EnfermedadEnfermedad dede CarriCarrióónn yy compromisocompromiso cardiovascularcardiovascularMaguiMaguiñña, Franco,a, Franco, HenriquezHenriquez,, BreBreññaa
20052005
DiseaseDisease causedcaused byby BartonellaBartonella speciesspeciesinin humanshumans
• B grahammi Uveitis neuroretinitis• B elizabethae Endocarditis• B vinsonii subs
berkhoffii Endocarditis• B vinsonii subs
arupensis Fever in a patientwith valvulopathy
DiseaseDisease causedcaused byby BartonellaBartonella speciesspeciesinin humanshumans
• B henselae CSD, BA, peliosis hepatisendocarditis, bacteremia,neuroretinitis
• B clarridgeaie CSD ( serology)• B bacilliformis Carrion’ s disease (acute
Oroya and verruga peruana• B quintana BA, endocarditis, trench fever
chronic bacteremia
ClinicaClinica Enfermedad de CarriEnfermedad de Carrióónn20022002--20052005 DrDr MaguiMaguiññaa
• Asintomática• Pig agudo leve• Pig agudo clásico no complicado• Pig agudo clásico complicado• Pig agudo recurrente• Pig agudo y luego fase eruptiva• No pig agudo y luego fase eruptiva• Fase eruptiva y luego retrocesión aguda• Fase eruptiva recurrente• Sindrome reumatoide ??
11% Bartonelosis aguda
37% verruga precedidade síntomas
31.5% verruga sinhistoria de fase aguda
20.5 % asintomáticos
Espectro Clínico de laBartonelosis
Estudio cohorte 1997-1999690 pobladores127 casos seroconvirtieronT.I. 12.7% pers/año
Chamberlin, Laughlin, et al. JID 2002
ENFERMEDAD DE CARRION(ENFERMEDAD DE CARRION( ““((SIDA CHOLOSIDA CHOLO”” ))
La fase aguda debido a una depresion de laimmunidad celular transitoria presenta en untercio de los pacientes superinfecciones pordiversos germenes: salmonellosis tifica y notifica, reactivacion de toxoplasmosis, sepsis porShigella, estafilococo, enterobacter,Pseudomona, Histoplamosis diseminada,neumocystosis, Tbc reactivada(antes y hoy),malaria, hepatitis B, etc.
FIEBRE DE LA OROYAFIEBRE DE LA OROYA
• Complicaciones no infecciosas:• Anasarca• Cardiovasculares• Neurológicas• Pulmonares• Hematológicas• Hepáticas• Renales
Estudios anteriores:Estudios anteriores: ComplicacionComplicacionPericardicaPericardica
• SOLO SE MENCIONA EN AUTOPSIAS:ODRIOZOLA, CUADRA, WEINMAN.
• PEREZ ARANIBAR EN 1957: “ALTERACIONES CARDIOVASCULARESEN E CARRION EN 10 CASOS AGUDOSNO MENCIONA NADA SOBREDERRAME PERICARDICO
• ( Perez Aranibar, Rev. Viern Med. 1957,8(1) 393-403
Estudios anteriores:Estudios anteriores: ComplicacionComplicacionPericardicaPericardica
• PERALTA 1972: UN CASO AGUDOSEVERO DE CARDIOMEGALIA YINSUFIC.. CARDIACA
• RX TORAX DOBLE CONTORNO• (Peralta, Biaggioni, Arch Per Patol Clin
1972, 26(4):93-103
Cuarto casoCuarto caso clinicoclinico ToxoplasmosisToxoplasmosisy fase aguda:y fase aguda:
• Paciente varón 28 años, ViAJO A sierra deChimbote, ingreso 1l 18-6-91 Pig de 15 diasfiebre,ictericia, polipnea, crepitantes, 45% ++ bbHt 21.Evolución tórpida polipnea,cianosis,excitación psicomotriz, SDRA, fallamultiorgánica, Rx torax patron intersticial difuso,VIH (-), Eco: derrame pericardico severo, Elisa +Igm toxo, Tx pirimetamina+ clinda, dopamina.Ceftaz+ fallece.
• Necropsia: Miocarditis Toxoplasma gondiii
MaguiMaguiñña y col.a y col.
• 68 pacientes en fase aguda– Falla cardiaca en 14 pacientes– Efusión pericárdica: 7 pacientes– Anasarca: 4 pacientes– 1 caso de miocarditis por Toxoplasma (diagnóstico
post morten)
• Maguiña relata otro caso de fase agudacomplicada con insuficiencia cardiaca severaque desarrollo perimiocarditis por Toxoplasmagondii con buena respuesta a tratamiento
Revista Médica Herediana 1998 09 (1)14-20
Clinical Infectious Diseases 2001; 33:772–9
Compromiso PericCompromiso Pericáárdicordico
Maguiña reporta desde 1991,hasta 65 % de algún grado depericarditis en fase aguda.
