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35°Congreso Argentino de PediatríaRosario, Octubre de 2009
Mesa Redonda“ SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ EN REUMATOLOGÍA:
LO QUE EL PEDIATRA NO PUEDE IGNORAR”Viernes 2 de Octubre – 10:45 a 12:15
Talalgia, lumbalgia y entesitis
Ricardo Russo
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”Reumatología Pediátrica
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ENTESITIS
TALALGIA LUMBALGIA
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Talalgia
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Talalgia
Mecánicas
Inflamatorias
Infecciosas
Neoplásicas
Malformativas
Idiopática
Fractura calcánea por estrés
Túnel tarsiano
Fasciitis plantar
Tendinopatía del Aquiles
Fasciitis plantar
Apofisitis calcánea (Sever)
Bursitis retrocalcánea
Entesitis
Osteomielitis
Espondilitis TBC, brucelosis
Lipoma, astrocitoma, quiste dermoide, neurofibromas,
ependimoma, osteoma osteoide, Ewing, etc
Pie plano rígido
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Posterior
relacionada con el tendón de Aquiles y su inserción:
Tendinopatía no insercional del Aquiles
Entesitis
Talalgia
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Plantar
relacionada con la fascia plantar y su inserción
Fasciítis
Entesitis
Talalgia
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Lumbalgia
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30 % de niños y adolescentes
Multifactorial:
Psicosocial
Traumático/mecánico
TV y computadora
Mochilas
Percepción del dolor
Lumbalgia
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Disfunción sacroilíaca
Espondilolisis/listesis
Hermia de disco
Hipermovilidad articular
Enf. de Scheuermann
Discitis
Sacroileítis
Entesitis
Discitis
Espondilitis TBC, brucelosis
Lipoma, astrocitoma, quiste dermoide, neurofibromas,
ependimoma, osteoma osteoide, Ewing, etc
Espina bífida
Escoliosis
Estenosis espinal
Fusión vertebral
Mecánicas
Inflamatorias
Infecciosas
Neoplásicas
Malformativas
Lumbalgia
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Mecánica Inflamatoria
Comienzo brusco insidioso
Evolución días-semanas crónico (> 3 meses)
Características preciso, unilateral impreciso, bilateral, profundo
Rigidez matinal - +++
Mejora con el reposo con el ejercicio
Empeora con el ejercicio con el reposo
Lumbalgia
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ENTESITIS
TALALGIA LUMBALGIA
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Entesitis
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ENTESIS
-Inserción de tendón, ligamento, cápsula o fascia en el hueso.
-Estructuras sometidas a estrés biomecánico (fuerzas distractoras y
compresivas).
-Sitios característicos de inflamación en espondiloartropatías.
-Manifestación clínica: DOLOR, espontáneo o inducido, incapacidad;
raramente tumefacción.
Entesitis
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Hueso
Tendón
Entesis
Entesitis
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Fibrocartílago
enteseal
Fibrocartílago
sesamoideo
Fibrocartílago
perióstico
Acolchado de grasa
Calcáneo
Bursa retrocalcánea
Tendón
Órgano enteseal
Entesitis
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François et al. Curr Op Rheumatol 2001;13:255-264
1. Ligamento fibroso
2. Fibrocartílago no calcificado
3. Fibrocartílago calcificado
4. Hueso
+
• Vasos
• Nervios: Receptores propioceptivos
“ de dolor
• Periostio
Entesitis
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Clínicamente definida como el dolor o sensibilidad
inusual al tacto o la presión en el sitio de las entesis
(ENTESALGIA = ENTESITIS)
Entesitis
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Sitios de entesis
Mander et al. Ann Rheum Dis 1987;46:197-202
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Sitios de entesis
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1. Sistémica
2. Oligoartritis Persistente
Extendida
3. Poliartritis FR negativo
4. Poliartritis FR positivo
5. Artritis relacionada con entesitis
6. Artritis Psoriática
7. Otras artritis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
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1. Sistémica
2. Oligoartritis Persistente
Extendida
3. Poliartritis FR negativo
4. Poliartritis FR positivo
5. Artritis relacionada con entesitis
6. Artritis Psoriática
7. Otras artritis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
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-Artritis y entesitis
ó
-Artritis ó entesitis + al menos 2 de:
a. dolor sacroilíaco y / ó dolor espinal lumbosacro inflamatoriob. presencia de HLA-B27c. comienzo de enfermedad en paciente varón > 6 años de edadd. hist. fam (1er grado) de enfermedad relacionada con HLA-B27e. uveítis anterior aguda (sintomática)
- Exclusión de psoriasis y artritis sistémica- FR negativo.
