Jefe de RCCV en el Área de Cardiología Critica
Profesor de la Universidad Austral.
Co Director de los Consensos de TEP agudo y de TEP Crónico de la SAC.
Ex Director del Consejo de Emergencia y Cardiología Critica de la SAC
Dr. Jorge Bilbao
Enfermedad Trombo-Embólica Pulmonar
¿Acompañante o Principal?
¿Todos los TEP tienen el mismo Riesgo de Mortalidad?
¿Cuál es el porcentaje y la mortalidad de los TEP de moderado –alto
riesgo ?
¿Cómo se evalúa el Riesgo de Sangrado para el tratamiento
fibrinolitico?
¿Cuál es la ventana de los trombolíticos ?
¿Cuáles son los pacientes que se deben discutir una terapia de
reperfusión en los TEP ?
¿Qué preguntas me debo hacer en el TEP?
TEP y evolución
MuerteTEP
alto riesgo
Rápido diagnóstico
Urgente Reperfusion
TEP
Moderado riesgoSHOCK
OBSTRUCTIVOY LUEGO
CARDIOGENICO
TEP
Sobrevida
Carga de trombos en el pulmón Compromiso del VD
Hipoxemia SBVM
Pronóstico del TEP
Chest 2002; 121: 877-905.
¿Hacia donde esta dirigida la
mirada del cardiólogo critico ????
VD
VI
ANGIO-TAC : TROMBOSIS BILATERAL
DE ARTERIAS PULMONARES
ECOCARDIO: FALLA SEVERA DE VD
VD
VI
¿No habría que tener 3 miradas
en el TEP agudo?
¿Cómo se calcula el riesgo
de los TEP?
Estratificación del Riesgo → PESI SCORE / PESI s
TEP. Clasificación y mortalidad
INTERMEDIO
Mortalidad
3- 15%
ALTO
Mortalidad
>15%
BAJO
Mortalidad
<1%
Jaff et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, iliofemoral deep vein Thrombosis.
A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1788-1830
¿Cuál es la mortalidad de los TEP de moderado –alto riesgo ?
RIESGO (%) Mortalidad Valor de p
BAJO (20%) 4%
0.03 (aumentado vs no-
aumentado)
0.04 (alto vs intermedio)
INTERMEDIO
*-ALTO
*-BAJO
(73%)
(37%)
(62%)
5.5%
11.7%
1.7%
ALTO (6%) 25%
TOTAL (100%) 6.6%
J Bonorino, J Bilbao, H Ferrnández, J Santucci, S Baratta. A Hita. Base de datos Unidad de Cardiología Crítica, 2017
Hospital Universitario Austral. Congreso multidisciplinario de Cardiología 2017.
Riesgo
INTERMEDIO
ALTO
Reperfusión(%) Mortalidad Valor de
p
SI
SI (17%) 9.5%NS
NO (10%) 15.3%Tendencia a menor mortalidad en los reperfundidos de riesgo Intermedio Alto
Tendencia a menor mortalidad en el TEP de riesgo intermedio-alto reperfundido 9.5% a 15.3%
n:220
¿Cómo se calcula el riesgo de
sangrado con el tratamiento del
TEP?
S Chatterjee . Thrombolysis for Pulmonary Embolism and Risk of All-Cause Mortality, Major Bleeding, and Intracranial
Hemorrhage A Meta-analysis JAMA. 2014;311(23):2414-2421. doi:10.1001/jama.2014.5990
Metaanálisis Líticos vs ACO en TEP Riesgo Intermedio: (n:1755)Menor mortalidad. Mayor sangrado especialmente en >65a.
n: 1775
16 ensayos
Menor Mortalidad con líticos en
TEP riesgo intermedio
1.39 vs 2.92%
NNT: 65
Hemorragia cerebral
0.19 – 1.46%
>65 años: NNH 11
<65 años: NNH 176
¿Por qué NO estamos obligados a utilizar fibrinolíticos
sistémicos en el TEP ?
0.9 - 4%
No disponemos de escalas validadas para valorar riesgo de
sangrado con trombolíticos.
La edad mayor de 75 años por sí sola es de alto riesgo.
EL RIESGO DE SANGRADO
No existe consenso respecto de qué escala debe
utilizarse.
Las más comúnmente utilizadas son el HAS BLED, RIETE.
