Enfermedad Diarreica y Malabsorción
Diarrea • Definición
–Aumento en el número o disminución de la consistencia de las heces, siendo esta última la más importante y relevante desde el punto de vista diagnóstico
Síntomas e interrogatorio• Forma de presentación y
curso• Localización de la diarrea • Signos de organicidad • Caracteristicas de las
heces • Relación con los
alimentos • Hábitos sexuales
• Iatrogenia • Antecedentes
personales patológicos
• Sintomas acompañantes – Dolor abdominal– PP– Fiebre – Distensión abdominal
Diferencias de diarrea según localización
Diarrea
• Por sus caraterísticas pueden ser agudas o crónicas – Aguda < de 2 semanas – Crónica > a 2 semanas
Clasificación Fisiopatológica
Diarrea Osmotica• Aumento de solutos en el lumen.
• Causas : Malabsorción de C.H.O. ingesta de sorbitol o fructuosa, polietilen glicol , laxantes de salde Na+ y Mg++ .
• Clínica : mejora con ayuno ,usualmente no existe un aumento importante del volumen de las heces
• Brecha aniónica en heces aumentad(osmoraridad plasmatica – 2(Na) fecal> 175mosm/kg
• PH Fecal bajo
• Tendencia a la hipernatremia
Diarrea Motora• Aumento de motilidad y velocidad de tránsito
intestinal
• · Causas : S. carcinoide , Ca. medular de tiroides , post vagotomía , S. de intestino irritable.
• Clínica : Mejora despúes de ayuno prolongado ( 48 hs ),diagnóstico de exclusión
Diarrea Exudativa • Ruptura de integridad de la mucosa.• Inflamación y ulceración que producen exudación.• Alto contenido de moco y sangre en heces , con
leucocitos y eritrocitos .
• Clínica : Síndrome disenteriforme
Diarrea Secretora• Transporte anormal de iones en el epitelio
(trastorno en la absorción o secreción de electrolitos )
• Causas : Clorhidrorrea congénita ,daño mucoso difuso , mediadores anormales ( AMP y GMP ) , hormonas ,ac. biliares , ac. grasos , laxantes.
• Clínica : Persiste en ayuno , no aumenta al comer , brecha aniónica disminuida
Síndrome de Malabsorción
Síndrome de Malabsorción
• Se entiende por síndrome de malabsorción al defecto que impide el paso de los nutrientes, desde el borde apical de los enterocitos hasta su incorporación al torrente circulatorio
Clínica • Esteatorrea(olor rancio, aspecto espumoso)• Astenia, adinamia, pérdida de peso• Falla para progresar • Distensión, flatulencia • Otros extraintestinales
– Edemas, anemia, alteraciones de la coagulación, osteoporosis, tetania, parestesias, ceguera nocturna
Ley de Fick
1. Area de absorción
2. Grosor de la membrana
3. Factores biologicos
1. Integridad de la membrana
2. Factores que ayudan a la absorción
3. Otros
Sitios de alteración de la absorción
• Luz intestinal– Glandular, quirúrgica, déficit enzimático, alteración biliar,
sobrecrecimiento bacteriano• Pared intestinal (alteración superficial y/o profunda)
– EEI, enfermedad celiaca, Esprue.• Alteración del transporte linfático
– Linfangectasia intestinal, linfoma • Otras causas(trastornos de motilidad)
– Síndrome intestino corto, gastroileostomia, esclerodermia
Mecanismos Fisiopatológicos para el desarrollo de Síndrome de
Malabsorción
Digestión inadecuada
• Post gastrectomía : Vaciamiento rápido , falta de mezcla con bilis y enzimas pancréaticas ,falta de estímulo para CCK y PZ.
• Insuficiencia pancreática : pancreatitis crónica , cáncer , resección quirúrgica , fibrosis quística
Disminución de ácidos biliares• Enfermedad hepática : de síntesis
• Sobrecrecimiento bacteriano : Desconjugación.
