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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
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- Obstrucción al flujo aéreo que no es plenamente reversible
- Respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases
- Habitualmente progresiva
- Prevenible y tratable
- Se acompaña de efectos extra pulmonares que pueden contribuir a su gravedad en el paciente individual
DEFINICIÓN
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GRADO DE DISNEA(escala MRC)
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4 Impide al sujeto salir de casa
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CLASIFICACIÓN
Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador)
Estadio FEV1 esperado
I (leve)
≥80%
II (moderado)
50-79%
III (grave)
30-49%
IV (muy grave)
< 30%(o <50% si IR crónica*)
* PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente al nivel del mar
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Índice BODE
0 1 2 3
IMC ≥21 <21
FEV1 (%) ≥65% 50-64% 36-49 ≤35
Disnea(MRC)
0-1 2 3 4
Metros/6’ ≥350 250-349 150-249 ≤149
(Entre 0 y 10 puntos)BODE es superior a FEV1 para predecir muerte
HR de muerte respiratoria x 1 punto de más : 1,6
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DIAGNÓSTICOPruebas imprescindibles ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD (diagnóstico, gravedad, evolución)
Rx tórax, analítica, EKG
Pruebas complementarias (casos puntuales) Volúmenes pulmonares, DLCO:
- EPOC grave- espirometría normal pero clínica- patrón restrictivo o mixto
Prueba de marcha de 6’ (capacidad ejercicio, BODE)
Gasometría - FEV <40% - ICC- Htco >55% - cor pulmonale
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EPOC Y TABAQUISMO
> 90% de los EPOC son o han sido fumadores
15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC
Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero no es reversible PREVENCIÓN
paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día) 20
Diagnóstico precoz espirometría a toda persona que sea:- Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea- Fumador con infecciones respiratorias frecuentes
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ACTITUD TERAPÉUTICA
Prevención: dejar de fumar
Objetivos terapéuticos: mejorar la sintomatología prevenir la progresión mejorar la tolerancia al ejercicio mejorar el estado de salud global prevenir y tratar las complicaciones prevenir y tratar las exacerbaciones reducir la mortalidad
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EDUCACIÓN SANITARIA
abandono de factores de riesgo naturaleza de la EPOC estrategias para minimizar la disnea dieta inhaladores cumplimiento y pauta terapéutica detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones
oxígeno domiciliario apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida
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SELECCIÓN TERAPÉUTICA
Ningún fármaco ha demostrado evitar la progresión a largo plazo, por lo que el tratamiento debe orientarse a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar las exacerbaciones y otras complicaciones.
La variabilidad individual en la respuesta y en la toxicidad deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un broncodilatador para un paciente concreto.
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Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria
Broncodilatador corta duración a demanda
ß2 de larga duración o ACsi no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina
Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC)
Corticoides Inhalados: a) FEV1<50% (siempre con BD-LD); b) FEV1 >50% sólo si HRB
Oxigenoterapia domiciliaria
Cirugía RV, VMNI
Estrategia escalonada
Riesgo FEV1
Síntomas
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BRONCODILATADORES
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BRONCODILATADORES RECOMENDADOS
clase fármaco Inicio(min)
Pico(min)
Duración(h)
Dosis
2-agonistaacción corta(2-CD)
Salbutamol 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h
Terbutalina 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h
2-agonistaacción larga (2-LD)
Salmeterol 45 120-240 >12 25-50 µg/12h
Formoterol 5 60-90 >12 9 µg/12h
Anticolinérgicos(AC)
Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 puff/6-8 h
Tiotropio 15 60-240 >24 18 µg/24 h
Metilxantinas Teofilina oral (LR)
Variable,hasta 24h
200-300mg/12h(Variable
según niveles)
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BRONCODILATADORES:
2-agonistas
- Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral)
- Temblor esencial
K+ (sobre todo con tiazidas)
consumo O2 en reposo
PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni fx respiratoria
Anticolinérgicos
absorción pocas reacciones adversas
- xerostomía, sabor metálico
Tolerancia con uso repetido
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BRONCODILATADORES
Teofilina-cefalea
-náuseas-insomnio- pirosis- crisis tónico-clónicas (incluso sin historia de epilepsia)- arritmias ventriculares
ventana terapéutica estrecha monitorizar niveles
metabolismo (< niveles)
metabolismo (> niveles)
tabaco
alcohol
antiepilépticos
rifampicina
edad avanzada
PaO2 < 45 mm Hgacidosis respiratoria
ICCcirrosis
infecciones víricasantibióticos (eritromicina,
quinolonas)
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Tratamiento de rescate
Los BD de efecto corto son de elección en el tratamiento de rescate sintomático en todo paciente con EPOC.
IPRA vs 2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006) = control sintomático
escasas diferencias en fx pulmonar
No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de ipratropio
El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de 2CD (3-5'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h)
IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones
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Tratamiento de mantenimiento
El uso regular de 2-LD o anticolinérgicos (de acción corta o prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento.
La vía de elección es siempre la inhalada
Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada)
Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), según control sintomático:
a) 2-LD o anticolinérgico (monoterapia) b) 2-LD + anticolinérgico c) 2-LD + anticolinérgico + teofilina LC Pocas evidencias
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Agonistas 2 de larga duración
Los 2-LD han demostrado: - FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL)
- exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90)
- calidad de vida: SGRQ 2,8
- necesidad tto rescate
No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48)
Selección de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia por salmeterol sobre formoterol ni viceversa.
