Argentina -Buenos Aires - 31 de agosto de 2017
El Sistema de Salud de UruguayUna visión a 10 años de la reforma
Lic. Miguel Angel García MPH
Entorno
País (Millones) Part.%Argentina 42,98 10,8%Brasil 206,07 51,9%Chile 17,76 4,5%Colombia 47,80 12,0%Paraguay 6,55 1,7%Perú 30,97 7,8%Rep. Dominicana 10,45 2,6%Uruguay 3,42 0,9%Venezuela 30,70 7,7%Totales 396,70 100,0%
Población
Fuente; Banco Mundial
Un país entre Argentina y Brasil Menor población de A.L.
Entorno
Entorno El gasto en salud
Gasto en U$S corrientes2008 2010 2014
Argentina 685 759 605 Brasil 715 990 947Chile 761 933 1.140Uruguay 722 948 1.440España 3,126 2.896 2.680EEUU 7.760 8.233 9.400Suiza 6.996 7.699 9.670
Gasto en % PBI2008 2010 2014
Argentina 8.3 8.3 8.3Brasil 8.3 9.0 8.3Chile 7.1 7.4 7.8Uruguay 8.0 8.1 8.6España 8.9 9.6 9.0EEUU 16.6 17.6 17.1Suiza 10.3 10.9 11.7
Fuente: Banco Mundial
Gastos en salud crecientes Uruguay tiene el mayor gasto de A.L.
Fuente: Banco Mundial
Entorno Demografía
Transición demográfica avanzada.
Mortalidad, crecimiento bajo
Envejecimiento alto.
Año Habitantes Crecimiento Esperanza vida años FecundidadTasa o/oo Ambos sexos Tasa
Fuente; Elaboración propia en base a INE (Instituto Nacional de Estadísticas).
1996 3.258.203 8.90 74.21 2.51
2004 3.341.417 3.86 75.27 2.13
2011 3.412.636 4.01 76.60 1.90
2016 3.480.222 3.73 77.39 1.82
2021 3.543.626 3.36 78.18 1.78
Pirámides de edades Año 2005 Año 2025
Fuente: INE
El Sistema de Salud
El Sistema de Salud - Evolución
1853 Primeras organizaciones europeas de prepago y sin fines de lucro.
1908 Inaugura el Hospital Militar y en 1919 se amplía a cónyuges, hijos y padres,
1910 Se crea la Asistencia Pública Nacional para población de bajos recursos.
1910 a 1930 Construcción de 44 hospitales públicos
1933 Servicio de Sanidad Policial (para activos) en 1975 se amplía a familiares
1934 Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay
1934 Ministerio de Salud Pública (prestador y rectoría del sistema de salud).
1953 Hospital Universitario de Clínicas
1975 Administración de Seguros Sociales por Enfermedad, asistencia de trabajadores.
1984 Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad.
2008 La reforma del Snis
Snis
El Sistema de Salud – Prestadores • Asse (Administración de Servicios de Salud del Estado),
prestador integral público con alcance nacional.
• Iamcs (Instituciones de Asistencia Médica Colectiva),instituciones integrales privadas sin fines de lucro
• Seguros Privados, privados integrales con fines de lucro,
•••••••
Hospital UniversitarioHospital PolicialHospital MilitarSanatorio del Banco de Previsión Social Sanatorio del Banco de Seguros del Estado Policlínicas de las Intendencias MunicipalesPoliclínicas de Empresas Públicas
Prestadorespúblicos integrales/parciales
••
Seguros ParcialesEmergencias Móviles
PrestadoresPrivados parciales
Sistema Nacional Integrado de SaludSNIS
SNIS – Principios rectores
Cambiar el modelo de atención, gestión y financiamiento Cobertura universal Equidad en el gasto y en el financiamiento Calidad asistencial Accesibilidad y sustentabilidad de los servicios de salud
Separación entre la contribución y la utilización del servicio Acceso a servicios integrales de salud Plan Integral de Atención de Salud: Canasta de prestaciones Descentralización de ASSE (prestador público) La participación social de trabajadores y usuarios Reforzar el rol de Rectoria del Estado sobre el sistema de salud
SNIS – Marco legal
Rectoría: Ley 18.211 (2007)- Creación del Sistema Nacional Integrado deSalud. Amplia y profundiza las competencias sectoriales del MSP, Incorporanuevos dispositivos para la conducción del sistema.
Financiamiento: Ley 18.131 (2007)- Creación del Fondo Nacional de Salud (Fonasa)Eje la Seguridad Social, es quien financia el sistema
Provisión de Servicios: Ley 18.161 (2007)- Descentralización de lade Administración de Servicios de Salud del Estado. Establece la separación
las competencias de Rectoría y Provisión de Servicios.
