Editable text hereBASIC TRAININGBasic Training
Entrenamiento Basico ISUOGEvaluación de embarazo único y gemelar de 4-
10 semanas con hallazgos normales y
anormales
Basic Training
Objetivos de aprendizaje
Al final de esta sesión usted podrá:
• Reconocer los hallazgos típicos ultrasonográficos de un
embarazo normal entre las 4 y 10 semanas de gestación
• Entender la importancia de las medidas en el embarazo
temprano
• Reconocer la apariencia ultrasonografica típica de un
embarazo ectópico y un embarazo molar.
Basic Training
Preguntas clave1. ¿Cuáles son las imágenes normales del saco gestacional (SG), vesícula
vitelina (VV) y embrión?
2. ¿Cómo se deben medir el saco gestacional y el embrión ?
3. ¿Qué criterios y terminología se deben usar para describir un embarazo
intrauterino no viable ?
4. ¿Cuáles son los hallazgos ultrasonográficos típicos de un embarazo ectópico
?
5. ¿Cuál es el rol del ultrasonido en el manejo de un embarazo de localización
desconocida (ELD)?
6. ¿Cuáles son las imágenes ultrasonográficas típicas de un embarazo molar ?
Basic Training
Concepción e implantación
Basic Training
Embrión de 0 a 8 semanas
Basic Training
1era evidencia de un embarazo en US: completa implantación del blastocisto 14d post concepción
Implantación saco gestacional
NEJM 2001,345:1400
Basic Training
Saco gestacional
• Colección de líquido, uniforme y redondeada dentro de
la cavidad uterina
• Localizada normalmente en la porción media-superior de
la cavidad uterina
• Rodeada por un anillo hiperecogénico
• Visible aproximadamente en la 4ta semana de
gestación
Basic Training
Localización del saco gestacional en la mitad
superior del útero
Basic Training
?
A B
Basic Training
4 semanas – 2 mm
Basic Training
Diámetro medio del saco gestacional:
(MSG)
MSG = media de 3 planos ortogonales
Crecimiento en embarazo temprano ≈ 1mm/dia
Abdallah et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, 38(5):503-9
Bottomley et al. Hum Reprod. 2009, 24(2):284-90
6 sem. 4d DM= 18.8mm 5 sem. 4d DM =3.9mm Diámetro del saco
gestacional
Gestación
Basic Training
Basic Training
Basic Training
Vesícula vitelina
• Primera estructura identificada dentro del saco gestacional
• Confirma embarazo intrauterino, 100% PPV
• Esférica
• Periferia ecogénica
• Centro sonolucente
• Adherida al embrión a través del
conducto vitelino.
Basic Training
Vesícula vitelina
• Aparece entre las 5 - 5.5 sem,
• Visible con MSG de 5-6mm.
• Aparece 3-5d previo al embrión
• Diámetro se eleva a 6mm a las 10sem., luego baja
• Usualmente no es visible después del primer trimestre
• Número de vesículas vitelinas es usualmente = número de
amnios
Basic Training
Vesícula vitelina en embarazo múltiple
Monocoriónico
diamniótico
Dicoriónico
diamnióticoMonocoriónico
monoamniótico
Basic Training
Medida de la vesícula vitelina• La vesícula vitelina se
mide “adentro a
adentro” con los
marcadores (calipers)
dentro de la pared de
la vesícula vitelina
• El diámetro de la
vesícula vitelina (DVV)
se calcula como el
promedio de 3
diámetros ortogonales
Basic Training
Amnios
• Se observan por primera vez
aproximadamente a las 5.5 sem – pequeña
estructura membranosa continua al embrión
• Contiene líquido claro
• Separa al embrión y al espacio amniótico del
celoma extraembrionario.
