ENFERMEDAD CORONARIA ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLEESTABLE
SE JUSTIFICA SU SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ??INTERVENCIÓN ??
Luis Felipe Ramos HurtadoResidente Cardiología
UPB-CCSM
GENERALIDADESGENERALIDADES
EAC problema de salud pública mayor Incidencia de angina es 213 por 100.000
habitantes > 30 años en EEUU 6.200.000 norteamericanos tienen dolor
anginoso 50% presentan angina estable crónica Subestimación de magnitud del problema 30 pacientes con episodios de angina
estable por cada paciente con IM que se hospitaliza en EEUU
Mayo Clin Proc 1986; 61:896-900.
GENERALIDADESGENERALIDADES Principal causa de mortalidad en EEUU 30% de pacientes con IM nunca vuelven a sus
trabajos 15 a 20% califican estado de salud como pobre 1’100.000 infartos/año en dicho país 50% sobreviven hasta la hospitalización 16’500.000 solamente en los Estados Unidos Costo anual de más de 15 billones de dólares
J Am Coll Cardiol 1996; 27:1119-27J Am Coll Cardiol 1996; 27:1119-27
Terapia Médica Vs. Revascularización
Percutánea Intervenciones percutáneas: estrategia
común Entre 1987 y 1997 incremento del 190% en
EEUU 440.000 procedimientos en 1997 Cuestionamientos acerca de utilización
idónea en estos pacientes Pocos estudios han comparado ACTP contra
Tto médico
ACMEACME
N Engl J med 1992 326:10-16N Engl J med 1992 326:10-16
Angioplasty Compared to Medicine TrialAngioplasty Compared to Medicine Trial 212 sexo masculino con angina estable
crónica Obstrucción > 70% de una arteria epicárdica Isquemia demostrada Grupo de intervención se realizó ACTP Puntos finales: cambio en la tolerancia al
ejercicio durante PE, frecuencia de ataques de angina y uso de nitroglicerina.
Seguimiento a 6 meses
ACME
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Tto Médico
ACTP
DURACION DEL EJERCICIO
0.5 min.
2.2 min.
P < 0.0001
ACME
0
10
20
30
40
50
60
70
ACTP
Tto Médico
ESTADO LIBRE DE ANGINA
46%
64% P < 0.01
ACMEACME
Grupo ACTP menos medicación antianginosa Mayor necesidad de Bypass de emergencia y/o
IAM en el grupo de intervencionismo Estudio no diseñado para evaluar sobrevida A 3 años beneficios persistían a favor de ACTP Resultados a 5 años : no beneficio de ACTP Vs.
tratamiento médico
MASS The Medicine, Angioplasty or Surgery
Study 3 estrategias (médico, ACTP y cirugía) aleatoria Angina estable crónica y obstrucción del 80% o
más de ADA antes de D1 214 pacientes (82% hombres) Edad promedio de 57 años Único centro Desenlace primario punto final combinado de:
• Muerte cardiaca, IM o angina refractaria que requiriese revascularización
3 años de seguimiento
J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605
MASS
0
5
10
15
20
25
Tto Médico
Cirugía
ACTP
Muerte, IM, Angina Refractaria
3%
17%
24%
P = 0.006 P = 0.0002
MASS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tto Médico
Cirugía
ACTP32%
98%82%
ESTADO LIBRE DE ANGINA
P < 0.01
MASS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tto Médico
Cirugía
ACTP
PACIENTES SIN ANGINA PRUEBA DE ESFUERZO
94%79%
34%
P < 0.01
MASS
No diferencias en mortalidad Grupo de ACTP menor severidad de
angina vs. tratamiento médico A 5 años es mejor el Bypass
J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605
ACIPACIP Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study Manejo médico vs. ACTP o cirugía 558 pacientes con EAC (angiografía) 25% enfermedad de 1 vaso, 35% 2 vasos y 40% 3
vasos 1 episodio de isquemia sintomática Asignaban en forma aleatoria:
• Terapia farmacológica guiada por la angina del paciente
• Terapia farmacológica guiada por la angina del paciente y supresión de evidencia en EKG de isquemia
• Revascularización con ACTP (102) o bypass
Circulation 1997, 95: 2037-2043Circulation 1997, 95: 2037-2043
MORTALIDAD
P < 0.005
P = 0.05P = 0.34
MUERTE / IM
P < 0.01
P = 0.12
P < 0.30
MUERTE / IM / HOSPITALIZACIÓN
P < 0.05
P = 0.48
ACIPACIP Conclusiones
• Mejor tolerancia al ejercicio• Menor angina• Menor hospitalización• Menor mortalidad