• S. de asa aferente , divertículos duodenales , fístulas , estenosis , hipomotilidad ( D.M. – E.S.P. – Pseudobstrucción
• de absorción ileal : Crohn , resección ,linfoma.
• Medicamentos : Colestiramina , neomicina , carbonato Ca
Disminución de superficie absortiva
• Post quirúrgica : Trombosis mesentérica , enteritis , by pass intestinal.
Otros• Obstrucción linfática
– Linfangectasia congenita– Enfermedad de Whipple– Linfoma
• Inflamación o infiltración de la mucosa– Sprue tropical– Linfoma– Amiloidosis
• Endocrinopatias– DM, Zollinger Ellison, hipertiroidismo
• Alteración de la mucosa por defectos bioquimicos o geneticos– Hipogamaglobulinemia, abetalipoproteinemia,deficit de
disacaridasas
Pruebas de laboratorio
• Heces cualitativo• Guayacos y frotis de heces por parasitos,
leuocitos y eritrocitos • Coprocultivo• Hemograma, proteinas, coagulación
Malabsorción de grasas
• Grasa en heces : Cualitativa : Sudan III .• Cuantitativa : Van de Kamer , 100 g día de
grasa en alimentos Nl: < 6%, durante 72 horas
• Prueba de aliento con treoleína 14C, eliminación de treoleina luego de comida con 60g de grasa, se debe espirar menos del 3,5%
Malabsorción de carbohidratos • Test de hidrogenoen aire espirado luego de
administración de glucosa(50g)en caso de sobrecrecimiento bacteriano
• D-Xilosa : Se absorbe en intestino delgado por difución pasiva, interpretación especial (casos de deficit aislado, exocrino pancreatico o biliar Test de 25 g. V.O.Medición en orina de 5 h : > 4.5 g.Medición en sangre (2 h) : > 40 mg/dl.
• Falsos positivos en casos de enfermedad ileal, IR,deshicratación, retardo del vaciamiento gastrico, algunos medicamentos, sobrecrecimiento bacteriano
Malabsorción de proteínas
• Son pruebas poco frecuentes solo se realizan en enteropatías perdedoras de proteina (albumina)
• Albumina marcada con 51Cr(prueba de Gordon) intravenosa, y su determinación en heces
Otras puebas diagnósticas
• Biopsia de tercera porción • Colonoscopia y gastroscopia • Radiología
– Rx simple (clacificaciones pancreaticas, asas dilatadas “esprue”)
– Enema opaco y TGI, determinar lesiones mucosas , fistulas, estenosis (bario interfiere con la recolección de heces por parasitos)
TEST SHILLING
• Test de Schilling : 1000 ug de vit. B-12I.M. previo para llenar reservas.
• Luego se administra Vit. B-12 radioactiva v.o.Paso 1 : Sin factor intrínseco.Paso 2 : Con factor intrínseco y/o enzimas pancreaticas Paso 3 : Posterior a Tx con antibióticos.Normal : < de 7 % de la dosis en orina / 24 h.
