Download - ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICA Dra Cristina Grau i Ossó R2 MFyC Hospital Bidasoa Junio 2012
ENTREVISTA e ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Dra Cristina Grau i OssóR2 MFyC Hospital Bidasoa
Junio 2012
OBJETIVOSOBJETIVOS• Comunicación asistencial y entrevista clínica.
• Historia clínica.
• Estudio.
• Conclusiones.
• Bibliografía.
Realizar buena práctica medicina implica integrar 4 aspectos:
– Conocimientos médicos.
– Habilidades comunicación.
– Manejo técnicas de exploración.
– Habilidad para tomar decisiones.
COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN ASISTENCIAL Y ASISTENCIAL Y ENTREVISTA CLÍNICAENTREVISTA CLÍNICA
Según modelo entrevista clínica semi estructurado
de Borrell (1989), la entrevista clínica 2 fases:
– Fase exploratoria: • Contacto.
• Antecedentes personales.
• Motivo consulta.
• Exploración física y exploraciones
complementarias.
– Fase resolutiva:• Plan tratamiento.
FASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICAFASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICA
Objetivos:• Conectar con paciente y/o familia.
• Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información
diagnóstica.
• Averiguar naturaleza y historia del
problema de salud del paciente.
Conectar con paciente y/o familiaConectar con paciente y/o familia
• Objetivo:– Establecer contacto.– Iniciar una relación de confianza.– Mostrar respeto hacia las personas.
• Técnicas:– Saludar.– Contacto físico y/o visual.– Acomodar.– Llamar al paciente por su nombre.
Facilitar al paciente y/o familia a Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información diagnósticaproporcionar información diagnóstica
• Objetivo:– Mostrar interés, preocupación y respeto por
el paciente para facilitar el intercambio de información.
• Técnicas:– Escucha activa con facilitaciones
verbales y no verbales.– Preguntas abiertas.
FASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICAFASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICA
• Objetivo:– INFORMAR de lo que le pasa al paciente, del
resultado de las pruebas realizadas y de cual va a ser el plan de actuación y tratamiento.
– COMPROBAR que ha sido recibida,
entendida y aceptada.
• Técnicas:– Encabezamientos.
– Palabras y frases cortas.
– Orden: recuerdan lera y última.
– Información escrita.
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
• Documento personal, médico y legal.
• Único que refleja y certifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en la relación con el paciente.
• Indispensable que se realice de
forma sistemática y lo más
unificadamente posible.
FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICAFORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios, tratamiento recibido y
evolución en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICAFORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.
• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios, tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALESNO HACER COPY-PAST SINO
COMPROBARLOS Y ACTUALIZARLOS SIEMPRE.
• Alergias medicamentosas.• FRCV (HTA/DM/DL) si pacientes >40-50 años. • Antecedentes médicos (orden cronológico).• Antecedentes quirúrgicos (orden cronológico).• Historia ginecológica (GAP, FUR,
Método anticonceptivo).• Hábitos tóxicos (consumo alcohol y tabaco).• Tratamiento habitual actualizado.• Situación basal
(si pacientes crónicos y/o ancianos).
Antecedentes médicosAntecedentes médicos
• Cardiópata: ecocardio con FEVI, prueba esfuerzo, necesidad marcapasos/DAI (cuando y motivo), bypass/angioplastia, FA (tipos), clase funcional.
• EPOC/Asma: espirometria con
FEV1, saturación basal,
PeakFlow basal.• IRC: Última creatinina y FG.• …
FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.
• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios,tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUALENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL• Narración sencilla y cronológica.• Expresión libre del paciente.• Guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio:
– DONDE: localización e irradiación.– CUANDO empezó, duración, evolución y situación actual.– CALIDAD: cómo es.– CANTIDAD: intensidad y grado de incapacidad.– FACTORES: desencadenantes, agravantes y atenuantes.– ASOCIACIONES con otras síntomas.– CREENCIAS: ¿a qué cree el paciente que se deben
los síntomas?• Completar interrogatorio con anamnesis por
aparatos señalando datos “positivos” y “negativos”.• Dar otra oportunidad al paciente de añadir algo
más que se ha acordado o que le preocupe.• Resumen
FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.
• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios,tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
EXPLORACIÓN FÍSICA (1)EXPLORACIÓN FÍSICA (1)
Realizar forma rigurosa y sistemática “desde la cabeza a los pies”
1.Constantes-Situación hemodinámica (obligatoria en toda historia):
– Tensión arterial (TA)
– Frecuencia cardíaca (FC)
– Temperatura (Tº)
– Saturación oxígeno (SatO2)
– Frecuencia respiratoria (FR) y
glucemia (Gluc)opcional según clínica
EXPLORACIÓN FÍSICA (2)EXPLORACIÓN FÍSICA (2)
2. Aspecto general:– Actitud y sensorio:
• ¿consciente? ¿orientado? ¿colaborador?
– Situación nutrición, hidratación y perfusión.
– Situación, impresión, datos objetivos:• buen estado general, nervioso,
impresiona de gravedad,
eupneico/taquipneico+/- uso musculatura
accesoria,…
3. Piel y faneras:• Lesiones, cicatrices,…
EXPLORACIÓN FÍSICA (3)EXPLORACIÓN FÍSICA (3)
4. Cabeza y cuello (opcional depende clínica):– Adenopatías.
– Soplos carotídeos.
– Ingurgitación yugular.