Artritis relacionada con entesitis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
Petty et al. J Rheumatol 2004;31:390-392
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ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
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0 5 10 15años
x
Oligoartritis
x
Otras artritis
X
Poliartritis FR+
x
Poliartritis FR -
Sistémica
x
Rel. con entesitis
x
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILESEDAD DE DEBUT
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•Varones (pre) adolescentes
•Ausencia de FR y FAN
•Agregación familiar
•Asociación con el HLA-B27
•Enfermedad inflamatoria intestinal
•Relación con infecciones bacterianas
Artritis relacionada con entesitis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
![Page 26: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/26.jpg)
•Entesitis
•Artritis asimétrica, grandes
•Predominio en miembros inferiores
•Compromiso axial bajo
•Sacroileítis
•Tarsitis
•Dactilitis
•Uveítis aguda sintomática
Artritis relacionada con entesitis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
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Artritis relacionada con entesitis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
-peor capacidad funcional
-mayor dolor
-peor calidad de vida
Flato et al. Arthritis Rheum 2006;54:3573-3582
![Page 28: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/28.jpg)
Entesalgia en niños sanos
Sherry et al. J Rheumatol 2003;30:1335-1340
![Page 29: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/29.jpg)
Entesitis 60 %
Calcáneo (plantar) 40 %
Calcáneo (posterior) 34 %
Tuberosidad tibial 14 %
Trocánter mayor 3 %
Artritis relacionada con entesitis
ARTRITIS IDIOPÁTICAS JUVENILES
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EAJSEAS
APs
EII
SR ARe
Espondiloartropatías seronegativas
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•ENTESITIS
•ARTRITIS (PERIFÉRICA)
•AUSENCIA DE FACTOR REUMATOIDEO
•EDAD DE DEBUT < 16 AÑOS
•NO REÚNEN CRITERIOS PARA EASN DEFINIDA
SEASSíndrome de entesopatía y artropatía seronegativo
ESPONDILOARTROPATÍA INDIFERENCIADA
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SEA SEA 2525
APsAPs55
E I IE I I22
EAJEAJ99
SEASEA99
10 años
SEAS - EVOLUCIÓN
![Page 33: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/33.jpg)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
25 20 15 10 5 0 7
SEAS
EAJ
0-1 a (25)
1-2 a (25)
2-3 a (25)
3-4 a (21)
4-5 a (15)
5-- ( 8)
SEAS - EVOLUCIÓN
![Page 34: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/34.jpg)
EASNJ AIJ
Historia familiar ++ -/+Comienzo periférico +++ +++Comienzo axial + (20%) -Compromiso periférico +++ +++Compromiso axial ++ (bajo) + (alto)Cadera +++ ++Poliartritis ++ +++Oligoartritis +++ +Entesopatía +++ +/-Tarsitis ++ -MTF ++ +++Miembros superiores + +++Columna cervical + +++Columna lumbar +++ +/-Uveítis aguda crónicaF : M 1 : 5 5 : 1
Diferencias entre EASN y AIJ
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Entesopatía en EASN
-tumefacción de partes blandas
-osteopenia subenteseal
-irregularidades del hueso subcondral
(erosiones)
-periostitis adyacente
-calcificación de entesis y formación de
nuevo hueso (entesofito)
![Page 36: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/36.jpg)
-tumefacción de partes blandas
-osteopenia subenteseal
-irregularidades del hueso subcondral
(erosiones)
-periostitis adyacente
-calcificación de entesis y formación de
nuevo hueso (entesofito)
Entesopatía en EASN
![Page 37: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/37.jpg)
Olivieri et al. Arthritis Care Res 2007;57:1572-1574
Entesopatía en EASN
![Page 38: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/38.jpg)
D´Agostino et al. Arthritis Rheum 2003;48:523-533
Entesopatía en EASN
![Page 39: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/39.jpg)
TARSITIS
![Page 40: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/40.jpg)
TARSITIS
![Page 41: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/41.jpg)
Sacroileítis radiológica
![Page 42: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/42.jpg)
Sacroileítis radiológica
![Page 43: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/43.jpg)
Sacroileítis radiológica
![Page 44: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/44.jpg)
Sacroileítis radiológica
![Page 45: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/45.jpg)
Sacroileítis radiológica
![Page 46: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/46.jpg)
Sacroileítis radiológica
![Page 47: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/47.jpg)
Sacroileítis radiológica
![Page 48: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/48.jpg)
ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS
ENTESITIS
TALALGIA LUMBALGIA
![Page 49: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/49.jpg)
¿Cuándo sospechar enfermedad reumática?
