Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
en Pediatría
DR. ULISES REYES GOMEZ
II CONGRESO ESTATAL DEMEDICINA
1 junio 2013
RGE Concepto• Es el paso del contenido gástrico hacia el
esófago con o sin vómitos o regurgitación.• Se diferencia del vómito porque se realiza sin
esfuerzo y no se presenta en forma explosiva
Armas Ramos H. et al. Reflujo Gastroesofágico en niñosGuevara P. et al. Rev Chil Pediatr. 2011; 82 (2): 142-149.
Ocurren en todas las edades pero
principalmente en el lactante 50% de ellos
Duran menos de tres minutos
Ocurren en período post prandial
Generalmente se resuelve espontáneamente en la mayoría de los lactantes
sanos a los 12 a 14 meses
Orenstein S. et al. Gastroesophageal Reflux Disease. ELSEVIER. 2011
Barrera anti reflujo más importante
Se ubica normalmente en la cavidad abdominal, bajo el diafragma.
Los episodios de reflujo ocurren con mayor frecuencia durante periodos transitorios de relajación del LES, actividad motora propulsiva desorganizada del cuerpo esofágico,retraso de vaciamiento gástrico, hipersecresión ácida gástrica, RELAJACION TRANSITORIA DEL ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR
Rivera CHE,, Alvarez LM. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Salud y enfermedad del niño y del adolescente2009 Chawla S. et al Clin Ped 2006; 45: 7-13 Suwandhi E. Pediatr Ann 2006
ERGE Episodios de reflujo gastroesofágico frecuentes
o persistentes produciendo síntomas y complicaciones
Orenstein S. et al. ERGE. ELSEVIER 2011. Chap 315.
MANIFESTACIONES CLINICAS
• VOMITO• BAJO PESO• RETRASO EN EL CRECIMIENTO• APNEA• DOLOR ABDOMINAL • PIROSIS• DISFAGIA• DOLOR RETROESTERNAL• ESOFAGITIS• SINTOMAS RESPIRATORIOS
crónicos.
ERGE SEVEROSINDROME DE SANDIFER
Alteraciones en mecanismos de protección como:
Retraso del vaciamiento
gástrico
Anormalidades en la
restitución del epitelio
Clearance insuficiente y
amortiguación de contenido
refluido
ERGE
Guevara P. et al. Rev Chil Pediatr. 2011; 82 (2): 142-149.
Tipo de material regurgitado: Pepsina, ácido.
Posición del niño al lactar o dormir, prematurez
Volumen gástrico aumentado
Estancamiento de lo refluído en el esófago
Fact
ores
de
Ries
go
Armas H. BSCP Can Ped 2004; 28, 209-220.
Complicaciones• Afección esofágica: Esofagitis,
estenosis, síndrome de Sandifer, xantinas en prematuros
• Estados de alteración nutricional: Desnutrición, alteración del desarrollo.
• Trastornos del sueño• Llanto excesivo• Neumonía por aspiración• SÍNDROME DE MUERTE
SUBITAArmas Ramos H. et al. Reflujo Gastroesofágico en niñosGuevara P. et al. Rev Chil Pediatr. 2011; 82 (2): 142-149.
Base Diagnóstica
Historia Clínica Pruebas Complementarias
Es importante diferenciar:Lactante que regurgita con frecuencia pero tiene buena ganancia ponderal
Lactante o niño con regurgitaciones o vómitos que además tiene una curva de peso estacionaria o descendente y otros síntomas sugestivos de ERGE.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES• Mala técnica en la alimentación, mal
manejo de formulas complementarias• Atresia esofágica, intestinal,
membrana antral, ECN, hipertrofia de coanas• Hipertrofia de píloro• Enfermedades del SNC • Enfermedades infecciones
gastrointestinales• Enfermedades metabólicas (tamiz
ampliado) • FALSO REFLUJO POR IVU ( 1 de cada 4)
PARALISIS DE PLEXO BRAQUIALFIMOSIS PREPUCIAL
HIPERTROFIA DE PILORO
Pruebas complementarias
Radiología
pH-metría esofágica
EndoscopiaEcografía
Gamma-grafía
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pH-metría esofágica
• La pH-metría intraesofágica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de RGE.
• ESTANDAR DE ORO mas fisiológica y sensible Dx: Ph menor de 4
Microelectrodos de pH, conectados a una unidad de almacenamiento de datos con programas para identificar distintas situaciones.
