocación bronquial.
• Medición de anticuerpos específicos.
• Eosinofiia en esputo.
2. Enfermedades alérgicas
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Se acompaña de eosinofilia periférica en aproximadamente 25% de los casos y en algunas ocasiones puede ser el primer dato de afección hematológica.
3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas
MastocitosisSíndrome
Hipereosinofílico
Leucemias LinfomasEosinofilia asociada a
tumor
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Trastorno sanguíneo caracterizado por una elevación persistente en el conteo sanguíneo de eosinófilos.
3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Sx Hipereosinofilico
Hipereosinofilia (HE) Síndrome Hipereosinofilico (SHE)
˃ 1500 eos/μL en dos exámenes (intervalo de mas de un mes).
Criterios de HE.
y/o eosinofilia en tejido definido:• Eos AMO ˃ 20% de todas las
células.• Infiltración eosinofílica por
patología.• Proteínas gránulos de Eos.
Disfunción y/o daño de órgano atribuible a HE.
Exclusión de otras condiciones causantes del daño.
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Heterogenicidad clínica desde una evolución asintomática hasta una enfermedad fatal.
3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Sx Hipereosinofilico
• Fatiga.• Prurito.• Tos.• Disnea.• Mialgias.• Fiebre.
Los síntomas más reportados
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• Angioedema.• Urticaria.• Eritema.• Pápulas.• Nódulos.• Úlceras en mucosas.• Máculas pruriginosas.• Placas que semejan un
eczema atópico.
3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Sx Hipereosinofilico
Afectación cutánea Afectación cardiaca
Etapas:1°: Fase necrótica (asintomática).2°. Fase trombótica3°. Fibrosis endomiocárdica y daño de las válvulas AV.
Insuficienciacardiaca
congestiva
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• Infiltración eosinofílica, que en un inicio puede ser asintomática, o progresar hasta cuadros severos de abdomen agudo.
3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Sx Hipereosinofilico
Afectación gastrointestinal Afectación neurológica
• Infarto cerebral.• Episodios de isquemia cerebral
transitoria.• Encefalopatías.• Neuropatía periférica.
‐ Déficit sensitivo asimétrico.‐ Parestesias.‐ Neuropatías motoras puras.‐ Déficit motor y sensitivo.
• Infiltración primaria de eosinófilos.
• Daño secundario a la ICC.• Embolia pulmonar.• Derrame pleural.• Síndrome de Churg-Strauss.
Afectación pulmonar
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3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Sx Hipereosinofilico
• La diversidad clínica del SHE• Transformación a una neoplasia Heterogeneidad fisiopatológica
Compromiso serie mieloide Compromiso serie linfoide
Criterios diagnósticos de SHE mieloproliferativo
DefinitivosIdentificación de la mutación F/P u otra fusión en el gen PDGFRA por RT-PCR, FISH u otros métodos como HUMURA, cariotipo.Excluir mastocitosis, LMC, LMA u otra malignidad hematológica.
Presuntivos
• Eosinófilos displásicos• Vitamina B12 sérica > 1000 pg/mL• Triptasa sérica > 12 ng/mL• Anemia y /o trombocitopenia• Hepatoesplenomegalia• Aumento de precursores mieloides en circulación• Mastocitos atípicos en AMO y celularidad mayor de 80%• Mielofibrosis• Respuesta clínica y hematológica al imatinib
Criterios diagnósticos de SHE linfoproliferativo
Definitivos• LT aberrante por citometría de flujo• Rearreglo del receptor del LT por PCR• Aumento de citoquinas eosinofilopoyéticas.
Presuntivos
• Aumento TARC• Aumento IgE• Manifestaciones cutáneas• Antecedente de atopia• Respuesta a esteroides
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3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Sx Hipereosinofilico
Variante mieloproliferativa Delección en el cs 4
FIP1L1
PDGFRAGen de fusión F/P
Codifica para una proteína tirosina quinasa
Estimula la proliferación de eosinófilos Suprime, a su vez, su apoptosis
Mas afectación:• Pulmonar (40%).• Neurológica.• Cardiaco. • Cutánea en algunos casos.
