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ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA
Dr. Alejandro Paredes C.
Cardiólogo Unidad Coronaria
Hospital Clínico UC
2013
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OBJETIVOS
Reconocer factores de riesgo de tromboembolismovenoso (TEV).
Utilizar algoritmos de diagnóstico precoz de TEV.
Estratificar pacientes con TEP.
Elegir la mejor terapia para evitar secuelas y recurrencias.
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EPIDEMIOLOGÍA
Tercera causa de muerte cardiovascular.1. IAM
2. ACV
3. TEP
Mortalidad TEP a los 90 días 15% Supera a la mortalidad por IAM!!!
TEV: 1,5/1000
TVP : TEP 2:1
Incidencia aumenta con la edad.
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FACTORES DE RIESGO
La mayoría de TEV ocurren por una combinación de factores:
Estilo de vida
Trombofilia heredada
Desórdenes de injuria, estasia o hipercoagulabilidadadquirida.
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FACTORES DE RIESGO: ESTILO DE VIDA
Tabaco
Obesidad
Dieta
Estrés
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FACTORES DE RIESGO: TROMBOFILIAHEREDADA
Factor V de Leiden (+ frecuente)
Mutación del gen de la protrombina 20210
Deficiencia de Proteína C, proteína S o antitrombina(peor pronóstico)
Historia familiar de TEV
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FACTORES DE RIESGO: ADQUIRIDO
Edad avanzada
Cáncer
Embarazo, ACO, THR
Enfermedadateroesclerótica (DM, HTA, DLP)
Inflamación crónica(vasculitis, EII)
Enfermedad médicacrónica (IC, EPOC, ERC)
Inmvovilidad
Trauma, cirugía u hospitalización reciente.
Antecedente personal de TEV
Infección Aguda
SAAF
Viajes prolongados
Cables o catéteresendocavitarios
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DIAGNÓSTICO DE TEP: PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas
Masivo:
Disnea severa
Cianosis (11%)
Síncope (19%)
Periférico:
Tos (20%)
Dolor pleurítico (52%)
Hemoptisis (11%)
Signos
Taquipnea (70%)
Taquicardia (26%)
Fiebre (7%)
VD palpable
Soplo de IT
P2 acentuado
Signos de TVP (15%)
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DIAGNÓSTICO DE TEP:CRITERIOS DE WELLS SIMPLIFICADOS
> 1 punto Probabilidad alta
≤ 1 punto Probabilidad no-
alta
Puntos
Síntomas o signos de TVP 1
Un diagnóstico alternativo es
menos probable que un TEP
1
FC > 100 lpm 1
Inmovilización o cirugía < 4
semanas
1
TVP o TEP previo 1
Hemoptisis 1
Cáncer tratado los últmos 6 meses
o metástasis
1
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DIAGNÓSTICO DE TEP: ECG
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DIAGNÓSTICO DE TEP: DDD
Útil en paciente ambulatorio o SU, sin comorbilidades, con probabilidad no alta de TEP.
ELISA sensibilidad 95%, especificidad 40%
No utilizar en pacientes hospitalizados:
Niveles elevados 1 semana post cirugía
Niveles elevados en IAM, sepsis, cáncer y enfermedadesagudas.
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DIAGNÓSTICO DE TEP: IMÁGENES
Rx de Tórax:
Diagnóstico diferencial
Siempre sospechar TEP con Rx normal y disnea o hipoxemia
Signos infrecuentes: oligohemia, imágen en cuña
Cintigrafía VQ
Insuficiencia Renal
Anafilaxia a medio de contraste
Embarazo
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DIAGNÓSTICO DE TEP: ANGIOTAC
Método de elección
Permite confirmar o descartar TEP
Sensibilidad 83%
Especificidad 96%
Valor predictivo negativo99% (probabilidad clínicabaja)
Utilidad pronóstico: afección del VD
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DIAGNÓSTICO DE TEP: ANGIOTAC
Al revisar el examen preguntarse:
¿Qué tipo de TAC utilizado (single slice o multi slice) y resolución?
¿Fue adecuada la técnica de inyección del medio de contraste?
¿Se utilizó un protocolo específico de TEP o disección aórtica?
¿Se obtuvieron imágenes de la región pélvica y EEII?
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DIAGNÓSTICO DE TEP: ANGIOTAC
Al revisar el examen buscar:
Tamaño, locaclización y extensión del trombo
Dg diferencial: neumonia, atelectasia, derrame, etc.
Dilatación de AP
Dilatación del VD
Desviación el tabique IV a izquierda
Temporalidad del trombo: agudo, subagudo, crónico
Localización de trombo: EESS, EEII, pelvis
Tumores o nódulos pulmonares
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP
Estratificación con fin pronóstico y manejo.
