Esteban de Manuel Keenoy
H.U. Cruces - 10 de OCTUBRE 2013
”El Sistema Sanitario Vasco en los Proyectos Europeos
sobre envejecimiento activo y saludable: La integración cómo
eje de los mismos
III Jornada:
Compartiendo experiencias en la mejora de la continuidad asistencial:
Integrando procesos y profesionales
Índice
• Retos del sistema vasco de salud
• Participación en proyectos europeos sobre servicios de salud
• Alineamiento con la Asociación Europea de Envejecimiento
Activo y Saludable
• Oportunidades y conclusiones
Índice
• Retos del sistema vasco de salud
• Participación en proyectos europeos sobre servicios de salud
• Alineamiento con la Asociación Europea de Envejecimiento
Activo y Saludable
• Oportunidades y conclusiones
Los países occidentales
• Resultados más que notables en cuanto a:
– niveles de salud y satisfacción
– manteniendo unos niveles de equidad y
sostenibilidad aceptables
• Con mecanismos de financiación pública y
aseguramiento que han logrado abordar los
fallos de mercado en salud
Brecha incremento de la demanda de atención médica
• aumento de las enfermedades crónicas
• complejidad de la ciencia y tecnología
incapacidad del sistema de atender la demanda
• deficiente organización del sistema de atención
• restricciones económicas
Adaptado de Institute of Medicine (IOM)
SUFRIMIENTO: síntomas, discapacidad, morbimortalidad,…
ALTERACIÓN DE LA VIDA DIARIA: ingresos, consultas, urgencias, medicación,…
PÉRDIDA DE AUTONOMÍA: control de decisiones, dependencia,…
Calidad de vida de los pacientes
LÍNEAS GENERALES
DEPARTAMENTO DE SALUD 2012-2016
1. Personas como eje central de la acción
2. Cronicidad, vejez y dependencia
3. Sostenibilidad del sistema sanitario
4. Profesionales del sistema sanitario
5. Innovación - investigación
6. Consumo
2. Cronicidad, vejez y dependencia
• Atención integrada
• Sistemas de información clínica
• Nuevos roles de enfermería
• Reorientación del papel de la A. Primaria y la
A. Hospitalaria
• Empoderamiento de pacientes
• Coordinación de sistema sanitario y servicios
sociales
Atención integrada
• mejorar los resultados de salud
• centrar los cuidados en el paciente
• evitar la fragmentación de los cuidados
• eficiencia
• modelo de OSI
• colaboración y trabajo en equipo de los profesionales
• ámbito geográfico definido
• gobernanza unificada y transversal
• participación ciudadana
• coordinación con servicios sociales
Complejidad
Número de interacciones entre los componentes
Número y dificultad de las conductas requeridas por los que realizan o reciben la intervención
Número de grupos o niveles de la organización objeto de la intervención
Número y variabilidad de los resultados
Grado de flexibilidad o adaptación de la intervención permitida
Medical Research Council 2008
“Condiciones necesarias pero no suficientes”
“La mayoría de las prácticas de atención de salud son muy
estables y están imbricadas en una densa red de
influencias y limitaciones relacionadas con el
conocimiento, las creencias, actitudes, normas,
costumbres, sistemas de incentivos, expectativas, etc.”
Mittman 2011
¡La eliminación de uno o dos dificultades elimina
una o dos dificultades, dejando muchas otras!
Adecuación de los sistemas para abordar la integración Es necesario investigar en
• el desarrollo de modelos de intervención,
• el análisis de su implementación y
• en la evaluación de políticas y servicios de salud
para:
• Desarrollar nuevas formas organizativas que ayuden a mejorar la
atención sanitaria
• Diseñar intervenciones, utilizando la mejor evidencia disponible y la base
teórica más apropiada
• Conocer la efectividad y la eficiencia de las intervenciones
• Saber cómo funcionan, cuáles son y cómo actúan los distintos
componentes de los modelos.