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¿2 de larga duración o anticolinérgico?
Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los 2-LD o los anticolinérgicos para el tratamiento de la EPOC estable.
La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto, la respuesta y tolerancia individual y la técnica de inhalación que resulte más apropiada.
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Anticolinérgicos
TIO > IPRA para exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14) = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)
TIO > IPRA para disnea y calidad de vida
se recomienda tiotropio si: - EPOC moderado o grave- el control de la disnea es problemático (MRC ≥2)
TIO es más caro TIO poco evaluado en EPOC leve IPRA ha demostrado exacerbaciones y mejorar estado de salud
¿exacerbaciones leves?
tiotropio vs ipratropio
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Teofilina
FEV1, FVC, PaCO2No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea reacciones adversas (sobre todo náuseas)
2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhaladaAsociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta
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GLUCOCORTICOIDES
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CORTICOIDES INHALADOS
exacerbaciones
- mayor efecto cuanto más grave
- calidad de vida
- FEV1 paralelo a placebo
FEV1<50% (siempre junto a 2-LD)
Si FEV1>50%: sólo si HRB
budesonida 800 µg/12h
fluticasona 500 µg/12h
Beclometasona 1000/12h
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CORTICOIDES ORALES
Dosis bajas
riesgo toxicidad
Pautas cortas orales ningún papel en EPOC estable
Miopatía esteroidea
Debilidad musculatura respiratoria
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OTROS TRATAMIENTOS
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MUCOLÍTICOS
- BRONCUS (Decramer, Lancet 2005)N-acetilcisteína dosis (600 mg/d) durante 1 añobeneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/año)sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado
VACUNACIONES
- gripe (reduce mortalidad 50%)- antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%)
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OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)
supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior) estado cognitivo eritrocitosis capacidad ejercicio≥ 16 horas/día
- Haya dejado de fumar
- Con tto adecuado
- Cumplir tto.
PaO2 < 55 mm Hg en reposo
PaO2 55-59 mm Hg en reposo con ≥1:
- eritrocitosis(>55%) - cor pulmonale crónico - arritmias - ICC
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TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC
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Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD
PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%) alteración del nivel de conciencia cianosis taquipnea (> 25 rpm) musculatura accesoria o resp. paradójica taquicardia (> 100 lpm) cor pulmonale descompensado co- morbilidad grave sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)
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Exacerbaciones: criterios de INGRESO
≥ 1 criterio gravedady
valorar otros factores
O2 domiciliario
fracasos previos
inicio súbito
>3 episodios/último año
vejez
mal estado general
otras enfermedades (diabetes)
dificultad para el tratamiento ambulatorio (vive solo, condiciones sociales)
marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas
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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
OXIGENOTERAPIA
- según GSA o pulsioximetría- concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)- riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc)
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
indicaciones contraindicaciones
- Disnea moderada-grave con tiraje y respiración paradójica- Taquipnea > 25 rpm- Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave
- Parada respiratoria- Inestabilidad cardiovascular- Obnubilación, agitación, riesgo aspiración- Secreciones copiosas o viscosas- Lesión facial, faríngea, esofágica- Obesidad mórbida, quemaduras
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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
BRONCODILATADORES
- preferibles los de corta duración
- formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas
- 2 inicio (3-5’) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15’)
- asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbación grave
b) toda exacerbación en EPOC grave
- cámaras reducen toxicidad local
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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
CORTICOIDES SISTÉMICOS
- ORAL de elecciónAP prednisona 30 mg/d
- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)
FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA
disnea y necesidad de BD
r. adversas: (hiperglucemia)
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Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC
METILXANTINAS
- efecto escaso sobre FEV1- síntomas similar a placebo- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días- efectos adversos sólo si no respuesta a BD + corticoide oral
MUCOLÍTICOS
- no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones
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Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: Clasificación
GRUPO ETIOLOGÍA CULTIVOESPUTO
I EPOC leve <65 años sin comorbilidad
H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis
No
IIa EPOC leve en >65 o conComorbilidad, oEPOC moderada-grave sin riesgo de Pseudomona
idem +
Enterobacterias
Sí
IIb EPOC moderada-grave con riesgo de Pseudomona*
idem IIa +
Ps. aeruginosa
sí
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Emplear antibiótico en caso de:
Elección* alternativas
I
ó
IIa
Amoxi-clavulánico 875 mg/8h, 5-7 d
si alergia o intolerancia:
Levofloxacino 500mg/24h, 5d
IIb Ciprofloxacino (dosis alta)750 mg/12h, oral, 7-10 d
(en hospital: asociar 2 antib.)
si no tolera quinolonas:
derivar al hospital para ttoparenteral
*exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC)
*EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación)
*EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con ≥2:
- volumen esputo
- cambios purulencia
- disnea
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GRAVEDAD
DOMICILIO HOSPITAL
NO SÍ
EPOC leve EPOC moderado EPOC grave
dosis BDAB (criterios)
Líquidos, evitarsedantes
+ CORT vo + AB (si
criterios)
2 + ACCORT vo
AB
REVISIÓN EN 48 H
mejoraNo mejora mejoraNo mejora
No mejora
Seguir o reducir
Seguir o reducir
Valorar AB o CORT
AB(si no toma)
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MUCHAS GRACIAS.