Derechos y Obligaciones de Usuarios: Ley 18.335 (2008 Obligatoriedad del prestador de crear de oficina de atención al usuario y reportar quejas.
SNIS Organización institucional
Junta Nacional de SaludMinisterio de Salud
Juntas locales de Salud
ControlRectoría
Marco legal - Leyes de la Reforma del Sistema
Ministerio de Economía
Ejecución
Prestador Publico 1 Montevideo/Interior
Prestadores PrivadosIamcs 36 Total
11 Montevideo25 Interior
Seguros 6 Montevideo
Fuerte presencia del Estado
SNIS Rectoria
Incrementar controles por el Ministerio de Salud. Integrar a Usuarios y Trabajadores a los órganos de decisión públicos.
Consejos Consultivos en los prestadores privados (decisiones no vinculantes) Ministerio de Salud define incorporación de nuevas tecnologías. Inversiones,
medicamentos.
Implementa presencia del Estado y gremios Información centralizada
SNIS Participación social Junta Nacional de Salud (JUNASA) Regula el funcionamiento del SNIS
Personas Organismo Sector2 Ministerio de Salud Gobierno1 Ministerio de Economía Gobierno1 Banco de Previsión Social Gobierno1 Prestadores Empresarial1 Trabajadores Social1 Usuarios Social
Mayoría del Estado (4 sobre 7)
Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE)SNIS Participación social
Personas Organismo Sector3 Designación Poder Ejecutivo Gobierno
1 Trabajadores ASSE Social1 Usuarios Social
Mayoría del Estado (3 sobre 5)
SNIS Usuarios
Colectivo Usuarios Prestador
FonasaTrabajadores formales públicos y privados
Libre elección*Hijos, cónyuges/concubinos a cargo del trabajadorPasivos y cónyuges/concubinos/hijos menores
IndividualesPago bolsillo a Iamc Libre elecciónPago bolsillo a SeguroGratuito Asse
Policías Activos, pasivos y familiares de Ministerio Interior Hospital PolicialMilitares Activos, pasivos y familiares de Ministerio Defensa Hospital MilitarMunicipales Activos Prestador Privado* Prestadores con contrato con Junasa
Si seleccionan un Seguro Integral abonan diferencia entre cápitas y tarifa.
Claves; Para tener derecho a Fonasa se necesita un trabajo formal o pasividad.Para acceder a acceso gratuito, se debe justificar no tener ingresos
SNIS Usuarios Fonasa
Inamovilidad
Debe permanecer como mínimo tres años* en la misma Institución.
Excepciones
Cambio de domicilio**
Demostrar disconformidad con el prestador**
Cambiarse al prestador público
Cambiarse a un Seguro Privado
• En febrero de cada año se habilitan los cambios (corralito mutual)
** Aprobación previa de Junasa
Pretende estabilidad financiera de prestadores y evitar intermediación lucativa
SNIS Cronograma de la Reforma del Sistema de Salud
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016Ley creación de Fonasa
Cambio Disse a Fonasa Activos
Bancarios Caja Notarial
Pasivos con cobertura individualJulio de cada año según ingresos y edadSe comenzó por mauores con menos ingresosSe completó en julio/16
Ley que descentraliza a Asse
Ingreso de Hijos menores de 18 años
Cónyuges con hasta 3 hijos
Cónyuges con hasta 2 hijos
Ley Creación SNIS
Los que se jubilan ese año
Devolución excedentes Fonasa
Marco Jurídico Implementación
Gradualismo en la implementación Cambio en la forma (DISSE/Fonasa) Cambio en el financiamiento (bolsillo/público)
SNIS Relacionamiento Snis - Prestador
Situación de monopsomio
Eje Contrato de gestión Junasa – Prestador
Modelo único para todos los prestadores Define canasta de prestaciones (Pias) Establece la Cuota Salud y condiciones de pago Aumenta los elementos de control* Aplicación para prestadores privados y publico (parcial en los hechos). Vigencia de tres años, renovable por un año.
* La ley 18.211 establece en el artículo 5° ¨…la Junta Nacional de Salud suscribirá un contrato de gestión concada prestador que se integre al SNIS, con el objeto de facilitar el contralor del cumplimiento de las obligacionesque les impone a éstos la ley¨
SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de FondosUsuarios que no pagan
Rentas GeneralesNacionales
Usuarios 1.095.500 (29%)Carnet 751.000 (20.0%)Policías 98.500 ( 2.6%)Militares 148.000 (3.8%)
Prestadores PúblicosAsse, Sanidad Policial. Militar
Rentas GeneralesMunicipales
Municipales 98.000 (2.6%)
Fondo Nacional de Recursos(Eventos catastróficos)
Prestadores PrivadosIamcs
Sistema clásico, sin cambios significativo por la reforma del SNIS Fuente; elaboración propia en base a información de MS- Sinadi Año 2017.