VALORACION DEL RIESGO DE SANGRADO
HAS BLED score
HTA>160 1
Cr >2,6- diálisis 1
ACV previo 1
Antec. sangrado 1
RIN labil 1
Edad >65 1
Uso de aines -
antiplaquetarios
1
Alcohol 1
Hepatopatía/cirrosis 1
RIETE
Hemorragia mayor
reciente (1mes)
2.0
Cr >1,2 1.5
Anemia 1.5
Cáncer 1
Presentación clínica
de TEP
1
Edad > 75 anos 1
BAJO → 0
INTERMEDIO → 1-2
ALTO → ≥ 3
BAJO → 0 - 3
INTERMEDIO → 3- 4
ALTO → > 4
¿Cuál fué el riesgo de ACV hemorrágico en el
estudio GUSTO 1? ( estudio que comparó
trombolíticos en el IAM)
ACV hemorrágico
del 1 al 4%
Holmes et al. 1995. JACC; 26:668-74
N Engl J Med 334;481-87, 1996
¿Cuál es la ventana para la indicación
de trombolíticos ?
• Foto de
coágulos
¿Todos los Trombos tiene el mismo tiempo?
14 días ?
¿Qué dice la evidencia para elegir una
estrategia de reperfusión?
A Kesselman, W T Kuo. Catheter-Directed TherapyforAcute Submassive PulmonaryEmbolism: Summary of Current
Evidence and Protocols. Tech Vasc Interventional Rad 2017. In Press.
El Tratamiento endovascular: con FIBRINOLÍTICOS LOCALES en
dosis reducida (20mg) Tendría riesgo de hemorragia bajo. n:550
Conclusiones
Diagnostico Precoz del TEP y Rápido
tratamiento con heparina.
Estratificar el riesgo, porque hasta un 25% de
los TEP debe discutirse un tratamiento de
reperfusión con el TEP TEAM.
Incorporar el concepto de reperfusión precoz del
TEP y no debe limitarse a los líticos .
Números que hay que conocer del TEP
1- Cuánto es el % de TEP de alto riesgo
5%
2-¿Cuál es la mortalidad de alto riesgo ?
> 50%
3-Cual es el % de los TEP de moderado riesgo que ingresan con necesidad de un
cuidado critico ?
40% y son de moderado –alto riesgo 20%
4-Cuál es el riesgo de mortalidad del moderado- alto riesgo?
10-15%
5-Cuál es el riesgo de sangrado mayor y de ACV hemorrágico con tromboliticos ?
13% y 1.8 %
6-Cuál es la ventana de tratamiento para los trombolíticos?
lo antes posible , 14 días?
GPC: Tromboembolismo pulmonar agudoVersión 2018/03 – Bilbao J, Bonorino J, Santucci J, Fernández H, Telayna J, Costantini R, Álvarez J, Oliva G, Sevilla S, Princz M, Grassi M
SOSPECHA CLÍNICA DE TEP
BAJA: WELLS < 4 ALTA: WELLS ≥ 4
Dímero
D
TEP descartado
< 500 mg/l ó
10 x edad en > 50a
TEP CONFIRMADO
+
-
Bolo de Heparina5000 UI EV.
ANGIO TC con Protocolo de TEP
Diagnósticos alternativos
Avisar a UCCInt. 2890/2962
TAS < 90 ó↓ TAS > 40 del basal ó
Shock por VD
Riesgo
ALTO
Riesgo
BAJO
Riesgo
INTERMEDIO
Riesgo
AUMENTADO
TAC: VD dilatado (VD/VI > 0.9)+ 2 variables:
FC > 110 ó < 60TAS 90-100 Láctico > 2
VD moderado a severo ó trombo en tránsito
SI
NO
NO SI
Alguno presente
PESI >86 (III-IV) o sPESI ≥ 1 VD dilatado leveTroponina o pro-BNP (+) Trombos centrales , TVP ilíacaDisnea III-IV o PAFI < 300FC > 100, FC/TAS > 1 Láctico > 2, Sat venosa < 70 BCRD, T (–) V1-V3, S1 Q3 T3
He
mo
din
ám
ic
oF
un
ció
n V
DO
tra
s v
ari
ab
les d
e r
iesg
o
Ninguno
REPERFUSIÓN
-TEP crónico reagudizado
- >15 días (PSAP >60, Hipertrofia de
VD, inicio de síntomas >15 días
-VD severo con necesidad de ECMO
-Trombo en cavidad
HEMODINAMIACIRUGÍA
HEPARINA SÓDICA y Reevaluación 2 HS
HBPMPersiste inestable:
Disfunción de VD + FC > 100
Tra
tam
ien
toD
iag
nó
sti
co
Considerar ECMO
Con
sid
era
r filtro
rem
ovib
le V
CI
Heparina sódica (20.000 U / 250ml /SF 18/UI/Kg/hora
SI NO
TE
P T
ea
m
ECO
con
firma d
ilatación
de
l VD
No
trasladab
le po
r sho
ck
NO
SI
Ecocardiograma de urgencia
Ecocard
iogram
a de u
rgencia
Piso
UCC ó UCI