• Falsos positivos, IR, uso de H2 bloqueadores e IBP
Test de Shilling
• Evalua absorción de B12, esta ultima alterada por – A) deficit de factor intrinseco– B) Insuficiencia pancreatica exocrina, no proteasas
para trasferencia de la forma proteica R de la Vit B12 al factor intrinseco
– Sobrecrecimiento bacteriano por fijación de B12 por algunas bacterias
– Enfermedad o resección ileal en ileon terminal
Patologías más frecuentemente asociadas a malabsocrción
Enfermedad celiaca
• También conocida como Esprue no tropical, descrita inicialmente en niños
• Se caracteriza por malabsorción de todos los nutrientes, lesión de la mucosa intestinal principalmente yeyunal, mejoría al eliminar gluten de la dieta
• Más frecuente en raza blanca, en zonas tropicales, excepcional en raza negra (dieta)
Enfermedad celiaca
• Biopsia importante para el diagnóstico, desde el punto de vista endoscopico mucosa aplanada, histológicamente aumento de linfocitos intraepiteliales + atrofia( numero de células caliciformes/absortivas 1:3, relación entre criptas y vellosidades 1:4
• Disminución del borde en cepillo, y grosor de la mucosa explica la malabsorción
Enfermedad celiaca
• Alteraciones histológicas no son patognomónicas • Recuperación completa al eliminar gluten de la dieta
(trigo, cebada, centeno, avena)• Alfa gliadina fracción más toxica del gluten • Teoría inmunológica la más sustentada actualmente
como causa de la enfermedad, otra posibilidad déficit enzimático
• Ligado al HLA B8 y HLA DR3 4 veces más frecuentes en paciente celiacos
Enfermedades asociadas a la enfermedad celiaca
Diagnóstico• Examen físico e historia clínica • Rx simple de abdomen• TGI, fragmentación del bario, desaparición de
pliegues y edema de los mismos • Anticuerpos IgA e IgG antigliadina, antiendomisio y
antirreticulina • Pruebas de malabsorción, cifras de esteatorrea se
asocian a lesión • Respuesta luego de eliminar el gluetn de la dieta, sino
sospechar en otra patología, esprue tropical, esprue colágeno, linfoma, infestación por giardia
Dieta recomendada
Complicaciones
• Se asocia a linfoma intestinal• Dermatitis herpetiforme • Esprue colágena • Yeyunitis crónica ulcerativa no
granulomatosa
Esprue tropical
• En zonas tropicales, se ha asociado a déficit nutricional, pero mejora con uso de antibioticoterapia de amplio espectro
• Clínicamente con dos fases, una absortiva y otra con manifestaciones francas de enfermedad, glositis, estomatitis, hiperqueratosis
Esprue tropical
• Estudios similares al esprue celiaco• Descartar otras causas de malabsoción,
especialmente giardia• Corregir déficit vitamínico, y tetraciclina
1g oral por dos a tres semanas
Amiloidosis
• Deposito tisular difuso de sustancia amiloide ( rojo congo)
• En intestino más afección de submucosa y muscular (atrofia por isquemia)
• Disfagia, macroglosia, trastornos de la motilidad, seudobstrucción intestinal
• Etiología idiopática• Curso progresivo, evitar el sobrecrecimiento
bacteriano
Abetalipoproteinemia • Autosómico recesivo• Ausencia de apoproteina B necesaria para sintetizar
quilomicrones • Acumulación de TG en los enterocitos • Malabsorción exclusiva de grasa • Células intestinales cargadas de lípidos, hipolipemia • Ausencia de lípidos adecuados, trastornos de la
conducción nerviosa • Dieta con poca grasa, suplementos de TG de cadena
media y vitaminas liposolubles
Enfermedad de Whipple • Más frecuente en varones, puede afectar cualquier
parte del cuerpo, se produce por microorganismo fagocitado por macrófagos, Tropheyma whippelli
• Histología con macrófagos Pas positivos • Malabsorción como manifestación, enteropatía
perdedora de proteínas, artritis incluso antes de aparecer la diarrea, fiebre a veces como FOD
• Al examen físico signos de malabsorción, artritis, adenopatía periféricas y mesentéricas que pueden ser palpables
• Tratamiento antibiótico TMP-SMX o tetraciclinas
Sobrecrecimiento bacteriano• Aumento de la flora bacteriana secundaria a procesos
de estasis local intestinal, irrigación inadecuada, disminución de factores de defensa
• Conocido también como síndrome de asa ciega • Trastorno secundario a capacidad de
microorganismos de desconjugar ácidos biliares, fijación de de vitaminas y metabolizar azucares
• Diagnóstico descartar otras causas y sospecha clínica, cultivo de aspirado yeyunal, superiores a 10 a la 5 bacterias por ml, prueba de aliento de H
• Tratamiento antibióticos de amplio espectro
Causas de sobrecrecimiento
Otras causas
• Síndrome de intestino corto• Déficit de ácidos biliares • Isquemia intestinal• Hipertiroidismo o hipoparatiroidismo• Pancreatitis crónica • Linfoma intestinal