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Expansión clonal de linfocitos T aberrantes
Variante linfoproliferativa
3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Sx Hipereosinofilico
Productores de citoquinas eosinofilopoyéticas con perfil Th2
IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF
Desempeñan un papel regulador en la producción, diferenciación, reclutamiento,
activación y sobrevida del eosinófilo
Generando su incremento periférico y tisular
Mas afectación:• Cutánea.• Gastrointestinal.• Articular.
EOSINOFILIA EN PEDIATRÍA
Variante Exámenes de rutina Otros
SHE-M
• HLG con ESP • Triptasa y vitamina B12• RT-PCR y/o FISH para detección de mutación F/P
(sangre y AMO)• Cariotipo • AMO biopsia: celularidad, ↑CD34, cambios displásicos,
↑Reticulocitos, mastocitos atípicos• Evaluación para organomegalias
• Búsqueda de otros genes de fusión que involucren el PDGFRA y PDGFRB (RQ-PCR).
• Mutaciones
SHE-L
• Fenotipificación LT (mínimo CD3, CD4 y CD8)• IgE, IgG, IgA, IgM• Cariotipo• Análisis del rearreglo del TCR por PCR (sangre y AMO)• FDG-PET/TC(sospecha de linfoma)
• Fenotipificación del LT (CD2, CD5, CD6, CD7, CD25, CD27, CD45R0, TCRγ/δ.
• Citoquinas (IL-5, IL-4, IL-13 GM-CSF por citometría de flujo, ELISA o PCR).
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• El imatinib (en ptes con mutación F/P o con características mieloproliferativas
• Desatinib.• Nilotinib.
3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Sx Hipereosinofilico
• Prednisona 0.5-2 mg /Kg/día (tasa de supervivencia 80%)• Hidroxiurea o IFN-α.• Ciclosporina A.• Mepolizumab.• Alemtuzumab.• Reslizumab.
Variante linfoproliferativa
Variante mieloproliferativa
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• 15% linfomas Hodking
• 5% linfomas no Hodking
3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Linfomas
Se asocian a eosinofilia moderada
• El linfoma linfoblástico.
• Linfoma/leucemia de células T.
• Linfomas de células B.
• Linfoma cutáneo de células T.
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3. Enfermedades hematológicas y neoplásicas: Asociada a tumores
Tumores cervicales no
queratinizantes
Carcinoma pulmonar de
células grandes e indiferenciadas
Carcinoma escamoso de pulmón
Cáncer de vagina
Cáncer de pene
Cáncer de piel
Cáncer nasofaríngeo
Adenocarcinoma de estómago
Adenocarcinoma del intestino
grueso
Carcinoma transicional de la vejiga.
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4. Enfermedades inmunológicas
Inm
unod
efic
ienc
ias
Síndrome de Ommen.
Síndrome de hiper IgE.
Enfermedad injerto contra huésped.
Síndrome de Churg-Strauss.
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Inmunodeficiencia combinada severa autosómico recesiva asociada con mutaciones en los genes activadores de recombinación (RAG 1,2 ), que afectan a los niveles circulantes de los linfocitos B y T.
4. Enfermedades inmunológicas: Sx Omenn
Síntomas inflamatorios:
• Linfadenopatía.• Hepatoesplenomegalia.• Eritrodermia generalizada.
Aparece en el primer
año de vida
• Diarrea crónica.• Neumonitis.• Retraso en el crecimiento.
• Alopecia con pérdida de cejas y pestañas.• Edema generalizado.• Trastornos metabólicos.
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4. Enfermedades inmunológicas: Sx Omenn
Cuadro de inflamación Expansión anómala de uno o más clones de linfocitos T
• Biopsias cutáneas.• IgE elevada.• Eosinofilia periférica.• Inmunoglobulinas séricas.
Manejo: Uso de fármacos inmunosupresores (incluyendo Prednisona y Ciclosporina). Trasplante de células madre hematopoyéticas.
