Download - Enfermedad diverticular
Caso Clínico
Femenino de 66 años con antecedente de DM y HAS mal controladas. Acude al servicio de urgencias por cuadro de dolor abdominal de 4 días de evolución en fosa iliaca izquierda, consultó a facultativo hace 3 días quien indico Butilhioscina y Ciprofloxacino por una probable GEPI, sin embargo, no presenta mejoría con agudización del dolor. EF abdomen globoso depresible con dolor en FII y Flanco izquierdo, rebote dudoso, TA 135/89mmHg, FC 91, FR 36, T 38.2°C.
Caso Clínico
• El probable diagnóstico es:
– A: Apendicitis aguda– B: Cáncer de colon abscedado– C: Diverticulítis aguda– D: Fistula Recto-Vaginal
Caso Clínico
• Usted indica como primer estudio de extensión:
– A: Placa simple de abdomen– B: Ultrasonido abdominal– C: TAC de abdomen contrastada– D: Colon por enema
Caso Clínico
• Reporte de Absceso Pélvico septado con un aproximado de 8cc en su interior, el manejo es:
– Médico con Antibióticos Intrahospitalario– Quirúrgico con Procedimiento de 1 solo tiempo– Quirúrgico con Procedimiento de Hartmann– Médico con Antibióticos Ambulatorio
Caso Clínico
• Una vez resuelto el cuadro usted indica:
– Dieta con abundante fibra y líquidos– Dieta sin irritantes y condimentos– Interconsulta al Cirujano Colorrectal para manejo– Interconsulta a Cirujano Colorrectal para su
restitución
Introducción
• Patología “moderna”
• Auge en la actualidad
• Mitos y realidades
• Sin síntomas (indicentaloma)
Definición
• Enfermedad Diverticular– Enfermedad de colon asociado a cambios en el
hábito intestinal , dolor y distensión abdominal• Diverticulosis– Paciente con divertículos en ausencia de cualquier
síntoma• Diverticulítis– Complicación inflamatoria de la enfermedad
diverticular
Epidemiología
• Patología quirúrgica más frecuente en hombres 3:2
• Patología no quirúrgica más frecuente en mujeres 3:1
• Aproximado de 50-65% en >60 años • 10-15% Diverticulosis desarrollaran
Diverticulítis
Factores de Riesgo
• AINES• Edad• Inmunocompromiso• Tabaquismo y alcoholismo• Bajo consumo de fibra• Genética– Síndrome de Williams– Enf. Poliquística Renal– Síndrome de Ehlers- Danlos
Fisiopatología
• Disminución en la colágena tipo 1
• Incremento en colágena tipo 3
• Incremento en la presión intraluminal– 90mmHg
• Respuesta exagerada sistema simpático
Fisiopatología
• Motilidad y electrofisiología• Aumento en los movimientos de
segmentación y retropulsión
Fisiopatología
• Teoría de Ryan– Tipo 1• Anormalidad muscular clásica por presión aumentada• Confinada al colon izquierdo• Dolor inflamación y complicaciones inflamatorias
– Tipo 2• Sin anormalidades musculares• Tejido conectivo afectado• Colon derecho• Sangrado es el síntoma más común
Fisiopatología
• Teoría de Mann– Incremento en la presión intraluminal secundaria
a falta de relajación de la unión recto-sigmoidea– Hipertrofia muscular
Distribución de la patología
• Mayo Clinic– Sigmoides 29%– Sigmoides y otros 68%– Otros 3%
• Japan Diverticular Study– Derecho 70%– Izquierdo 16%– Transverso 14%
Clasificación de Hinchey modificada
Estadio I I a Flemón I b Diverticulitis con absceso pericólico o mesentérico
Estadio IIAbsceso pélvico tabicadoII a Absceso distal capaz de drenarse percutáneamenteII b Absceso complejo asociado con fístula
Estadio IIIPeritonitis purulenta generalizada
Estadio IVPeritonitis fecal
Estadios Clínicos
• Diverticulosis
• Enfermedad Diverticular no complicada
• Enfermedad Diverticular complicada
• Diverticulítis complicada
• Diverticulítis no complicada
Estadios Clínicos
• Diverticulosis– Presencia de diverticulos “asíntomatico”
– Incidentalomas
– No requiere tratamiento ni seguimiento
Estadios Clínicos
• Enfermedad Diverticular No Complicada– Presencia de sintomatología asociada al habito
intestinal– Distensión abdominal– Meteorismo– Se confunde con SII
Estadios Clínicos
