ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
DR FELIX CAMPOS ALCALA
DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL DPTAL DE HUANCAVELICA
2007
GENERALIDADES
SEGÚN ENDES 2000 LA HIE REPRESENTA 12% COMO CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA
LA PREECLAMPSIA ES CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD MATERNA
TRATAMIENTO EN LA PRACTICA ES INADECUADO,FALTA DE IDENTIFICACION O TRATAMIENTO INADECUADO
HIPERTENSION ARTERIAL DURANTE LA GESTACION
PREVALENCIAPREVALENCIA
Garovic VD.Hypertension in pregnancy: Diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75(10): 1071-1076.
Ocurre hipertensión en mas del 5 % de todos los embarazos (10 Ocurre hipertensión en mas del 5 % de todos los embarazos (10 % en los U.S.A.).% en los U.S.A.).
Hipertensión No hipertensión
90 %90 %
10 %10 %
Nombres y codigos
PREECLAMPSIA 014.9ECLAMPSIA 015.9HIPERTENSION TRANSITORIA 013HIPERTENSION CRONICA 016HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA 011
HIPERTENSION DURANTE LA GESTACION CLASIFICACION
1. HIPERTENSION INDUCIDA PÒR EL EMBARAZO:PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
2.HIPERTENSION CRONICA DE CUALQUIER CAUSA,PERO INDEPENDIENTE DE LA GESTACION
3.PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAÑADIDA A HIPERTENSION CRONICA
4. HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA
DEFINICION
HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION
HIPERTENSION MAS HIPERTENSION MAS PROTEINURIA DESPUES DE PROTEINURIA DESPUES DE LAS 20 SEMANAS DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIONGESTACION
PREECLAMPSIA LEVE
PA MAYOR O IGUAL QUE 140/90 MMHG
PROTEINURIA CUALITATIVA DESDE TRAZS A 1+
PREECLAMPSIA SEVERA
ES LA PRESENCIA DE PREECLAMPSIA Y UNA O MAS DE LO SGTE
- CEFALEA, ESCOTOMAS, REFLEJOS AUMENTADOS
- PA > O = 160/110- PROTEINURIA CUALITATIVA 2 A 3+- COMPROMISO DE ORGANOS: OLIGURIA,
AUMENTO DE CREATININA, EDEMA PULMONAR, DISFUNCION HEPATICA, ASCITIS, TRASTORNOS DE LA COAGULACION
ECLAMPSIA
CRISIS DE CONVULSIONES GENERALIZADAS QUE APARECE BRUSCAMENTE EN UNA PREECLAMPSIA
SINDROME HELLP
COMPLICACION DE LA PREECLAMPSIA
ANEMIA HEMOLITICAAUMENTO DE TGO MAYOR DE 70 UI o
LDH > 600 UI PLAQUETOPENIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO
AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA EN 30 mmHG O MAYOR
AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA EN 15 mmHG O MAYOR
PRESION ARTERIAL SISTOLICA MAYOR O IGUAL DE 140 mmHG
PRESION ARTERIAL DIASTOLICA DE 90 mmHG O SUPERIOR
Tal siento que, tras de la muerte de mi madre,
En el fondo de mi alma, queda muerto mi hogar.
José Santos Chocano
Elegía hogareña
ETIOLOGIAPREECLAMPSIA
Preeclampsia es un desorden
multisistémico idiopático específico de la
gestación y el puerperio humano
Clinica Obstetric and Gynecology, vol 45, number 2, June 2002
PREECLAMPSIA : ETIOLOGIA
Isquemia Placentaria - Incremento de la Deportación del Trofoblasto.
Lipoproteinas de Muy Baja Densidad versus Toxicidad - Actividad Preventiva.
Adaptación Inmune Inadecuada.
Causa Genética.