Asegurar que los resultados de evaluación en el despliegue se asemejan a
los resultados obtenidos en los pilotos
Fases de investigación – implementación en servicios de salud
Fase I-
Piloto
Fase III-
Despliegue
Fase II-
Proceso de
Escalabilidad
Resultados en
coste-efectividad
Detección de áreas
de mejora y
elementos clave
+agentes
+cambios organizativos
+reorganización
+SI
+Financiación
=+/- coste efectividad piloto
1 2 3
5+/- coste
efectividad
piloto
10+/- coste
efectividad
piloto
50+/- coste
efectividad
piloto
Validación del proceso
de escalabilidad que
mejor se aproxima a los
resultados del piloto
Mejora continua para
optmización de la
intervención
Investigación Básica
Investigación
Traslacional
Investigación
Clínica
Investigación
Implantación
Investigación en procesos, servicios y
resultados de salud
Campo de investigación
Bioinstitutos
Índice
• Retos del sistema vasco de salud
• Participación en proyectos europeos sobre servicios de salud
• Alineamiento con la Asociación Europea de Envejecimiento
Activo y Saludable
• Oportunidades y conclusiones
Convocatorias europeas
16
DG SANCO DG CONNECT DG RESEARCH
Proyectos
innovación/investigación
acción
Propuesta final
• Análisis convocatorias europeas • Análisis proyecto Osakidetza Dpto. Salud
17
Proyectos europeos concedidos 2012-2013
Proyecto Tema Descripción Socios SS vasco
Contribución CE Euskadi
United4Health Telemonitorización en IC
Plan de despliegue de soluciones integradas de
telemedicina
Coste-efectividad de la intervención
Kronikgune 61.187 €
Osakidetza 521.125 €
Smartcare TICs y colaboración
sociosanitaria
TIC para la integración de la atención sanitaria,
la asistencia social y el cuidado personal (cuidados
informales)
Vías de atención integral
Modelos organizativos subyacentes
Kronikgune 39.250 €
Engaged Red temática de Compra Pública
Innovadora y Action Plans
Aprendizajes mutuo de experiencias y hojas de rutas
en despliegue de TICs en salud Kronikgune 26.496 €
ACT Evaluación de intervenciones
integradas (EPOC, IC, DM, PP)
Evaluación
Plan de acción para la mejora por región
“Cook-book” con recomendaciones
Kronikgune 96.546 €
Osakidetza 23.136 €
FI-STAR Tecnología de internet del futuro:
Casos de uso
Utilización tecnología desarrollada en Euskadi en el
tratamiento de trastornos de la bipolaridad
Kronikgune 143.780 €
Osakidetza 203.800 €
ASSEHS Estratificación de riesgos
Estrategias de despliegue y cambios organizativos.
Utilidades de la estratificación Evaluación coste
efectividad
Kronikgune 165.239 €
Osakidetza 118.089 €
Carewell
Utilización de las TICs en los
Planes de Intervención del
pluripatológico
Plan de despliegue de soluciones integradas de
telemedicina en depresión
Coste-efectividad intervención
Kronikgune 168.175 €
Osakidetza 296.210 €
MasterMind Utilización de las TICs en el
tratamiento de la depresión
Plan de despliegue de soluciones integradas de
psicoterapia on line y videoconferencia en depresión
Coste-efectividad intervención
Kronikgune 127.811 €
Osakidetza 347.603 €
Identificar las mejores prácticas en procesos organizativos y estructurales de apoyo a la integración de cuidados y a la aplicación de la telemedicina en un contexto de coordinación de la atención sanitaria para el manejo de rutina de pacientes crónicos.
OBJETIVOS DEL PROYECTO
ACT Advancing Care Coordination and Telehealth
Deployment Program
Segment patient population based on risk
Select Intervention adapted to patient
needs
Develop integrated
care-pathways
Engage for Patient
Centered Care
Measure Individual Patient Outcomes
Measure total Population Outcomes
Pop
ula
tio
n le
vel
Patient level
WP5
WP4 WP6
WP7
ESQUEMA DEL PROYECTO –
CONCEPTO
ACT Advancing Care Coordination and Telehealth Deployment Programme
Conjunto
mínimo de
factores
clave
Pacientes Factores Clave Motor de Evaluación Resultados Clave
Cook Book
Iterative Improvement
Qué es
importante
para los SS
Funciona! Por qué
funciona?