Franco en 13 de 23 que se lesrealiza ecocardiografía (56,5%) ytaponamiento en 4 de 23(17,4%)
El líquido pericárdicogeneralmente es exudado, conpredominio LMN, glicemianormal. Hasta el momento NOSE HA AISLADO Bartonellabaciliformes de fluido pleural.
Franco, MaguiFranco, Maguiñña. HNCHa. HNCH -- 19981998
• Reporte de 40 casos de bartonelosis aguda enforma retrospectiva entre 1987 y 1997 en el HNCH
• 67,5% (25) presentaron complicacióncardiovascular– Insuficiencia cardiaca congestiva: 62,5%– Edema agudo de pulmón 40%– PERICARDITIS EFUSIVA: 32,5% 13/40 Y
56,5% (13/23 en quienes se realizó ecografía)Taponamiento cardiaco en 30,7%
– Shock Cardiogénico en 15%• Un paciente con miocarditis aguda por
Toxoplasma gondii• Un paciente presentó IMA
Complicaciones cardiovasculares en la fase agudaComplicaciones cardiovasculares en la fase agudade lade la bartonelosisbartonelosis HNCH 1987HNCH 1987--1997 Franco,1997 Franco,
MaguiMaguiññaa
Distribucion de pacientes por grupo etario
Grupo etario
14a - 24 años 24 / 40 (60%)
14a - 35 años 36 / 40 (90%)
Complicaciones cardiovasculares en la faseComplicaciones cardiovasculares en la faseaguda de laaguda de la bartonelosisbartonelosis HNCH 1987HNCH 1987--19971997
Signos cardiológicosSignos N° pac %Soplo sistolico 37/40 92.5Polipnea 35/40 87.5Hepatomegalia 35/40 87.5Taquicardia 32/40 80Hipot. Severa 20/40 50Crepitos pulm. 14/40 35R, hepatoyugular 14/40 35Ingurg, yugular 11/40 27.5Edema localizado 10/40 25Anasarca 4/40 10
Complicaciones cardiovasculares en la faseComplicaciones cardiovasculares en la faseaguda de laaguda de la bartonelosisbartonelosis HNCH 1987HNCH 1987--19971997
Complicación cardiovascular: Frec. %
Insuficiencia cardiaca 25 / 40 62.5Edema Agudo Pulmonar 16 / 40 40.5Efusión pericardica 13 / 23 56.5Taponaniento cardiaco 4 / 23 17.4Shock cardiovascular 6 / 40 15Miocarditis 5 / 40 12.5Infarto miocardio agudo 1 / 40 2.5
Complicaciones cardiovasculares en la faseComplicaciones cardiovasculares en la faseaguda de laaguda de la bartonelosisbartonelosis HNCH 1987HNCH 1987--19971997
CONCLUSIONES
-Compromiso cardiovascular mas importante: IC,efusiónpericardica,y algunos casos de tap. Cardiaco.
-La complicacion CV mas frec.fue IC, pericarditis efusivashock cardiovascular se reconoce como una complicaciónfrec,de la fase aguda de la bartonelosis.
-La complicación taponamiento cardiaco se asocio estadis-ticamente significativa a mayor letalidad.
-El liquido pericardico fue de tipo exudativo > de casos.
Complicaciones cardiovasculares en la fase agudaComplicaciones cardiovasculares en la fase agudade lade la bartonelosisbartonelosis HNCH 1987HNCH 1987--19971997
-La anasarca se relaciono estadisticamente con desarrollo detaponamiento cardiaco y > letalidad.
-En la ecocardiografia la efusion pericardica fue el hallazgomas frecuente.
-Se diagnostico miocarditis por T.gondii. en un pacienteotros tuvieron Dx sugerente de miocarditis.
-La mortalidad de esta enfermedad es todavia alta considerando las actuales posibilidades diagnósticas y terapeuticas.
Complicaciones CARDIOVASCULARES 2003Complicaciones CARDIOVASCULARES 2003
• Falla o insuficiencia cardiaca 62.5%• Pericarditis efusiva 56.5%• Edema agudo pulmonar 40%• Taponamiento cardiaco 17.5%• Choque cardiovascular 15%• Myocarditis 2.5%
Franco, Maguiña (1997)
SignosSignos cardiolcardiolóógicosgicos• Soplo sistólico 92.5%• Polipnea 87.5%• Hepatomegalia 87.5%• Taquicardia 80%• Hipotensión ortost. 7/10• Hipot. Severa 20/40(50%)• Crepitos pulmonares 35%• Ref. hepatoyugular 35%• I. yugular 27.5%• Edemas Localizado 25%• Edema :anasarca 10%
• El liquido pericardico fue de tipo exudativo en lamayoria
• El taponamiento cardiaco se asociosignificativamente a mayor letalidad, RR : 20 (I.C. 95%, , P: 0.00226
• .• Se diagnostico miocarditis por T gondii, otros
cuatro tuvieron dx siugerente de miocarditis,siendo la presentacion en estos casos de I.cardiaca.