American Journal of Obstetrics and GynecologyVolume 179 • Number 5 • November 1998
.Susceptibilidad genética o mal adaptación inmunológica materna placentación anormal
. Perfusión placental disminuida isquemia disfunción endotelial manifestaciones clínicas
. Tensión oxidativa y respuesta inflamatoria quizá debido a citokinas que originan de la placenta anormalmente implantada y perfundida
Isler CM, Martin JN Jr. Preeclampsia: pathophysiology and practice considerations for the consulting nephrologist. Semin Nephrol 2002; 22: 54-64.
Fisiopatología
FACTORES ASOCIADOS
ANTECEDENTES DE HTA EN MADRES O ABUELAS
ANTECEDENTE DE HTA EN EMBARAZO ANTERIOR
EDAD MENOR DE 20 Y MAYOR DE 35 AÑOS
RAZA NEGRA PIL EMBARAZO
MULTIPLE ACTUAL OBESIDAD HTA CRONICA DIABETES POBREZA
EXTREMA
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE HIE
FACTOR RRNULIPARIDAD 3:1EDAD > DE 40 AÑOS 3:1HISTORIA FAMILIAR HIE 5:1HTA PREEXISTENTE 10:1ENF RENAL CRONICA 20:1SIND ANTIFOSFOLIPIDICO 10:1DIABETES MELLITUS 2:1
FACTOR RRGENE ANGIOTENSINOGENO T235HOMOCIGOTE 20:1HETEROCIGOTE 4:1RAZA AFRICANA AMERICA 1.5:1EDAD MUY JOVEN(<20A) 1.2:1POCO CPN(<5) 2.2:1
FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA PRECONCEPCIONALES, CRÓNICOS O DE AMBOS
TIPOS.Vinculados con el compañero
Nuliparidad / primipaternidad / embarazo en adolescente
Exposición limitada a espermatozoides, inseminación por
donador, donación de oocitos.
Sexo oral (disminución del riesgo).
Pareja que fue el progenitor en un embarazo con
preeclampsia en otra mujer
PREECLAMPSIA-CUADRO CLINICO A. LEVE
AUMENTO DE PAS MAYOR DE 140 o PAD MAYOR DE 90 MMHGPROTEINURIA MAYOR DE 0.3 A 5 GR/24H O CUALITA 1+
B. SEVERAAUMENTO DE PAS > DE 160 ò PAD MAYOR DE 110 mmHgPROTEINURIA > DE 2GR/24HRS(2+ o 3+ PROTEINAS EN EXAMEN CUALITATIVO DE ORINA)AUMENTO EN LOS NIVELES DE CREATININATROMBOCITOPENIAAUMENTO DE ACTIVIDAD DE ENZIMAS HEPATICASCEFALEA PERSISTENTE,U OTROS DISTURBIOS CEREBRALES O VISUALES,DOLOR EPIGASTRICO PERSISTENTE
OLIGURIA MENOR DE 500 ML/ 24 HEDEMA PULMONARASCITISTRASTORNO DE COAGULACION,
OLIGOHIDRAMNIOSRCIUC. ECLAMPSIACONVULSIONES GENERALIZADAS
HIPERTENSION CRONICA
PRESION ARTERIAL > ò = 140/90 ANTES DEL EMBARAZO A ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION
HTA QUE CONTINUA MUCHO TIEMPO DESPÙES DEL Parto HASTA 12 SEMANAS POSTPARTO
HTA diagnosticada en primer trimestre y no se resuelve en postparto es clasificada como HTA cronica
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA
RESPONSABLE DEL 15 AL 30 % DE LA HIE
PRONOSTICO MALO PARA LA MADRE Y FETO AUMENTO DE MORTALIDAD MATERNA POR HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
DIAGNOSTICO DIFICIL SU FIRME SOSPECHA OBLIGA A
TERMINAR LA GESTACION
HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA
HIPERTENSION ARTERIAL EN FASE TARDIA DE LA GESTACION(DURANTE LA LABOR DE PARTO O EN 24 HORAS POSTPARTO),SIN PROTEINURIA O EVIDENCIA DE DAÑO DE ORGANO BLANCO
PRESION ARTERIAL SE NORMALIZA EN LOS PRIMEROS 10 DIAS DEL PUERPERIO
NO EVIDENCIA DE PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO
1. CRITERIOS 1. CRITERIOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS
2. DIAGNOSTICO 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE PREECLAMPSIA ECLAMPSIA HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO ENFERMEDAD RENAL AGUDA O
CRONICA PURPURA TROMBOCITOPENICA SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO SINDROME UREMICO HEMOLITICO EMERGENCIA HIPERTENSIVA HIPERTIROIDISMO MENINGITIS SHOCK SEPTICO ACV ISQUEMICO O HEMORRAGICO LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA COMPLETO GPO Y FACTOR RH PROTEINURIA CUALITATIVA EXAMEN DE ORINA COMPLETO PERFIL DE COAGULACION FUNCION HEPATICA G U C PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS PROTEINAS EN ORINA DE 24 HRS
PREECLAMPSIA SIGNOS Y SINTOMAS
SINTOMASALTERACIONES VISUALES(ESCOTOMAS,VISION BORROSA)CEFALEACONFUSION,APREHENSIONDOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO ò CSDNAUSEA Y VOMITOS
SIGNOSGANANCIA RAPIDA DE PESO(mayor de 2 kilos por semana)AUMENTO DE VOLUMEN DE MANOS Y CARA POR EDEMADISMINUCION DEL FLUJO URINARIO
PREECLAMPSIA-LABORATORIO
NOS SIRVE PARA DISTINGUIR LA PREECLAMPSIA,HTA CRONICA O TRANSITORIA
DETERMINA LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
HEMOGRAMA,GRUPO,RH,HEMOGHEMATOCRITO:HEMOCONCENTRACI
ON > 35% RCTO DE PLAQUETAS:
< DE 150,000/mm3(SEVERIDAD)
TGO(> DE 41 ui/L) TGP(>30 ui/L) CREATININA( >DE 0.8 MG/dl PROTEINURIA ORINA 24 HORAS(MAYOR
ò = DE 5GR SEVERIDAD) DEPURACION DE CREATININA ACIDO URICO(MAYOR DE 5 MG/dl) GLICEMIA ELECTROLITOS SERICOS PERFIL DE COAGULACION:tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinogeno)
Estudio de lamina periferica: signos de hemolisis
EXAMENES AUXILIARES DE IMAGENESSON PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL- ECOGRAFIA OBSTETRICA- PERFIL BIOFISICO- FLUJOMETRIA DOPPLER
PREECLAMPSIACOMPLICACIONES AGUDAS
Eclampsia
Síndrome HELLP
Rotura hepática
Edema pulmonar
Insuficiencia renal
CID
Emergencia hipertensiva
Encefalopatía hipertensiva y ceguera cortical
Clinical Obstetrics and Gynecology, vol, 45, number 1, March 2002
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
TRATAMIENTO
Interrupción Embarazo
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
Manejo expectante en gestaciones pretérmino
Interrupción del embarazo individualizada
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICA FONP(I-1)EVALUAR PA SI ESTA ELEVADA
COORDINAR CON A FONBY REFERIR CON VIA SEGURA A FONE
FONP(I-2,I-3)SI HAY HTA INICIAR TTO COMUNICAR