10/24/2013 21
7.A.II.1 1 Number of patients diagnosed with COPD, age <60
2 Number of patients diagnosed with COPD, age ≥60 and age ≤75
3 Number of patients diagnosed with COPD, age >75
4 Number of patients diagnosed with DM, age <60
5 Number of patients diagnosed with DM, age ≥60 and age ≤75
6 Number of patients diagnosed with DM, age >75
7 Number of patients diagnosed with HF, age <60
8 Number of patients diagnosed with HF, age ≥60 and age ≤75
9 Number of patients diagnosed with HF, age >75
7.A.II.2 1 Number of patients diagnosed with COPD + DM, age <60
2 Number of patients diagnosed with COPD + DM, age ≥60 and age ≤75
3 Number of patients diagnosed with COPD + DM, age >75
4 Number of patients diagnosed with COPD + HF, age <60
5 Number of patients diagnosed with COPD + HF, age ≥60 and age ≤75
6 Number of patients diagnosed with COPD + HF, age >75
7 Number of patients diagnosed with DM + HF, age <60
8 Number of patients diagnosed with DM + HF, age ≥60 and age ≤75
9 Number of patients diagnosed with DM + HF, age >75
7.A.II.3 1 Number of patients diagnosed with COPD + DM + HF, age <60
2 Number of patients diagnosed with COPD + DM + HF, age ≥60 and age ≤75
3 Number of patients diagnosed with COPD + DM + HF, age >75
Dia
gno
sis
7
A
II
7.A.II.1: number of patients per disease, per age category
7.A.II.2: number of patients with 2 diseases, per age category
7.A.II.3: number of patients with 3 diseases, per age category
Indicator definitions
United4Health
Objetivos principales: • Desplegar una intervención integrada utilizando la
telemonitorización y teleasistencia en pacientes con EPOC, Diabetes e IC.
• Detectar y dar respuesta a las barreras y cambios organizativos que se producen al escalar un piloto a la fase de implementación.
Objetivos específicos: • Mejorar la atención de los pacientes • Favorecer el desarrollo y la utilización de las infraestructuras
tecnológicas • Evaluar la sostenibilidad del servicio de telemonitorización
integrándolo en la práctica habitual 35 socios europeos
Comunicación y difusión del proyecto
Coordinación y gestión del proyecto
WP2
WP1
Piloto multicéntrico en DIABETES
Piloto multicéntrico en EPOC
Piloto multicéntrico en IC
WP6
WP7
WP8
Evaluación y plan de despliegue WP3
Comité asesor de usuarios
Fomento de relaciones con otras iniciativas europeas y no europeas WP10
Comité asesor de industria WP5
WP4
United4Health: distribución de WP
Hospitalización Urgencias Consulta
(AP y AE)
Consejo Sanitario
(llamada de refuerzo)
Estable No estable
Centro de Salud Enfermera pide analítica y electro
Médico de AP hace valoración
Hospital
Urgencias
Cita cardiólogo
72h
Día 8-10
Día 30
Enfermera Enlace
al alta
Consulta enfermería
Hospital Enfermera Cardiología
Enfermera de enlace hospitalario
0-72h
Trámite BetiOn
Instalación de dispositivos
en el domicilio BetiOn da de alta en la plataforma
(trabajadora social cuestionarios)
Día 8-10
INICIO DE TRANSMISIÓN
Periodo de fijación de
umbrales de las alarmas Enfermera de cardiología
Validación de umbrales Cardiólogo
15 días
para el ajuste
Día 30
RUTINA DE TRANSMISIÓN
48h
Vía de captación alternativa
Protocolo de gestión de alarmas
Activación de alarma Validación de alarma
a través de BetiOn
Técnica
Ámbito social
Sanitaria
Aviso a Consejo Sanitario
Derivación a primaria
(cita previa en AP)
Emergencia Resolución propia
Atención Primaria
Resolución
propia
Resolución
junto con AE
(consulta no presencial)
Derivación a especialista
Atención Especializada
5 2
4 5 3
1
Solución tecnológica
Báscula
Pulsi
oxímetro
Cuestio-
nario
Dispositivos y
servicios
Hardware
Software
betiON
Plataforma receptora
HOGAR SISTEMA SANITARIO
CRM
Osabide
Plataforma de
gestión de procesos Centro de Teleasistencia
betiON
Tele-
asistencia
BI
Explotación
de datos
Tensió-
metro
Manual
Objetivos • Proponer, implementar y validar nuevos modelos organizativos y
rutas para el abordaje del paciente pluripatológico
• Desplegar al utilización de tecnologías para traducirlos en un servicio tangible para los pacientes y para los profesionales.