• Oblitera la cavidad celómica a las 12-16
semanas
Basic Training
Amnios93w
9s2d7s3d
Basic Training
Frecuencia cardíaca fetal
Gestation
55 w
Frecuencia cardíaca fetal visible desde LCN > 2-4mm
Frecuencia 5-9 semanas
Opcional: No es criterio de viabilidad – no necesita documentar la
frecuencia
74 w
Basic Training
Longitud cabeza nalgas (LCN)Guía ISUOG:
• Corte medio sagital del feto completo
• Orientación ideal: horizontal
• Magnificación: llenar pantalla completamente
• Feto en posición neutral
• Puntos de medición claramente definidos
Entre las semanas 6-9, el embrión = hiperflexionado
Usar longitud cuello nalgas en lugar de LCN
ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan UOG, 2013, 41:102-113
L. Cuello-
Nalgas
LCN
Basic Training
Embrión 6-8 semanas6s4d
7s4d
8s4d
Basic Training
Embrión de 9 semanas 4 días
Basic Training
Feto de 10 semanas
Pexsters et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010, 35(6):650-5
• De las diez semanas
en adelante el
embrión será
llamado feto
• La morfología se
parecerá más al
ultrasonido de la
translucencia nucal
Basic Training
Resúmen
Hemos cubierto las estructuras más importantes y su desarrollo
durante el embarazo temprano:
• Saco Gestacional (MSD)
• Saco Vitelino
• Amnios
• Embrión (LCuelloNalgas/ LCN)
Ahora, vamos a pasar a los síntomas…
Basic Training
Dolor y sangrado en embarazo temprano
Evento Frecuencia
Dolor y sangrado vaginal 1:5 mujeres embarazadas
Perdida sanguinea 50% continúa a un embarazo normal
Causas ginecológicas:
Aborto, embarazo ecópico, hemorragia por ruptura de quiste de cuerpo lúteo,
torsión ovárica
Causas no ginecológicas:
Cistitis, apendicitis, litiasis ureteral,
estreñimiento
Bottomley C et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011, 37(5):588-95
Ayim et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016, 48(5):656-662
Los síntomas por si solos no pueden
predecir :
• Aborto espontáneo
• Embarazo ectópico
Basic Training
Terminología: Embarazo temprano parte 1
Terminologia Comentario
Viable USG obstétrico : resultados en bebe vivo (>24s)
USG de embarazo temprano:
embarazo intrauterino + actividad cardíaca fetal
No-viable El resultado no puede ser un bebé vivo (embarazo
intrauterino fallido, embarazo ectópico)
Embarazo intrauterino de
viabilidad incierta
No puede confirmarse un diagnostico de embarazo
intrauterino viable o embarazo intrauterino no viable
Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351
Basic Training
Terminologia: Embarazo temprano parte 2 Terminologia Comentario
Embarazo Ectópico Embarazo fuera de cavidad endometrial
Embarazo heterotópico Embarazo intrauterino y ectópico al mismo tiempo
Embarazo de localizacion
incierta
hCG positiva en orina/suero, sin evidencia de Embarazo
intrauterino o ectópico en Usg transvaginal
Gonadotropina coriónica
humana (hCG)
Prueba de embarazo en orina positiva = hCG >2 IU/L
Prueba de embarazo positiva en suero = hCG >5 IU/L
Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Hum Reprod Update. 2014, 20(2):250-61
Basic Training
Pérdida espontánea de embarazo antes de que pueda sobrevivir
independientemente (antes de 23 semanas de gestacion/ peso fetal ≥500g)
Principio fundamental: Primero no hagas daño
El diagnóstico equivocado de aborto es inaceptable ya
que puede llevar a la terminación de un embarazo viable
Por ende:
- Cortes estrictos para diagnóstico; permitir inter e intra
observadores
- Cuando el ultrasonido inicial es no concluyente, repetir
a intervalos estrictos los escaneos siguientes
Aborto
Basic Training
Escaneo inicialCaracterísticas diagnósticas de un aborto en un ultrasonido transvaginal* :
Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351; Abdallah Y et al. UOG, 2011, 38(5): 497-502.
- DMS ≥ 25mm (obviamente sin vesicula vitelina o polo fetal)
- Embrion con CRL ≥7mm sin evidencia de actividad cardíaca fetal
- DMS ≥ 18mm sin embrión, mas de 70 días despues LMP
- Embrión ≥ 3mm sin actividad cardíaca fetal con mas de 70 días despues de la fecha de última
menstruación.