Y REFERIREN CASO DE PREECLAMPSIA SEVERA
O ECLAMPSIA
COLOCAR VIA ENDOVENOSA SEGURA Y DILUIR 10 GR DE SO4 DE MAG(5 AMPOLLAS AL 20%) EN UN LITRO DE CLNA PASAR 400CC A CHORRO Y MANTENER A 30 GOTAS POR MINUTO HASTA LLEGAR A FONE
COLOCAR SONDA Y DIURESIS HORARIA METILDOPA 1 GR VO C/12 H SI PAS O PAD AUMENTA EL 30 mmHg
ADMINISTARR NIFEDIPINO 10 mg VO PRIMERA DOSIS Y LUEGO CADA 4 HORAS MANTENER PAD EN 90 O 100 mmHg
FONB(I-4)
PREECLAMPSIA LEVEB. CONTROL MATERNO- PA, PESO, PROTEINURIA Y DIURESIS- EXAMENES DE LABORATORIO: PERFIL
RENAL, PERFIL DE COAGULACION, PERFIL HEPATICO
B. CONTROL FETAL AUTOCONTROL MATERNO DE MOV
FETALES DIARIOSTNS CADA 48 HORASECOGRAFIA CON PBF SEMANAL
C. CONSIDERAR HOSPITALIZACIONSI NO SE PUEDE CONTROLAR EN SU DOMICILIOSI VIVE LEJOS, CONSIDERAR LA CASA DE ESPERAD. CONTROL EN HOSPITALIZACION- CFV Y OBSTETRICAS CADA 4 HORAS EN HOJA
PARTE- PESO Y PROTEIN. CUALITATIVA DIARIA- AUTOCONTROL DE MOV FETALES- TNS CADA 48 HORAS- ECOGRAFIA MAS PBF- SI SE DIAGNOSTICA PE SEVERA: INICIAR TTO Y
COMUNICAR Y REFERIR A FONE
PRECLAMPSIA SEVERA INICIAR TTO, COMUNICAR Y REFERIR A
FONE COLOCAR DOS VIAS ENDOVENOSAS UNA
CON CLNA Y OTRA CON SO4 DE Mg (MONITOREO DE FR, ROT Y DIURESIS, TENER A LA MANO ANTIDOTO GLUCONATO DE CALCIO AL 10% EV DILUIDO EN 20 CC
METILDOPA 1GR VO C/ 12 HORAS SONDA FOLEY , DIURESIS HORARIA OXIGENO A 3 LT / MIN CF MATERNAS
CONTROLES OBSTETRICOS: LATIDOS FETALES, DU
SI HAY AUMENTO DE PA USAR NIDEFIPINO
EN ECLAMPSIA REALIZAR LO ANTERIOR ADEMAS DE
- ASEGURAR PERMEABILIDAD DE VIA AEREA
- VIA ENDOVENOSA SEGURA- COMUNICAR Y REFERIR A FONE
FONE
EN PREECLAMPSIA LEVE- CONTINUAR TTO INICIAL EN FONB- TOMAR NUEVOS EXAMENES
AUXILIARES- EVALUAR EG Y CONDICIONES
MATERNAS PARA TERMINAR EMBARAZO POR LA MEJOR VIA
PREECLAMPSIA SEVERA-CONTUNAT TTO INICIADO EN FONB- METILDOPA 1 GR VO CADA 12 HORAS- USAR SI ES NECARIO NIFEDIPINO- DIURESIS HORARIA- OXIGENO- CFV- CONTROLES OBSTETRICOS- SI EG ES > DE 37 SEMANAS TERMINAR
GESTACION- SI HAY DAÑODE ORGANO BLANCO PARTO
POR CESAREA
- CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LO QUE SE VA A REALIZAR Y SUS COMPLICACIONES
ECLAMPSIA- HOSPITALIZACION EN UCI- DLI- ASEGURAR VIA PERMEABLE- CONTROL DE VENTILACION- ASEGURAR PERMEABILIDAD DE VIA EV- MONITORIZACION HEMODINAMICA
ESTRICTA: DIURESIS Y PVC- VALORAR POSIBLES ALTERACIONES:
FUNCION HEPATICA, RENAL, PERFIL DE COAGULACION, DESCARTAR HELLP
MEDIDAS MEDICAMENTOSA- TTO DE CONVULSIONES- TTO ANTIHIPERTENSIVO- CONTROLADA CONVULSIONES
VALORAR CONDICIONES MATERNAS Y FETALES PARA CULMINAR GESTACION
ESTABILIZACION DE LA PACIENTE- FLUIDOTERAPIA- CORRECION DE OLIGURIA- CONTROL DE FACTORES DE
COAGULACION- PVC- OXIGENOTERAPIALA VIA ELECTIVA ES LA VAGINAL SI
LAS CONDICIONES LA PERMITEN
GRACIAS POR SU ATENCION