-Historia familiar positiva
-Fiebre y otros signos constitucionales
-Exantemas
-Mucositis
-Ojo rojo, uveítis
-Diarrea
-Psoriasis
-Rigidez matinal
-Lumbalgia ó talalgia (bilateral)
-Artritis
Talalgia o lumbalgia más
![Page 50: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/50.jpg)
¿Còmo estudiar al paciente?
Examen articular
Examen del dolor sacroilíaco
Examen de la movilidad de la columna lumbar
Examen de las entesis
Radiografía de pelvis / sacroilíacas (frente)
Reactantes de fase aguda
![Page 51: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/51.jpg)
Examen del dolor sacroilíaco
![Page 52: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/52.jpg)
Examen del dolor sacroilíaco
![Page 53: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/53.jpg)
Examen del dolor sacroilíaco
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Examen de la movilidad de la columna lumbar
![Page 55: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/55.jpg)
Examen de la movilidad de la columna lumbar
Test de Schöber
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Examen de la movilidad de la columna lumbar
Test de Schöber
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Examen de la movilidad de la columna lumbar
Test de Schöber
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Examen de la movilidad de la columna lumbar
Test de Schöber
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Examen de la movilidad de la columna lumbar
10 cm
Test de Schöber
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Examen de la movilidad de la columna lumbar
5 cm
Test de Schöber
![Page 61: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/61.jpg)
Examen de la movilidad de la columna lumbar
10 cm
5 cm
Test de Schöber
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Examen de la movilidad de la columna lumbar
Test de Schöber
![Page 63: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/63.jpg)
Examen de la movilidad de la columna lumbar
10 ���� 15 cm
Test de Schöber
![Page 64: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/64.jpg)
Examen de la movilidad de la columna lumbar
5 ���� 7,5 cm
Test de Schöber
![Page 65: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/65.jpg)
Examen de las entesis
![Page 66: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/66.jpg)
Examen de las entesis
Presión sobre sitios de entesis
0 = sin dolor
1 = refiere dolor
2 = refiere dolor y gesticula
3 = refiere dolor, gesticula y retira.
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Examen de las entesis
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Examen de las entesis
![Page 69: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/69.jpg)
Examen de las entesis
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Examen de las entesis
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Conclusiones•La talalgia y la lumbalgia
pueden estar relacionados
con enfermedades
reumáticas, en especial
las espondiloartropatías
seronegativas.
![Page 72: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/72.jpg)
Conclusiones•La entesitis es el rasgo
clínico característico que
subyace a estas
enfermedades (artritis
relacionada con entesitis).
![Page 73: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/73.jpg)
Conclusiones•Frente a un niño con talalgia
y/o lumbalgia de tipo
inflamatorio se deberá realizar
un examen adecuado de
entesis, articulaciones axiales y
movilidad lumbar, compromiso
extraarticular y estudios
complementarios que podrán
demostrar inflamación y,
eventualmente, anormalidades
de las articulaciones
sacroilíacas.
![Page 74: entesitis](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050807/544e05c1b1af9f1f638b4b33/html5/thumbnails/74.jpg)