– Exploración boca y faringe.
– Otoscopia.
EXPLORACIÓN FÍSICA (4)EXPLORACIÓN FÍSICA (4)
5.Tórax:‒Auscultación cardíaca:
•Rítmica o arrítmica.
•Soplos.
‒Auscultación respiratoria:•Murmullo vesicular conservado.
•Ruidos sobreañadidos:•Crepitantes.
•Roncus.
•Sibilancias inspiratorias y/o espiratorias.
EXPLORACIÓN FÍSICA (5)EXPLORACIÓN FÍSICA (5)6. Abdomen:
– Inspección:• Forma, cicatrices, distensión, hematomas, estrías, circulación colateral.
– Auscultación:• Ruidos abdominales ausentes, normales o aumentados.
– Percusión:• Matidez/timpanismo.
– Palpación superficial y profunda:• Blando/duro.
• Depresible.
• Masas.
• Hepatoesplenomegalia.
• Defensa.
• Signos irritación peritoneal : Blumberg (sensibilidad
rebote positiva), Murphy (positivo en colecistitis aguda).
• Hernias.
• Ascitis.
• Puño-percusión lumbar.
• Pulsos femorales.
EXPLORACIÓN FÍSICA (6)EXPLORACIÓN FÍSICA (6)7. Ano-rectal (opcional depende clínica):
– Inspección:• Fisuras.
• Fístulas.
• Hemorroides.
– Tacto:• Esfínter hiper/hipotónico.
• Ampolla rectal con o sin heces.
• Fecaloma.
• Masas.
• Próstata.
• Características heces en dedo guante
(color normal, melenas, rectorragia..)
EXPLORACIÓN FÍSICA (7)EXPLORACIÓN FÍSICA (7)
8. Genitales externos y exploración ginecológica mujer (opcional depende clínica).
9. Extremidades:– Edemas con/sin fóvea.
– Insuficiencia venosa.
– Úlceras.
– Pulsos.
– Signos de trombosis venosa.
10. Neurológica.
FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.
• Pruebas complementarias.• Comentarios, tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1)
Debemos conocer las limitaciones, el coste,
riesgos, contraindicaciones de
cada prueba y las molestias que le pueden ocasionar al enfermo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2)
• Pruebas de laboratorio:– A/S.
– Gasometría (especificar FIO2).
• ECG:– describir ritmo, frecuencia, eje y
existencia signos de bloqueo, isquemia y hipertrofia.
• Radiología.• Otras (TC, ECO,…)
FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.
• Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias.
• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
COMENTARIOS,TRATAMIENTO COMENTARIOS,TRATAMIENTO RECIBIDO Y EVOLUCIÓNRECIBIDO Y EVOLUCIÓN
• Tratamientos efectuados.• Reflejar todos los cambios que
se produzcan en su sintomatología, exploración y evolución en general (especificando hora en la que se producen).
• Nuevas exploraciones complementarias.
• Interconsultas con especialistas.
FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios,tratamiento recibido y evolución en
Urgencias.
• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
JUICIO DIAGNÓSTICOJUICIO DIAGNÓSTICO
Siempre “legibles”, sin iniciales o siglas que lleven a confusiones.
ESTUDIOESTUDIO
ALERGIAS MEDICAMENTOSASALERGIAS MEDICAMENTOSAS
FACTORES RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR
ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS
ANTECENDENTES QUIRÚRGICOSANTECENDENTES QUIRÚRGICOS
TRATAMIENTO ACTUALIZADOTRATAMIENTO ACTUALIZADO
SITUACIÓN BASALSITUACIÓN BASAL
CONSTANTESCONSTANTES
EVOLUCIÓN MÉDICAEVOLUCIÓN MÉDICA
CONCLUSIONES ESTUDIOCONCLUSIONES ESTUDIO• Seguir registrando alergias.
• Recordar TODOS registrar FRCV pacientes >40-50a
• Seguir registrando antecedentes médicos y quirúrgicos.
• Insistir TODOS en actualizar tratamiento médico.
• No olvidarse TODOS registrar situación
basal en crónicos y/o >65 años.
• Registrar TODOS constantes vitales
aunque sea patología banal.
• Registrar TODOS evolución.
CONCLUSIONES (1)CONCLUSIONES (1)
• La HC es un documento médico-legal (sólo servirá lo que escribes y cómo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado).
• Evita poner abreviaturas e iniciales
(tú las entiendes, ¿y los demás?).
• Siempre que puedas, recoge
los datos cronológicamente.
CONCLUSIONES (2)CONCLUSIONES (2)• Haz la historia en el momento de obtenerla…horas
después puede haber “fallos de memoria”.
• Preservar la intimidad y confidencialidad con el paciente y la familia al informarla.
• Una buena relación desde el
principio y la información periódica
pueden evitar “descontentos” y
posteriores problemas.
Un cirujano me dijo, aunque le salves la vida a un paciente en el quirófano él sólo recordará si le ha quedado bien la cicatriz.
Nuestros pacientes, recordaran
si los hemos tratado bien o no.
EMPATÍA:
ponernos en situación del paciente y
proporcionarle lo que nos gustaría a
nosotros si nos
encontráramos en una
situación similar
INFORMACIÓNINFORMACIÓN
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
• Julián Jiménez A, Tutor Martínez A . Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias Complejo Hospitalario Toledo. 3ªedición 2010.
• Laín Entralgo P. La historia clínica.
3ª edición 1998.