• Involucrar a todos los usuarios y agentes de la cadena de valor en el diseño y desarrollo de los servicios a implementar.
Febrero 2014 – enero 2017
CAREWELL
1. Coordinación en el cuidado integrado Coordinación y comunicación entre los
profesionales sanitarios y sociales y compartición de información.
Identificación del paciente y gestión del grupo diana
2. Empoderamiento del paciente y soporte en el hogar
Seguimiento, monitorización y empoderamiento de pacientes y
cuidadores
Paciente
Cuidador
Trabajador social
Profesionales sanitarios
Hogar Sistema sanitario
Estructura del Plan de trabajo
Integrated care use cases
& pathways development
Organisational & ICT-related pilot preparation
WP2
Integrated care programs:
user requirements and use
case definition
WP3 Organisational models for
CareWell pathways
WP4 Integrated architecture
and service specification
WP5 Testing and pilot site
preparation
WP6 Pilot site operation
Basque country
Wales
Puglia
Croatia
Veneto
Lower Silesia
WP7 Evidence gathering & evaluation report
WP8 Learning from each other & exploitation of results
WP1 Project coordination, management and quality assurance
Pilots evaluation, exploitation, transferability
• Activar estrategias de estratificación en el terreno • Evaluar los resultados de su implementación en los diferentes
servicios de salud europeos, • Centrándose en la utilización y el valor añadido a la atención a
los pacientes ancianos frágiles.
OBJETIVOS
ASSEHS Activation of Stratification Strategies and Results
of the interventions on frail patients of Healthcare Services
ESQUEMA DEL PROYECTO –
CONCEPTO
ASSEHS Activation of Stratification Strategies and Results of the interventions
on frail patients of Healthcare Services
Crear
Estrategias de
ESTRATIFICACIÓN
válidas replicables
transferibles
Analizar coste efectividad
Profundizar en el uso de las herramientas de estratificación
Analizar los cambios estructurales
Definir metodologías de despliegue
IT Number: 59948
Terapia Cognitivo Conductual on-line Cuidado colaborativo
Paciente con depresión
• Acceso al programa desde el hogar o localización comunitaria.
• Terapia de mínimo 6 módulos que contienen sesiones basadas en textos, gráficos o videos.
• Comunicación entre paciente y profesional sanitario vía email seguro o videoconferencia.
• Consulta entre médico de Atención Primaria y psiquiatra vía videoconferencia para discutir los casos de cada paciente.
• Comunicación directa del paciente con el psiquiatra desde la consulta de Primaria.
• Teleconferencia para sustituir las consultas presenciales.
MASTERMIND
33
U4H
ACT
Engaged
Smartcare
Fi-Star
Carewell
ASSEHS
Mastermind
Contribución de los proyectos europeos a la
estrategia del País Vasco
PERSONAS CRONICIDAD SOSTENIBILIDAD PROFESIONALES I+D+I
1 1 1 1 1
1 1 1
1
11
111 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
34
Modelos
integrados
de
cuidados
telemonito
rización
Pathways
Evaluación
Implementación:
barreras,
facilitadores,
elementos clave
Estratificación
Análisis
de
modelos
Aplicaciones
de la
estratificación
Empodera
miento de
paciente
Best
practices
Coordinación
socio-sanitaria
Prevención
y Promoción
Modelos
organizati
vos
Áreas de investigación abordadas
Tipología de proyectos
35
I+D Piloto Implementación Despliegue Prueba de concepto
ACT
Engaged
Smartcare
U4H Carewell
ASSEHS
Mastermind
HACTIVE65
FI-STAR
Características y profesionales sanitarios
implicados
36
PROYECTO OSAKIDETZA
(COMARCA –
HOSPITALES)
OSAKIDETZA
CENTRALES
DEPARTAMEN
TO
OSATEK KRONIKGUNE
ACT ⁻ Atención Primaria
⁻ Estratificación
⁻ Enfermería
⁻ Subidrección de
informática
⁻ SIAC
⁻ Técnico ⁻ Responsable
de proyecto
U4H ⁻ Cardiología H. Agudos
⁻ Cardiología H.
