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ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y ANESTESIA
VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZANESTESIOLOGIA RESIDENTE
UNIVALLE
EPIDEMIOLOGIA
10% de los pacientes con Enf. Hepática avanzada irán a cirugía en los últimos 2 años de su vida.
Ptes con Enf. Hepática tienen alto riesgo de morbimortalidad en el periodo POP.
DISFUNCION HEPÁTICA (CAUSAS)
Infecciones virales crónicas (Hepatitis B y C) Alcoholismo NAFLD (Hígado graso no alcohólico)/NASH
(Esteatohepatitis no alcohólica) Enfermedades autoinmunes Drogas Toxinas Enfermedades de la vía biliar
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO
Grado de disfunción hepática Identificar manifestaciones 2darias
Coagulopatia
Vol intravascular
Función renal
Estado cardivascular
Estado nutricional).
Tipo de cirugía
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Score Child-Turcotte-Pugh (CPT)
Score Model for End Liver Disease (MELD)
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
SCORE CHILD-TURCOTTE-PUGH
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
• A: 10%
• B: 30%
• C: 76 – 82%
MELD El riesgo de fallecer aumenta 14% por cada punto del score
MELD Va de 6 a 40; a menor puntaje, mejor pronóstico. El valor mínimo es 1 para cada una de las
variables. Se usa para pacientes mayores de 12 años. El valor se redondea al entero más cercano.
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO Grado de disfunción hepática
Identificar manifestaciones 2dariasCoagulopatiaVol intravascularFunción renalEstado cardivascularEstado nutricional).
Tipo de cirugíaO´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct
2011
MANEJO PREQUIRURGICO
Paciente Asintomático
HC y EF.
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
– Transfusiones previas
– Tatuajes
– Psicofármacos
– Historia sexual
– Alcohol
– Historia de ictericia
SIGNOS Y SÍNTOMAS Ictericia
Angiomas en araña
Ginecomastia
Icterus escleral
Rinofimia
Hepatoesplenomegalia Eritema palmar Asterixis Encefalopatía
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
MANEJO PREQUIRURGICO Anormales del hígado resultados de las
pruebas de enzimas se puede observar hasta en un 4% de individual y normal hasta el 36% de los pacientes psiquiátricos, aunque la prevalencia de la disfunción hepática clínicamente significativa en estos individuos es inferior al 1%, lo que sugiere que las pruebas preoperatorias más costosa es innecesaria en pacientes asintomáticos.
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
ENFERMEDAD HEPATICA AGUDA
Asociado con incremento en morbi-mortalidad.
Es prudente posponer la cirugía electiva hasta que se resuelva.
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRONICA
Una preparación adecuada para la cirugía disminuye el riesgo de complicaciones o muerte en el POP.
Ptes con enfermedad crónica con función hepática preservada pueden NO tener riesgo quirúrgico aumentado.
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
COAGULOPATÍA
Uno de las 1ras manifestaciones de Enf. Hepática avanzada
Malnutrición, Malabsorción de Vit K x colestasis.
Síntesis de proteínas.
Hipertensión portal por hiperesplenismo= Atrapamiento de Plt y trombocitopenia periférica.
O´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct 2011
ASCITIS
Manejarla desde antes de la cirugía
Restricción de la expansión pulmonar
Mortalidad 37 – 83% comparado con 11 – 53% sin ascitis
Tratamiento agresivo con diuréticos, grandes paracentesis antes de cirugía.
↓CRF Tendencia a atelectasia ↓Retorno Venoso y GC
ENCEFALOPATIA
Factores predisponentes.
Alcalosis metabólica
Diuréticos
HipoKalemia
Infección o sepsis
PREDICCION DEL RIESGO QUIRÚRGICO Grado de disfunción hepática Identificar manifestaciones 2darias
Coagulopatia
Vol intravascular
Función renal
Estado cardivascular
Estado nutricional).
Tipo de cirugíaO´Glasser: Perioperative Management of the Patient With Liver Disease; e-medicine Oct
2011
TIPO DE CIRUGÍA
CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS
ALTERACIONES FARMACOLÓGICAS Disminución de albumina Aumento del vol. de distribución Aumento del compartimiento total de agua Disminución de la función hepática.
Tasa de extracción Alta: depende del flujo EJ. Lidocaína, meperidina Baja: depende de la actividad enzimática y unión a
proteínas. Ej BZN.
ANESTÉSICOS INHALADOS Afectan el flujo hepático de forma variable, pero
mayor q los A. endovenosos y opiáceos. El halotano tiene un impacto mas importante
sobre el FSHT Sevorane e isofluarane menor efecto sobre el
FSHT Disminución de la TAM Hepatotoxicidad
Depende de metabolismo hepático Halotano 20% Isofluorano 0,2%
ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS Pocos estudios Etomidato y tiopental:
Disminuyen el FSHT Contracción A. Hepática Disminución del GC.
Propofol Aumenta el FSHT
Vasodilatación esplacnico Hipotensión en la inducción.
BLOQUEO NEUROAXIAL Disminuye el FSHT los bloqueos altos, al
mismo tiempo q este bloqueo disminuye la TAM.
Manejo con vasoactivos
Manejo con carga de LEV no mejora el FSHT
OPIÁCEOS Aumento notable de la semivida de
eliminación. Morfina y meperidina. Fentanil y sufentanilo
Liposolubilidad alta. Alta unión a proteínas. Dosis única sin problema. Dosis repetidas o goteos, efectos prolongados.
Remifentanil Eliminación por esterases plasmáticas. Aclaramiento predecible . Indicación en cirugía prolongada y requerimientos de
opioides altos
HIPNÓTICOS Y SEDANTES Tiopental
Tasa de extracción baja Gran volumen de distribución Dosis única
Etomidato Tasa de extracción alta. Volumen d distribución alto Recuperación impredecible
Ketamina Tasa de extracción alta. Vasoconstricción esplanica. Aumento de tiempo de efectos.
Propofol Tasa de extracción alta y vasodilatación Dosis única ningún problema Goteo mayor a 1 hora prolonga su efecto en un 40%.
HIPNÓTICOS Y SEDANTES Dexmedetomedina.
Disminución notable del aclaramiento. Semivida prolongadas
Benzodiacepinas Vida media prolongada Dosis únicas o prolongadas efectos a largo tiempo. No utilizar. Potencia otros hipnóticos.
RELAJANTES MUSCULARES
Succinil colina: Existe disminucion de colinesteras plasmáticas. Efecto relajante prolongado.
Vecuronio: Aclaramiento disminuido Bloqueo neuro muscular prolongado
Rocuronio Disminución del aclaramiento y mayor volumen de
distribución. Bloqueo NM prolongado.
Atracurio y cisatracurioMetabolismo por hidrolisis ester y de hofmann Indicación en estos ptes.
IDEAL No variabilidad de TAM Remifentanil Propofol Cisatracurio Mantenimiento con sevofluarane.