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PH ESOFAGICO 25 PACIENTESRivera Hospital Civil Guadalajara
INDICACION ESTUDIOS REALIZADOS ESTUDIOS POSITIVOS RGE
Síntomas respiratorios crónicos 11 5
Vómitos refractarios a tratamiento
6 5
Persistencia de síntomas postfunduplicatura
4 3
Dolor epigástrico 3 2
Postura anormal (Sandifer) 1 0
Radiología
• Técnica de elección.• Transito digestivo superior
con papilla de bario• Escaso rendimiento
diagnóstico en esta patología
• Sensibilidad, especificidad y valor predictivo; 31-86%, 21-83% y 80-82% respectivamente
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Endoscopia
• Permite obtener con mayor fiabilidad información sobre los efectos lesivos del RGE en la mucosa.
• Es una exploración muy específica, especialmente para cuadros graves.
• Permite la toma de biopsias directas
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Ecografía
• Procedimiento inocuo y fiable.• Sensibilidad >65%• El paso retrógrado del contenido gástrico a
esófago produce un patrón de ecos brillantemente abigarrados de microburbujas, llenando el esófago inferior
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Gammagrafía
• Técnica rápida y no invasiva• Ofrece ventajas respecto al esofagograma con
bario.• Mayor sensibilidad a pesar de ofrecer
imágenes menos nítidas.• Porcentaje significativo de falsos positivos.• Sensibilidad 15-59%• Especificidad 83-100%
Armas Ramos H. et al. Reflujo Gastroesofágico en niñosOrenstein S. et al. ERGE. ELSEVIER 2011. Chap 315.
Vilar P. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164
Disminuir el número de reflujos
Evitar daño de la mucosa esofágica
Curación de lesiones en esófago o vías respiratorias
Evitar complicaciones
Objetivos del tratamiento
1. Tratamiento posturalPOSICION ANTIREFLUJO
• Cabecera a 30-45º• Postura de decúbito lateral
izquierdo, tanto en recién nacidos como en lactantes.
PORTABEBE O ALMOHADA?
Vandeplas I. Clínicas Perinatol 2002
2. LECHE MATERNA Y/0 FORMULAS ANTIREFLUJO
3 versus 8 minutos a favor de la leche materna
• ESPESANTES
• FRACCIONAMIENTO DE LA FORMULA
• CON ALGARROBO
3. Tratamiento farmacológico
Antiácidos Hidroxido de aluminio y de magnesio
Tratamientos a corto plazo
Supresores de ácido
Bloqueantes H2. Cimetidina, ranitidina,
nizatidina.
Inhibidores de la bomba de protones.
Omeprazol.Pantoprazol
ESOMEPRAZOL
ProcinéticosCisaprida
DomperidonaMetoclopramida
TRIMEBUTINA
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PROCINETICOS EFECTOS SECUNDARIOS
• GELES ORALES elevan aluminio, osteopenia, neurotoxicidad y anemia
• BETANECOL broncoespasmo• METOCLOPRAMIDA extrapiramidales, sedación• CISAPRIDA prolongacion de Q-Tc, arritmias ventriculares• ERITROMICINA (actua en receptores de motilina)
irritación gástrica, hepatotoxicidad• TRIMEBUTINA solo o asociada. (diarrea ocasional) Jadcherla, RGE en RN Clin Perinat 2012
4. Quirúrgico• Se ha propuesto que la
cirugia (abierta o laparoscópica) mediante la técnica más empleada (funduplicatura de Nissen) podría ser buena alternativa en pacientes con RGE grave y sin respuesta al tx médico.
Armas Ramos H. et al. Reflujo Gastroesofágico en niñosOrenstein S. et al. ERGE. ELSEVIER 2011. Chap 315.
INDICACIONES QUIRURGICAS
• Patología pulmonar grave • Episodios de reflujo-apnea• Esofagitis erosiva difusa• Sangrado de tubo digestivo secundario• Esófago de Barrett• Estenosis esofágica péptica• Asma grave asociada a RGE comprobado
PRONOSTICO
EN GENERAL BUENO
GENES RELACIONADOS A ERGE DE TIPO EROSIVO
ESOFAGO DE BARRETT(epitelio plano sustituido por cilíndrico)
ADENOCARCINOMA ESOFAGICO (H. Pilory)
¡Gracias!