• La Anasarca se relacionoestadisticamente con el desarrollo detaponamiento cardiaco RR = 10.5, p0.023.
• La Anasarca se asocio estadisticamente amayor letalidad
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
• Taquicardia sinusal 32.1%• Onda T plana 10.7%• Depresión St 7.1%• Qt prolongado 3.6%• Bloqueo AV 1 grado 3.6%• Complejos pequeños 14.3%• Alternancia electrica 10.7%• Bradicardia + invers T 3.6%• Elevac St + invers T 3.6%• Extras. Auricular 3.6%• Onda T picuda 3.6%• Normal 28.6%
• La alteración +++ EKG fue la taquicardiasinusal, alternancia electrica y complejosQRS de bajo voltaje.
• Ecocardiograma: efusion pericardica +++,otros signos de miocarditis y fracciones deeyeccion
EKG: AlternanciaAlternancia elelééctricactrica V1V1--3 y3 y trastornotrastorno dede repolarizacirepolarizacióónn
CompromisoCompromisoMiocMiocáárdicordico
• Infecciones oportunistas por toxoplasma• Maguiña reporta un caso de
Toxoplasmosis con biopsia endocárdica• Generalmente los marcadores
enzimáticos pueden no estar alterados yel paciente padecer de miocarditis. Seprefieren las troponinas
EcocardiogramaEcocardiograma
• Efusión pericárdica.... 13/23 (56.5%• Leve.................. 6(46.2%),• Moderado........ 3(23.1%),• Severa taponam.cardíaco. 4(30.7%)• AURI.IZQ dilatada........ 4/17 (29.4%)• Signos de miocarditis 9/23(39.1%)• Disminución fracción eyección. 6/18 (33.1%)• Alteracionees contrac.segme.... 3/18( 16.7%)•
Ecocardiografía: EfusiEfusióónn pericpericáárdicardica masivamasiva concon signossignosindirectosindirectos dede taponamientotaponamiento cardiacocardiaco
CardiovascularCardiovascular FindingsFindingsComplicationsComplications (2005) Magui(2005) Maguiññaa
, Bre, Breñña,a, HenriquezHenriquez• Heart failure 62.5%• Effusive pericarditis 56.5%• Acute pulmonary edema 40%• Cardiac Tamponade 17.5%• Cardiovascular shock 15%• Myocarditis 2.5%• Endocarditis ( 2004, first case) &• & Caso niño fallecido en EL HNCH que
tenía una cardiopatía congénita
)
CASO CLINICO UCICASO CLINICO UCIPEDIATRIAPEDIATRIA
20042004 HNCHerediaHNCHeredia
ANAMNESISANAMNESIS
• Paciente varón de 13 años Ny P deYungay
• TE: 15 días• Inicio: Insidioso Curso: Progresivo• Sp: Fiebre
– Palidez– Dolor toráxico– Disnea de esfuerzo
RELATORELATO
• 2º d: PM dx F.Tifoidea----CAF 50mg/k (1d)• 3º d: Fº, exámenes aux: FT (-), dolor tórax• 4ºd: PM dx Traqueobronquitis---Diclofenac• 6ºd: Fº, dolor lumbar bilateral, disnea• 7ºd: Hosp, ex orina (+)----GTM 160mg x
2d• 9ºd: disnea esfuerzos mínimos, no
deambula
RELATORELATO
• 10º Hosp Yungay,dx Bartonelosis---PNCG + CAF x 4 d. Hepatomegalia,dolor tórax
• 11º d: Hosp Huaraz:Anemia, GG (+)Cardiomegalia, Hematuria,DerramePericárdico (Eco)
• Ceftriaxona + Dexametasona• Transf HNCH
ANTECEDENTESANTECEDENTES
• Pre Natales : No contributorios• DPM. Aparentemente normal• Inunizaciones: completas• Niega enfermedades anteriores• Niega QX• Familiares: Padre falleció (35) por
hemoptisis
EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO
• FC: 62 x´ FR: 18´ Tº: 37.2ºCPA:95/50
• PX AREG, sobrehidratado, pálido• Piel: palidez, no lesiones• TCS: edema palpebral y de MMII, no
fovea• Sist Linfático: no adenopatías• TyP: MV pasa bien ACP no RA
EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO
• CV: Choque de punta VI EII fuera LMCIRCR regular intensidad, soplo sistólicoIII/VI en foco mitral. Pulsos (+). Llenadocapilar <2”
• ABD: Distendido, RHA(+), matidezdesplazable, hígado a 4 cm DRCD, spanhepático:11cm
EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO
• GU: Geniales externos masculinos DAESPPL negativo
• SN: Despierto, LOTEP,no déficit motor nisensitivo. No reflejos patológicos.
