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Enfrentamiento actual de la neumonía: virus versus bacteria
V Jornada de Primavera
Actualización en Enfermedades Respiratorias
Filial Aconcagua, Sociedad Chilena de Pediatría
Los Andes 14 de octubre
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Visión de un infectólogo
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…¿Antimicrobiano en una neumonía?
• A ¿qué vamos a llamar neumonía?...¿y neumonía bacteriana?
• Aventurar una etiología es complejo porque…• Hay presentaciones clínico/radiológicas típicas y atípicas• Los métodos de diagnóstico etiológico son imperfectos• No existe un estándar de oro para fijar una etiología de la neumonía
• Múltiples son la etiología• Existen infecciones mixtas: virus/virus y virus/bacteria• La pesquisa de un virus no descarta una sobre-infección• En definitiva….bien indicar un antimicrobianos ¡viene siendo un arte!
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A qué vamos a llamar neumonía?
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Neumonía bacteriana
Fiebre-compromiso tóxico del estado
general-soplo tubario/broncofonía-
crépitos
Neumonía viral
Afebril/febrícula-obstrucción-crepitaciones “salpicadas”
Semiología “típica”
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Definiciones radiológicas de neumonía bacteriana y otras
Según WHO Radiology Working Goup
• Bacteriana (consolidación): Opacidad densa que abarca una porción o todo un lóbulo o todo el pulmón, que puede o no contener broncograma aéreo en su interior
• Otras (infiltrados): lineal o salpicado (intersticial) con un patrón de “encaje”, uni o bilateral con engrosamiento peribronquial y múltiples áreas de atelectasias. Incluye infiltrados salpicados de magnitud menor, no suficiente como para definir consolidación y áreas de atelectasia difíciles de distinguir de consolidaciones en niños.
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Neumonía bacteriana
Fiebre-compromiso tóxico del estado
general-soplo tubario/broncofonía-
Rx: consolidación
Neumonía viral
Afebril/febrícula-obstrucción-crepitaciones
Rx: atrapamiento aéreo-compromiso intersticial-micro-consolidaciones,
atelectasias
Semiología y Rx “típicas”
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Consolidación lobar
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Importancia de la Rx lateral
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Hiperinsuflación + imágenes intersticiales
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Valor de los reactantes de fase aguda
• Leucocitosis > 20.000-25.000/mm3 orientan a S. pneumoniae
• Neutrofilia: segmentados > 70% …ídem
• PCR: <40 mg/L: orienta a infección viral
• PCR: > 90mg/L: orienta a infección bacteriana
• PCR: de valor intermedio… es “terreno de nadie”
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Neumonía bacteriana
Fiebre-compromiso tóxico del estado
general-soplo tubario/broncofonía-
Rx: consolidación radiológica
PCR > 90 mg/L-leucocitosis > 20.000/mm3 (neutrofilia)
Neumonía viral
Afebril/febrícula-obstrucción
Rx: atrapamiento aéreo-compromiso intersticial-micro-consolidaciones
bronquial-PCR < 40-60 mg/L-
leucocitos normales-linfo-monocitosis
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Clínica mixta
Fiebre alta-obstrucción-crépitos- consolidación-
Rx: compromiso intersticial-broncograma
aéreo-
Leucocitosis-PCR: 60-90 mg/L
Neumonía bacteriana
Neumonía viral
Corticoterapia Sobreinfección
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ADENOVIRUS
FiebreObstrucciónConjuntivitis
CrepitacionesConsolidaciones difusas +
Atrapamiento aéreoLeucocitosos
PCR > 90 mg/LRefractariedad a b-lactámicos
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Métodos diagnósticos imperfectos
• Reactantes de fase aguda: VPP y VPN inciertos
• Expectoración: no validado en pediatría
• Antígeno urinario: falsos (+)s abundantes
• Test rápidos (IFI-IFD-inmunocromatografía-ELISA-látex): baja S
• Hallazgo de test NF (+) no exime de co-infección o sobre-infección bacteriana
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Hallazgos bacteriológicos (%) en punción pulmonar en niños con neumonía. CID 2002; 32: 715-26
Especie EuropaN: 255
N-AméricaN: 645
S-AméricaN: 885
ÁfricaN: 1000
AsiaN: 674
OceaníaN: 101
S. pneumoniae 40 31 10 17 10 34
H. influenzae 21 2 6 12 5 42
Otra 26,5 11 30 54 66 24
Rendimiento 66 32 44 66 51 58
No detectada 33 68 56 34 49 42
S. pneumoniae fue detectado en 70% de 570 neumonías lobares y en 13% de 515 bronconeumonías
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Rendimiento del cultivo de punción pulmonar vs hemocultivo
CID 2002; 32 (1 marzo): 715-26
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Agentes etiológicos de neumonía en niños
Bacterias
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae nt
• Haemophilus influenzae a - e
• Mycoplasma pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes
Virus
• Virus respiratorio sincicial
• Metapneumovirus
• Parainfluenza 1-4
• Adenovirus
• Rinovirus
• Influenza A – B
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Y la modernidad trae algunas respuestas y… ¡más preguntas!