Circulation 1997, 95: 2037-2043Circulation 1997, 95: 2037-2043
Limitaciones• Bajo poder estadístico• Pacientes de bajo riesgo• Mayor impacto en mortalidad x Qx• No uso de estatinas
RITA - 2RITA - 2
Randomized Intervention Treatment of Angina
Julio 1992 a Mayo 1996 1018 pacientes (ACTP = 504 ó Médico = 514 ) Punto final combinado de mortalidad por todas las
causas e IM no fatal Seguimiento promedio de 2.7 años
Lancet 1997; 350: 461 - 468Lancet 1997; 350: 461 - 468
P: 0.32
P: 0.02
RR: 1.92 (1.08-3.41)
PTCA
Medical
P:0.15
RITA - 2RITA - 2
Población de bajo riesgo ACTP no disminuye riesgo de muerte o IAM Mayor riesgo de IAM
ACTP• Mejora angina y disnea• Disminuye requerimiento de anti anginosos• Mejora tolerancia al ejercicio• Mayor mortalidad e IAM
Evidence-based Cardiovascular Medicine (2004) 8, 38–39Evidence-based Cardiovascular Medicine (2004) 8, 38–39
AVERTAVERT Atorvastatin Versus Revascularization
Treatment Atorvastatina 80 mg/d Julio 1995 Diciembre 1996 341 con EAC de bajo riesgo 99% pacientes angina Canadá 0 a II Punto final combinado agrupaba todos eventos
isquémicos subsecuentes:• Mortalidad cardiaca• RCP después de paro cardiaco• IM no fatal• ACV• Revascularización arterial coronaria • Empeoramiento de la angina que llevase a hospitalización
Seguimiento medio de 18 meses
N Engl J Med 1999, 341: 70-76N Engl J Med 1999, 341: 70-76
P: 0.048
AVERTAVERT Conclusiones
Mayores eventos isquémicos en el grupo de ACTP Mejoría de angina en el grupo de ACTP No diferencias en mortalidad
N Engl J Med 1999, 341: 70-76N Engl J Med 1999, 341: 70-76
Limitaciones Población de bajo riesgo Se analizaron las ACTP repetidas
BMJ BMJ 2000;321:73–72000;321:73–7
META-ANALISISMETA-ANALISIS
BMJ 2000; 321 : 73-77BMJ 2000; 321 : 73-77
Búsqueda adecuada Enero 1979 hasta diciembre 1998 875 referencias Inclusión:
• Aleatorizados• No eventos agudos en última
semana Puntos finales
• Angina, IAM no fatal, muerte• Necesidad de revascularización
META-ANALISISMETA-ANALISIS Datos de 6 estudios aleatorizados, controlados 953 pacientes de ACTP y 951 a terapia médica Gran heterogeneidad Conclusión
Circulation. 2005;111:2906-2912Circulation. 2005;111:2906-2912
META-ANALISISMETA-ANALISIS
Búsqueda mas o menos adecuada Hasta 2004 11 estudios (2950/1476 PCI) Inclusión:
• Aleatorizados• No eventos agudos en última semana
Puntos finales• Muerte, muerte cardiaca o IAM, IAM no fatal, CABG• Necesidad de ACTP durante el seguimiento
META-ANALISISMETA-ANALISIS Conclusiones
• No disminución de puntos primarios• Tendencia a aumento de IAM en grupo de ACTP• No mejoría de resultados de ACTP con Stents• Intervención indicada en pacientes con IAM reciente ?
COURAGECOURAGE
NEJM Marzo 2007NEJM Marzo 2007
Inclusión• Enfermedad coronaria estable• Estenosis >70%, evidencia objetiva de isquemia
Exclusión• Angina clase IV, Test esfuerzo muy positivo• ICC refractaria, Shock, FE <30%
Puntos primarios• Combinado: muerte e IAM no fatal
Puntos secundarios• Combinado: muerte, IAM, ECV y hospit x AI • Calidad de vida y costo efectividad
Poder 85% y P: 0.01
COURAGECOURAGE
NEJM Marzo 2007NEJM Marzo 2007
Conclusiones• La ACTP no impacta comparativamente la
mortalidad• La ACTP reduce la prevalencia de angina
Limitaciones del estudio• Mayor porcentaje hombres• 15% no blancos• Pacientes sin FE baja• Pocos pacientes con Stents medicados
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Con la evidencia actual no es posible recomendar PCI en todos los pacientes con enfermedad coronaria estable La intervención no disminuye
• Mortalidad• IAM• Necesidad de Cx
Podría estar indicada en • Angina que no mejora con tratamiento médico• Pacientes con test de inducción de isquemia muy positivos• Pacientes con IAM reciente en la última semana
ENFERMEDAD CORONARIA ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLEESTABLE
SE JUSTIFICA SU SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ??INTERVENCIÓN ??
Luis Felipe Ramos HurtadoResidente Cardiología
UPB-CCSM