TEP Masivo Obstrucción de
½ vasculatura
Compromiso
HDN
Síncope
Cianois central
TEP
Submasivo
Obstrucción 1/3
vasculatura
Sin compromiso
HDN
Signos de
dilatación y/o
disfunción VD
TEP pequeño o
moderado
< 1/3
vasculatura
Sin compromiso
HDN ni afección
del VD
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP
Presentación clínica y examen físico
ECG
Biomarcadores cardíacos
Ecocardiograma
AngioTAC Tórax
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP
Biomarcadores cardíacos:
Asociado a disfunción del VD
Identifican pacientes con TEP submasivo
Troponina
BNP
H-FABP
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP
AngioTAC Tórax:
Detección de dilatación del VD identifica pacientes con mayor mortalidad a 30 días.
Diámetro VD/Diámetro VI > 0.9
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA TEP
Ecocardiograma: Examen de elección para detectardisfunción VD y estratificar a pacientes al grupo de TEP submasivo.
Dilatación, disfunción e hipokinesia del VD
Aplanamiento o movimiento paradojal del septum IV
E/A transmitral < 1
Insuficiencia tricuspídea y detección de HTP
VCI no colapsable
Signo de McConnel: hipokinesia de la pared libre del VD sin affección apical.
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MANEJO DE TEP
Anticoagulación
Terapia avanzada
Fibrinolisis sistémica
Embolectomía facilitada por catéter
Emolectomía quirúrgica
Filtro de vena cava inferior
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Es el eje de la terapia independiente del uso de terapias avanzadas.
Anticoagulación rápida con medicamentosparenterales (al menos 5 días): Heparina no fraccionada*
HBPM
Fondaparinux
Traslape a TACO
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MANEJO DE TEP: FIBRINOLISIS SISTÉMICA24 hrs: PAPm,
Oxigenación,
Perfusión
pulmonar,
función VD
Mejoría Hemodinámica
precoz
Mayor riesgo de hemorragia
mayor
Sin evidencia sólida de mejoría en mortalidad, ni de prevención de
recurrencia o de reducción del trombo residual.
En pacientes con mayor riesgo de mortalidad, el beneficio de majoría
hemodinámica precoz puede superar el riesgo de hemorragia.
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MORTALIDAD FIBRINOLISIS SISTÉMICA
5% fallece por el TEP inicial o un segundo TEP dentro de los primeros 7 días.
El riesgo de muerte varía según la presentaciónclínica. PCR: 70% mortalidad (1% del total)
Shock con soporte vasoactivo: 30% mortalidad (5% del total)
Pacientes sin hipotensión: 2% mortalidad
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MANEJO DE TEP: FIBRINOLISIS SISTÉMICA
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FIBRINOLISIS SISTÉMICA
Indicado en pacientes con TEP Masivo o Submasivo con disfunción VD severa.
FDA tPA 100mg en 2hrs
Heparina no fraccionada debe infundirsesimultáneamente.
92% son respondedores a trombolisis de acuerdo con mejoría clínica y ecocardiográfica dentro de las primeras 36hrs.
Mayor beneficio cuando se inicia en las primeras 48 hrsdesde el inicio de los síntomas.
Sigue siendo útil hasta 6-14 días del inicio de síntomas.
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FIBRINOLISIS SISTÉMICA
1. Iniciar bolo Heparina ev al momento de la sospecha de
TEP masivo.
2. Iniciar infusión contínua de heparina no fraccionada
para TTPA 80s.
3. Resucitación con volumen 500 – 1000ml.
4. El exceso de volemización empeora la falla ventricular
derecha.
5. Bajo umbral para vasopresores e inótropos.
6. Evaluar riesgo de hemorragia con trombolisis.
7. En caso de riesgo elevado de hemorragia, considerar
filtro VCI, embolectomía por catéter o embolectomía
quirúrgica.
8. No usar la combinación de trombolisis + filtro VCI
(hemorragia de pared VCI)
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No hay estudiosrandomizados.
Estudios retrospectivos < 30 pacientes. Fragmentación mecánica con
catéter de arteria pulmonar
Pulverización del trombo con rotating basket catheter
Trombectomía percutáneareolítica
Embolectomía rotacional con pigtail
Trombolisisfarmacomecánica
EMBOLECTOMÍA FACILITADA POR CATÉTER
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EMBOLECTOMÍA QUIRÚRGICA
No existen estudios randomizados.
Requiere circulación extracorpórea.
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FILTRO DE VCI
Considerar su uso en caso de TEP masivo o submasivo cuando trombolisis o embolectomíaestán indicados, pero con riesgo elevado de hemorragia o no disponibles.
Indicado en pacientes cuando la anticoagulaciónestá contraindicada.
Disminuye el riesgo de TEP recurrente, peroaumenta el riesgo de TVP.
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DURACIÓN DEL TACO
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1. TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular.
2. TEV tiene comparte FR y fisiopatología similar a
ateroesclerosis.
3. Algoritmos permiten relaizar el diagnóstico de
forma rápida y costo-efectiva.
4. Estratificación de riesgo es vital para definir la
terapia.
5. Trombolisis en pacientes con TEP Masivo o
Submasivo cuando su beneficio supera el riesgo de
hemorragia.
6. El tiempo de tratamiento varía según el riesgo de
recurrencia.
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ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA
Dr. Alejandro Paredes C.
Cardiólogo Unidad Coronaria
Hospital Clínico UC
2013