IMPRESIIMPRESIÓÓN DIAGNN DIAGNÓÓSTICASTICA
1-Bartonelosis Complicada2-Insuficiencia Cardiaca Congestiva de
Gasto Alto x 13- Efusión Pericárdica x 14- Hematuria EAD5- Eutrófico
EXEXÁÁMENES AUXILIARESMENES AUXILIARES
Fecha 16/8 17/8 20/8Hcto 28 % 31 % 32 %
Hemog 20500 14000 21200
2,89,0,0,0,9 0,52,2,0,4,42 0,75,0,0,5,20
TP 13.6/11.6
TTP 26.1/26.5
EXEXÁÁMENES AUXILIARESMENES AUXILIARES
Fecha 16/8 17/8 20/8
Glucosa 118 110Urea 47 32 30
Creatinin 0.84 0.87 0.75Sodio 138 139 139
Potasio 5.6 4.97 3.66Cloro 110 107 107
EXAMEN DE ORINAEXAMEN DE ORINA
Fecha 16/8 17/8
Hematies >50/c >100/c
Leucocit 10-12 6-10
Albumina + -
EXEXÁÁMENES AUXILIARESMENES AUXILIARES
Complemento 3 30.4 VN (90-180)
Proteinuria 24 horas 36.8mg/m/h
Gota Gruesa Negativo
EvoluciEvolucióónn
• 16/8: Ecocardiografía:derrame pericárdico700 ml, fístula coronario ventricular D
• SOP: Ventana pericárdica subxifoidea.Líquido hemático. Tejido friable.
• 17/8: TAC: imagen no uniforme rodeacorazón, ganglios mediastino,derramepleural bilateral. Linfoma vs Mixoma?
• Dx GMNF Post infecciosa
ECOCARDIOGRAFIA:16/08/02ECOCARDIOGRAFIA:16/08/02
• 19/8: Ecocardiografía: vegetación uniónfístula con VD. Cipro + Oxa
• 20/8:Posibilidad cateterismo cardiacopara definir conducta.RX: mayorcardiomegalia
• 21/8:Convulsión TCG x 2 v• Hipotensión--Intubación• Bradicardia--RCP avanzada
Desfibrilación.• Esternotomía EMG sangrado 1-1.5 lit• Masaje cardiaco directo• Tumoración en pericardio y corazón• Fallece
ECOCARDIOGRAFIA:19/08/02
19981998 --2005: Magui2005: Maguiñña,a, HenriquezHenriquezHNCHHNCH
• 16 casos fase aguda:• Ins cardiaca derecha con fístula coronaria d y
endocarditis• Insuf tricuspidea,dilatación de camaras
Izquierdas e Ins. Trciuspidea, hipokinesia septal, dilatacion AI e I tricuspidea en dos pacientes.
• 8 ( 50%) pericarditis efusiva, dos contaponamiento cardíaco.
• Uno solo fallecido.
AcuteAcute PhasePhase:: MortalityMortality
• Six( 9%) of the 68 patients in the acutephase died.
• Causes of death were :Toxoplasmamyocarditis, S aureus Bacteremiacomplicated by disseminated intravascularcoagulopathy and renal insufficiency, Styphi bacteremia, and sepsis syndrome.
CARRIONCARRION´́SS DISEASEDISEASEFACTORS ASSOCIATED WITHFACTORS ASSOCIATED WITH
LETALITY(1991)LETALITY(1991)
• Coma, delirium• Anasarca, respiratory distress
increased levels of GOT, GPT, AF• Hypoalbuminemia• Leukocytes > 20,000/mm3
• Hyponatremia
Pacientes fallecidos 1987Pacientes fallecidos 1987--19971997
• A), + Icc+eap miocarditis+anasarc,SDRA,shock séptico+ coma+mec(1991)
• B) Icc+ Eap+ taponam.card., shockcardiogénico+(1996)
• C) Icc+ taponam. card. Edema cereb.Anasaraca rip x hemopericardico(1993)
• D) Coma, convulsiones, edema cereb.Anasarca , ripx hernia cerebelosa.(1987)
• E)Icc+ Eap+ Cid+ ripx sepsis(1989)• E) Icc+ Eap+ tapn.card.,somnol+anasa,ira• rip en diálisis(1992)