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CLART PneumoVir®
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FilmArray® para patógenos respiratorios
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![Page 28: Enfrentamiento actual de las neumonía: virus versus …aconcagua.sochipe.cl/.../enfrentamiento_actual_de_las_neumonias.pdf · Neumonía bacteriana Fiebre-compromiso tóxico del estado](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021806/5bbf524b09d3f216668bc571/html5/thumbnails/28.jpg)
FilmArray® respiratorio
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PneumoVir®
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¿Cuándo pensar en Mycoplasma?
• En escolares y pre-escolares
• Afebril o febrícula (no “tóxico”)
• Tos: síntoma cardinal y motivo de consulta
• Obstrucción bronquial (llamativo en no asmático)
• Exantemas variados
• Leucocitos y PCR moderadamente elevados
• Rx con consolidación (es) difusa(s) + hiperinsuflación
• Refractariedad a b-lactámicos
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HM Foy CID 1993; 17 (Suppl 1): S37-46
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¿Cuándo Chlamydia trachomatis?
• RN y hasta dos meses de edad
• Afebril
• Tos quintosa o “en staccato”
• Conjuntivitis
• Ausencia de obstrucción
• Rx con infiltrados intersticiales
• Eosinofilia > 500/mm3
• Antecedentes en progenitores
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Cuándo Mycoplasma pneumoniae?
• Edad: escolar- preescolar
• Tos como síntoma cardinal acompañante
• Cuadro bien tolerado (no “tóxico”)
• Obstrucción + consolidación
• Exantemas
• Escasa elevación de leucocitos y PCR
• Consolidación(es) difusa(s)
• Refractariedad a b-lactámicos
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Si voy a indicar un antimicrobiano…¿Cuál elegir?
![Page 36: Enfrentamiento actual de las neumonía: virus versus …aconcagua.sochipe.cl/.../enfrentamiento_actual_de_las_neumonias.pdf · Neumonía bacteriana Fiebre-compromiso tóxico del estado](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021806/5bbf524b09d3f216668bc571/html5/thumbnails/36.jpg)
Amoxicilina en
dosis de 50
mg/kg/día
fraccionada en
dos tomas
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Susceptibilidad in vitro a penicilina de S. pneumoniae aislados en niños con neumonías.
R. Metropolitana 2000-2008.
M. Skarmeta y cols. XXVI Congreso Chileno de Infectología 2009
Susceptibilidad
in vitro
Criterio anterior Criterio actual
N % N %
Sensible 566 64,8 821 94
Intermedio 189 21,6 44 5
Resistente 118 13,5 8 1
Total 873 99,9 873 100
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![Page 39: Enfrentamiento actual de las neumonía: virus versus …aconcagua.sochipe.cl/.../enfrentamiento_actual_de_las_neumonias.pdf · Neumonía bacteriana Fiebre-compromiso tóxico del estado](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021806/5bbf524b09d3f216668bc571/html5/thumbnails/39.jpg)
Cómo influye la CIM en la dosificación de un b-lactámico
Suárez y Gudiol. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27(2) 116-29
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25 mg/kg cada 12 hs versus 15 mg/kg cada 8 hs
Amoxicilina ¿cada 8 o cada 12 hs?
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W. Fonseca y cols. AAC 2003; 47(3): 997-1001
![Page 42: Enfrentamiento actual de las neumonía: virus versus …aconcagua.sochipe.cl/.../enfrentamiento_actual_de_las_neumonias.pdf · Neumonía bacteriana Fiebre-compromiso tóxico del estado](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021806/5bbf524b09d3f216668bc571/html5/thumbnails/42.jpg)
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TAM empírica: esquemas y dosis en pacientes ambulatorios
Agente causal propuesto Antimicrobiano Dosis diaria (mg/kg/peso)
Fraccionamiento Plazo de tto.(días)
S. pneumoniae Amoxicilina 50 c. 12 h 7
H. influenzae Amoxiciina/clavulanato 50 c.12 h 7
M. pneumoniae Azitromicina 10 c. 24 h 5
C. trachomatis Azitromicina 10 c. 24 h 5
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TAM empírica: esquemas y dosis en pacientes internados
Agente causal propuesto
Antimicrobiano Dosis diaria (mg/kg/día)
Fraccionamiento Plazo de tto.(días)
S. pneumoniae ampicilina 100 c. 6hs 7 o más
H. influenzae ampicilina 100 c. 6 hs 7 omás
M. pneumoniae azitromicina 10 c. 24 hs 5
C. trachomatis aziromicina 10 c. 24 hs 5
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