• Enfermedad Diverticular Complicada– Sangrado• Colon Derecho• Hematoquezia (vinoso)• Manejo médico y resolución en 80%• Probabilidad de resangrado del 20-30%• Indicación quirúrgica hasta el segundo evento
Estadios Clínicos
• Enfermedad Diverticular Complicada– Fístulas• Colo-vesical es la más frecuente• Más frecuente en hombres 3:1• Complicación menos frecuente de la ED
Estadios Clínicos
• Diverticulítis No Complicada– Pacientes sin afectación sistema por datos
inflamatorios• Hinchey I y II• Respuesta al tratamiento médico hasta 90%• Repetición del cuadro en 25%• Indicación quirúrgica electiva en el 1er cuadro con
patología sistémica asociada
Estadios Clínicos
• Diverticulítis Complicada– Hinchey II y III– Patología que involucra absceso pélvico o
peritonitis– Afectación sistémica• Tratamiento quirúrgico
– Opciones de tratamiento– Indicado siempre la programación electiva si
mejora con tratamiento conservador
Diagnóstico
• Colon por enema– Sensibilidad del 99%, Especificidad del 96%
• Colonoscopia– Sensibilidad del 88%, Especificidad del 74%
• TAC– Sensibilidad del 95%, Especificidad del 86%
• Colonoscopia virtual
Diagnóstico Diferencial
• Síndrome de intestino irritable• Neoplasia de colon• EII– Enfermedad de Crohn– CUCI– Colitis Indeterminada
• Otras colitis y procesos inflamatorios intraabdominales
Complicaciones
• Fístula– 5-33% – Colovesical– Colocutánea– Colovaginal
• Estenosis– 13.4%– Sigmoides
Presentación inusual
• Pacientes jóvenes
• Divertículo Rectal
• Divertículo Cecal
• Divertículo Gigante de Colon
Tratamiento
• Tratamiento Médico– Dependiendo de la severidad– Identificar complicaciones– Valoración del estado hidroelecrolítico– Valoración del estado acido-base– Valorar Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento
• Tratamiento Médico– Ayuno– Soluciones– Antibióticos• Ciprofloxacino • Metronidazol
– Analgésicos• Ketorolaco• Paracetamol• Tramadol
Tratamiento
• Tratamiento Quirúrgico– Indicaciones• Falla al tratamiento médico
• Sepsis
• Alteraciones en el estado hemodinámico
Tratamiento
• Opciones quirúrgicas– Procedimiento 3 tiempos (three times procedure)– Procedimiento de Miculicz– Procedimiento de Hartman– Procedimiento en 1 solo tiempo– Lavado de absceso– Drenaje percutáneo
Tratamiento
• Procedimiento 3 tiempos (three times procedure)• Colostomia de transverso y drenaje
• Resección subsecuente
• Cierre de colostomía
Tratamiento
• Operación de Miculicz– Exteriorización y
resección con colostomía y fístula mucosa
– Restitución del tránsito en segundo tiempo
Tratamiento
• Procedimiento de Hartmann– Resección de
sigmoides– Bolsa de Hartmann o
muñón rectal– Restitución del
tránsito en segundo tiempo
Tratamiento
• Procedimiento de 1 solo tiempo– Resección del foco
séptico y restitución del tránsito en un solo tiempo quirúrgico
Caso Clínico
Femenino de 66 años con antecedente de DM y HAS mal controladas. Acude al servicio de urgencias por cuadro de dolor abdominal de 4 días de evolución en fosa iliaca izquierda, consultó a facultativo hace 3 días quien indico Butilhioscina y Ciprofloxacino por una probable GEPI, sin embargo, no presenta mejoría con agudización del dolor. EF abdomen globoso depresible con dolor en FII y Flanco izquierdo, rebote dudoso, TA 135/89mmHg, FC 91, FR 36, T 38.2°C.
Caso Clínico
• El probable diagnóstico es:
– A: Apendicitis aguda– B: Cáncer de colon abscedado– C: Diverticulítis aguda– D: Fistula Recto-Vaginal
Caso Clínico
• Usted indica como primer estudio de extensión:
– A: Placa simple de abdomen– B: Ultrasonido abdominal– C: TAC de abdomen contrastada– D: Colon por enema
Caso Clínico
• Reporte de Absceso Pélvico septado con un aproximado de 8cc en su interior, el manejo es:
– Médico con Antibióticos Intrahospitalario– Quirúrgico con Procedimiento de 1 solo tiempo– Quirúrgico con Procedimiento de Hartmann– Médico con Antibióticos Ambulatorio