Subagudos
⁻ Atención Primaria
- Subdirección de
informática
(Osarean)
- SIAC
⁻ Técnico ⁻ Responsable
de proyecto
Smartcare ⁻ Técnico ⁻ Responsable
de proyecto
Engaged ⁻ Responsable
de proyecto
FISTAR ⁻ Salud mental HUA ⁻ Subdirección de
informática
⁻ Técnico
⁻ Responsable
de proyecto
Carewell ⁻ Atención primaria
⁻ Atención especializada
⁻ Subdirección de
informática
(Osarean)
⁻ SIAC
⁻ Técnico ⁻ Responsable
de proyecto
ASSEHS ⁻ Atención primaria ⁻ Subdirección de
informática
⁻ Equipo
estratificación
⁻ SIAC
⁻ Equipo
estratificación
DAC
⁻ Responsable
de proyecto
Mastermind ⁻ Redes de salud mental ⁻ Subdirección de
informática
⁻ SIAC
⁻ Responsable
de proyecto
37
Participación de profesionales sanitarios
FI-
STA
R
U4H Carewell
Carewell
Carewell
ASSEHS
ASSEHS
ASSEHS
Mastermind
Mastermind
Mastermind
ACT
ACT
ACT
HACTIVE65
Índice
• Retos del sistema vasco de salud
• Participación en proyectos europeos sobre servicios de salud
• Alineamiento con la Asociación Europea de Envejecimiento
Activo y Saludable
• Oportunidades y conclusiones
PARTENARIADO EUROPEO DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y SALUDABLE- EIP AHA
Regiones, organizaciones asistenciales, pacientes, cuidadores, academia, investigación, servicios sociales, industria
proceso
iterativo,
flexible
inspiración
Contribuir,
aportar
experiencia,
mejores
prácticas
Recolectar experiencias,
evidencias de apoyo para diseñar
políticas
sinergias
Expandir
soluciones
innovadoras
+2 AÑOS DE VIDA SALUDABLE en 2020
Triple ventaja para Europa
• Pais Vasco
• Comunidad Valenciana
• Comunidad Foral de
Navarra
• Comunidad de Madrid
• Cataluña
• Andalucía
• Galicia
Centro
• Border,
Midland and
Western
• Southern and
Eastern
• N. Ireland
• S.W. Scotland
• W. Wales
• Lancashire
• Northummberl and
Tyne and Wear
• Languedoc-
Roussillon
• Paris
• Alsace
• Pays de la
Loire
•Syddanmark
•Nordjylland
• Pohjois- ja Itä-
Suomi
• South Karelia
Sydsveri
ge
•Attikή
•Kentriki
Makedonia
• Piemonte
• Liguria
• Emilia-Romagna
• Trento
• Campania
• Friuli Venezia
Giulia
•Gelderland
•Zuid-Holland
•Noord-
Brabant
•Overijssel
•Groningen
Dresden
Střední
Morava
>150 organizaciones
B3 Creación de capacidad y replicación de sistemas de cuidados integrados de éxito
La reducción de la hospitalización evitable /
innecesaria de personas mayores con enfermedades
crónicas, a través de la aplicación efectiva de los
programas de atención integral y modelos de gestión
de enfermedades crónicas que deben contribuir en
última instancia a la mejora de la eficiencia de los
sistemas sanitarios.