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Inmunodeficiencia primaria infrecuente, de etiología desconocida, con afectación multisistémica.
4. Enfermedades inmunológicas: Sx Hiper - IgE
IgE sérica elevada > 2000 UI/ml.
Infecciones cutáneas recidivantes.
Neumonías con formación de
neumatoceles.
Criterios descritos por Donabedian y Gallin:
Exámenes complementarios:
• Dosaje de IgE elevado.• Dosaje de IgG, IgM, IgD, IgA.
• Recuento leucocitario.• Velocidad de eritrosedimentación.
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• Los cuidados de la piel incluyen la humectación y los corticoides tópicos.• Para los eccemas están indicados antihistamínicos de primera y segunda generación, en
eccemas severos usar ciclosporina. • Los abscesos fríos deben ser drenados quirúrgicamente.• Las infecciones micóticas deben ser tratadas con antifúngicos sistémicos por tiempo
prolongado.• La profilaxis antibiótica se realiza con trimetropin-sulfametoxazol a la dosis de 5 mg/kg/día
vía oral. En algunos casos la penicilina también ha demostrado ser eficaz. • Profilaxis antifúngica con Itraconazol.• La gammaglobulina endovenosa supletoria mensual en pacientes con deficiencia de
función de anticuerpos.
4. Enfermedades inmunológicas: Sx Hiper - IgE
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4. Enfermedades inmunológicas: Síndrome de Churg-Strauss
Granulomatosis Alérgica es una vasculitis necrotizante sistémica que afecta vasos de pequeño calibre y, en menor proporción, de mediano calibre.
• Rinitis alérgica.• Asma.• Eosinofilia importante en el extendido periférico. • Afección multisistémica.
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4. Enfermedades inmunológicas: Síndrome de Churg-Strauss
Fase inicial: ● Asma. ● Rinitis alérgica.
Fase intermedia: Eosinofilia periférica
e infiltración a órganos.
Fase final: Vasculitis con
afectación sistémica.
• Pulmonar: asma grave, tos, disnea, sinusitis.
• Neurológica: mononeuritis, polineuropatía.
• Cutánea: púrpura, urticaria.
• Cardiovascular: pericarditis, IAM.
• Gastrointestinal: gastroenteritis eosinofílica, dolor abdominal, diarrea, hemorragia.
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4. Enfermedades inmunológicas: Síndrome de Churg-Strauss
DIAGNÓSTICO:• Manifestaciones clínicas.• Biopsia de tejidos afectados.• Rx de tórax.• Espirometria.• Cuadro hemático.• IgE.• Velocidad de eritrosedimentación.• Factor reumatoideo.
TRATAMIENTO:
1. Tres dosis diarias de metilprednisolona vía EV (0, 25-1 mg) Seguida por prednisolona oral (1 mg/Kg).
2. La ciclofosfamida EV (0, 5-1 g/m2) se puede administrar al mismo tiempo que la metilprednisolona y a intervalos de entre una y cuatro semanas.
3. La alternativa es el uso de la ciclofosfamida VO (2-4 mg/Kg) si el paciente la tolera.
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Enfermedades de la piel y tejidos blandos
NERDS Síndrome de Shulman
Síndrome de Wells
Paniculitis eosinofílica
Angioedema episódico con
eosinofilia
Enfermedad de Kimura
Hiperplasia angiolinfoide
con eosinofilia
Enfermedad de Addison
Hemorragia de suprarrenales
Hipopituitarismo
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Manejo de la eosinofilia
Fase inicial: DIAGNÓSTICO
Pérez-Arellano JL, Pardo J, Hernández-Cabrera M, Carranza C, Angel-Moreno A, Muro A. Manejo práctico de una eosinofilia. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 244-252.
Imatinib
- Hidroxiurea- Interferón alfa - Anticuerpos
monoclonales (Anti-IL5) *Mepolizumab
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LO ACTUAL
Establecer la causa específica.
1
Tratar el síndrome hipereosinofílico
( G. de afectación orgánica)
2