Ante la duda, un segundo operador debe corroborar los hallazgos o repetir el ultrasonido 7 días
después.
Basic Training
Basic Training
Escaneo repetido en el intervalo
Características diagnósticas de aborto en ultrasonido transvaginal de segiuimiento:
Preisler J et al. BMJ. 2015, 23: 351; Doubilet et al NEJM 2013, 369:1443-51.
• No hay embrión con actividad cardíaca fetal >14 días después de ultrasonido que muestra
saco gestacional sin vesícula vitelina
• No hay embrión con actividad cardíaca fetal >11 días después de ultrasonido que muestra
saco gestacional con vesícula vitelina
• No hay embrión con actividad cardíaca fetal 7 días después de ultrasonido:
- En el que se visualiza el embrión
- En el que se visualiza saco gestacional ≥12mm DMS (con o sin vesícula vitelina)
• No se duplicó la medida del DMS, 14 dias después del ultrasonido con saco vacio y DMS
<12mm.
Basic Training
Diagnóstico de un
aborto
≥ 25.0mm
≥ 7.0mm
Basic Training
Embarazo intrauterino de viabilidad incierta
Hallazgos sugestivos de aborto
Hallazgos
cercanos a los
limites de la
decisión
Longitud cráneo nalgas <7mm sin frecuencia cardiaca
Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión
Ausencia de embrión >=6 semanas después de ultimo periodo
menstrual
Basic Training
Embarazo intrauterino de viabilidad inciertaHallazgos sugestivos de aborto
Hallazgos
cercanos a los
limites de la
decisión
Longitud cráneo nalgas <7mm sin frecuencia cardiaca
Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión
Ausencia de embrión >=6 semanas después de ultimo periodo
menstrual
Crecimiento
discordanteAumento de vesícula vitelina >7mm
Signo del saco vacío
<5mm diferencia entre MSG y LCN
Basic Training
Embarazo intrauterino de viabilidad inciertaHallazgos sugestivos de aborto
Hallazgos cercanos
a los límites de la
decisión
Longitud corono-nalgas de <7mm sin frecuencia cardíaca
Promedio del saco gestacional de 16-24mm sin embrión
Ausencia de embrión >=6 semanas después de último período menstrual
Crecimiento
discordanteAumento de vesícula vitelina >7mm
Signo del saco vacío
<5mm diferencia entre DMS y LCN
Otros hallazgos
importantesSaco gestacional en cavidad baja (para excluir embarazo ectópico en cicatriz de
cesárea o en cervix )
Contorno irregular del Saco Gestacional
Hematoma Subcoriónico
Basic Training
Embarazo intrauterino
de viabilidad incierta
<25mm
<7mm
Basic Training
Embarazo intrauterino de viabilidad incierta: signo
de cavidad amniótica vacía – no es diagnóstico
Amnios
Vesícula vitelina
Basic Training
Embarazo intrauterino de viabilidad inciertaSaco gestacional pequeño en relación al embrión:
<5.0mm de diferencia entre LCN y MSD
Basic Training
Hematoma subcoriónico
Basic Training
Hematoma subcoriónico
Basic Training
Embarazo ectópico
Basic Training
Embarazo ectópico
Hallazgos sonográficos % de ectópicos vistos
en USG
Masa anexial no homogénea
(‘signo de blob ’)60%
Saco gestacional extrauterino vacío
(‘ signo del bagel ’)20%
Presencia extrauterina de Saco
Gestacional +/- Vesicula Vitelina +/-
embrión +/- actividad cardíaca fetal
20%
Kirk E et al, Hum Reprod. 2007, 22(11):2824-8
Basic Training
Embarazo ectópicoSigno ‘blob”
(masa/
mancha) ’
Signo del
‘bagel’
(rosquilla)
Hemoperitoneo
SG & VV +/- FHR
Basic Training
Embarazo ectópico:
signo de masa en “gota/mancha”
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Embarazo ectópico:
Signo del anillo tubario “en rosquilla”
Editable text hereBASIC TRAININGBasic Training
Embarazo ectópico: SG+VV +/- FHR
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Embarazo ectópico: hemoperitoneo
Basic Training
Manejo del embarazo ectópicoExpectante Médico Quirúrgico
Procedimiento (Ninguna) Metotrexate: dosis = 50 mg/m2 laparoscopía v. laparotomía
salpingectomía v. salpingotomía
Tasa de exito 48-100% 65-95% : 1 dosis: 68%; 2 dosis: 84%
Ventajas • Puede realizarse en
pacientes de consulta
externa
• Evita riesgos
quirúrgicos
• Evita riesgos MTX
• Puede realizarse en pacientes de
consulta externa
• Evita riesgos quirúrgicos
• <10% require intervención
quirúrgica
• Resolución en un solo paso
• Seguimiento corto
• Evita riesgo de ruptura
• Acorta potencialmente el tiempo
para siguiente concepción
Desventajas Efectos secundarios: dolor abdominal
(75%), conjuntivitis, estomatitis,
molestias GI
7% presenta ruptura tubaria durante el
seguimiento; 14% requiere >1 dosis
Complicaciones quirurgicas
potenciales – incluyen daño o
adherencias en intestino/ vejiga /
ureteres
Mayor riesgo de admisiones e intervenciones no planificadas
comparado al manejo quirurgico
Kirk E et al, HRUpdate. 2014, 20(2):250-61. Kirk E et al, Hum Reprod, 2007.
Basic Training
Protocolos de Manejo:
Embarazo de Localizacion Desconocida (PUL)
PUL
Progesterona
≤ 10
Discharge with
a UPT in 2/52
M4 model(logistic regression)
- Initial hCG
- hCG ratio
hCG 48 horas/ hCG 0 horas
Bobdiwala S. et al. Hum Reprod. 2016, 31(7):1425-35.
Basic Training
Protocolos de manejo :
Embarazo de Localizacion Desconocida (PUL)
App: buscar ‘early pregnancy Leuven’ en el app store
Free website: www.earlypregnancycare.com/m6
Modelo M6
- hCG inicial
- Progesterona
inicial
- Razon hCG
Van Calster B. et al UOG, 2016, 48(5):642-649
YES
UPT in 2 weeks
NOPut data into the M6
model
Go to step 2
Model states
HIGH RISK
REPEAT hCG+
SCAN in 48hrs
Model states
LOW RISK
FPUL
Model states
LOW RISK
IUP
UPT in
2 weeks
US in 1
week
DO NOT perform
48hr hCG
Progesterone
≤2?
Step 1 Step 2
Perform 48hr HCG
Basic Training
Mola hidatiforme
Incidencia = 1:1500 embarazos
Basic Training
Mola hidatiforme
Completa46, XX solo paterna
Apariencia de‘tormenta de nieve’ o ‘racimo de
uvas’
95% diagnosticado vía Ultrasonido
Parcial69 XXX or 69 XXY (triploidía)
Paterna & materna (fertilización dispérmica)
A menudo tiene embrión
20% diagnosticado vía ultrasonido
Kirk E et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29(1):70-5
Basic Training
Puntos clave
1. La primera evidencia de un embarazo intrauterino puede verse
alrededor de las 4 semanas, usando abordaje transvaginal
2. A las 4 semanas, la media del diámetro del saco es 2mm
3. El saco gestacional normal crece ~1mm/dia
4. Debe utilizarse una terminología correcta al describir los eventos
de un embarazo temprano
5. Para diagnosticar un aborto deben seguirse criterios estrictos.
6. La imagen ultrasonográfica mas común de un embarazo ectópico
es la de una masa heterogénea.
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Based on a work at https://www.isuog.org/education/basic-training.html.
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Basic Training
ISUOG Basic Training traducida al español por Ivonne Sanchez de Matute;
Traducida de notas al español por Catalina Valencia;
revisada por Catalina Valencia
2da Revisión por Edgardo C. Pianigiani