EIP AHA B3 Action Plan
By 2015 Chronic Conditions’ Programmes available
at least 10% of target population in at
least 50 regions
By 2015 - 2020 Integrated Care Programmes serving older
people, supported by innovative tools and
services, in at least 20 regions
SIP
TARGETS
Increase the average number of healthy life yrs by 2 in the EU by 2020 Health status and quality of life । Supporting the long term sustainability and efficiency of health and social systems । Enhancing competitiveness of EU industry
Chronic Conditions Integrated Care
Action Area
Change
Management
Action Area
Workforce
Development
Action Area
Risk
Stratification
Action Area
Care Pathways
Action Area
Patient / User
Empowerment
Action Area
Organisational
Models
Acti
on
Are
a
Fin
an
ce
/Fu
ndin
g
Ac
tio
n A
rea
Dis
se
min
ati
on
Acti
on
Are
a
ICT
To
ols
2013 Monitoring impact and outcomes 2015
Toolkit Toolkit Toolkit
To
olk
it
To
olk
it
Toolkit Toolkit Toolkit
Implementation and Scale Up of Chronic Care + Integrated Care Programmes
Map of partnership
models for
implementation of
Chronic and
Integrated Care
Programme
Map of best
practice
methodologies to
support the
implementation of
Chronic and
Integrated Care
Map of reusable
learning
resources
Stratification of
the population
Mapping Best
Practices in the
EU regions
Map of coaching, education and
support patient/user
empowerment and adherence
Participación del Sistema sanitario Vasco en cuatro planes de acción del EIP AHA
44
ACTION PLAN COMPROMISOS SISTEMA SANITARIO DEL PAÍS VASCO
A1 Prescripción y
Adherencia al tratamiento
Receta electrónica implantada en los centros de atención primaria
Carpeta personal de salud y primeras experiencias de promoción de adherencia y
empoderamiento en diabetes e hipertensión
Programa Paciente Experto
Programa para la prevención de DM2
Programas para pacientes polimedicados
B3 Cuidados Integrados Aplicación efectiva de programas de atención integral
Desarrollo y despliegue de modelos de gestión de la enfermedad crónica, incluyendo:
o Soluciones TIC interoperables
o Empoderamiento de pacientes
o Estratificación de riesgos
o Nuevos modelos organizativos que deben contribuir en última instancia a la
mejora de la eficiencia de los sistemas de salud
C2 Soluciones
interoperables para la vida
independiente
Guías para la Compra Pública Innovadora (CPI)
Plataforma de Cooperación para CPI
Guías para el empoderamiento en el uso de TICs
Repositorio de Información, Práctica y Evidencias
A3 Declive funcional y
fragilidad
Programa TIPI TAPA. Estrategia integrada en el entorno de la salud y de la comunidad
para la promoción del ejercicio físico en personas delicadas de salud de 65 años.
45
ÁREA DE REFERENCIA EUROPEA 3*
46
Networking
Índice
• Retos del sistema vasco de salud
• Participación en proyectos europeos sobre servicios de salud
• Alineamiento con la Asociación Europea de Envejecimiento
Activo y Saludable
• Oportunidades y conclusiones
48
Horizon 2020. Objetivos clave
• Impulsar la creación de empleo
• Apoyar la innovación, renovando el
mercado
• Estimular la inversión privada en I + D
• Reforzar la participación de PYMEs
innovadoras
• Vidas más largas y saludables
• Energía limpia, eficiente y fiable
• Uso eficiente de recursos protección
planeta
• Sociedad más segura
• Seguridad alimentaria
• Transporte verde e inteligente
• Apoyar científicos lideres en investigación
• Proporcionar formación y oportunidades de
carrera
• Desarrollar tecnologías emergentes
• Infraestructuras Europeas
Ciencia
excelente
Mejor
sociedad Industria
competitiva
69.200 millones de €
49
Horizon 2020: Áreas de investigación
Understanding the determinants of health, improving health promotion and disease prevention
Developing effective screening programmes and improving the assessment of disease susceptibility
Understanding disease
Developing better preventive vaccines
Improving diagnosis
Using in-silico medicine for improving disease management and prediction
Treating disease
Transferring knowledge to clinical practice and scalable innovation actions
Better use of health data
Improving scientific tools and methods to support policy making and regulatory needs
Active ageing, independent and assisted living
Individual empowerment for self-management of health
Promoting integrated care
Optimising the efficiency and effectiveness of healthcare systems and reducing inequalities through
evidence based decision making and dissemination of best practice, and innovative technologies and
approaches
Specific implementation aspects
• Crear cultura de investigación e innovación en
nuevas formas organizativas para mejorar la
atención sanitaria
• Aprovechar el conocimiento de los gestores y
profesionales sanitarios donde se da la
interacción entre paciente y profesional.
• Reforzar su papel como los agentes del cambio
Allí donde los principios y los hechos son descubiertos, brotan también por modo inmediato las aplicaciones
Santiago Ramón y Cajal. Los tónicos de la voluntad. Reglas y consejos sobre investigación científica. 1923 (ed.
Gadir 2005)
¡Eskerrik asko!
¡Gracias!