Prestadores nacionales (imaes)Prestadores exteriorLaboratorios
Tasas Moderadoras Medicamentos Consultas Paraclínica
SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de FondosUsuarios que pagan de bolsillo
Usuarios 107.000 (2.9%)IamcsSeguros
Fondo Nacional de Recursos(Eventos catastróficos)
Sistema clásico, caída de participación con el SNIS
Fuente; elaboración propia en base a información de MS- Sinadi
Prestadores Privados Cuota mutual 91% Tasas Moderadoras 9% Agente de Retención del FNR
Prestadores nacionales (Imaes)Prestadores exteriorLaboratorios
SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de FondosUsuarios por Fonasa
Prestadores; Privados + PúblicosReciben ingresos por; Capitas (sexo y edad) 92% Metas Asistenciales 8%
Sistema basado en la relación laboral (actual/pasada)
Rentas GeneralesCubre los déficits
Fondo Nacional de Recursos(Eventos catastróficos)
Fonasa
Usuarios 2.550.000 (68.1%)Aporte por ingreso3.0% Salarios hasta U$S 3004.5% Salarios + de U$S 3006.0% Salarios + de U$S 300con hijos menores de 18 años.2.0% Opcional para cónyuges
Fuente; elaboración propia en base a información de MS- SinadiPrestadores nacionales (imaes)Prestadores exteriorLaboratorios
Aportes patronales5% de Salario
SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de Fondos
Rentas Generales29.0%Sin Pago
Prestadores PúblicosPrivados Policías de Interior
Fondo Nacional de Recursos Prestadores, Laboratorios
SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de Fondos
2,9%Pago Bolsillo
Fondo Nacional de Recursos
Prestadores Privados
Prestadores, Laboratorios
Tasas Moderadoras
SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de Fondos
Prestadores Privados
Fonasa Administra
68.1%Fonasa
Rentas Generales Cubre los déficits
Prestadores Públicos
Tasas Moderadoras
Fondo Nacional de Recursos Prestadores, Laboratorios
SNIS Financiamiento – Fuentes y Destinos de Fondos
Prestadores Privados
2,9%Pago Bolsillo
Fondo Nacional de Recursos
Fonasa Administra
Prestadores Privados
68.1%Fonasa
Rentas Generales29.0%Sin Pago
Prestadores Públicos
Rentas Generales Cubre los déficits
Prestadores, Laboratorios
Tasas Moderadoras
Prestadores Públicos
Tasas Moderadoras
Fondo Nacional de Recursos Prestadores, Laboratorios
Fondo Nacional de Recursos Prestadores, Laboratorios
Fundamentos Pretende expresar el gasto esperado por usuario según la edad y el sexo Base, costos de 6 Iamcs seleccionadas del año 2005 Busca evitar la selección adversa por parte del prestador Estandarización a 1.00 para hombres de 20 a 44 años..
SNIS Financiamiento – Pago a PrestadoresCápitas 92% del ingreso
Edad Relativo Absoluto en U$SHombre Mujer Hombre Mujer
< 1 6,45 5,51 218 186 1 a 4 1,89 1,78 64 60 5 a 14 1,12 1,01 38 34 15 a 19 1,09 1,44 37 49 20 a 44 1,00 2,14 34 72 45 a 64 2,06 2,52 69 85 65 a 74 3,95 3,44 133 116
> 74 5,20 4,29 176 145
Fuentes; elaboración propia en base a información de Junasatipo de cambio 1U$S = $ 29.00 (agosto/17) INE
SNIS Financiamiento – Pago a PrestadoresMetas Asistenciales 8% de los ingresos
Fundamentos Pretende incentivar políticas asistenciales específicas Se definen metas a cumplir y premios por logros Son controladas por el Ministerio de Salud. Se paga por cada usuario Fonasa de la Institución.
Meta Valor U$S Concepto1 3,16 Cuidado del niño menor de tres años y la madre2 1,31 Programas para Adulto mayor y Adolescencia.3 0,00 Control adultos - Discontinuado4 1,45 Fortalecer presencia médicos en la institución
Fuentes; elaboración propia en base a información de Junasatipo de cambio 1U$S = $ 29.00 (agosto/17) INE
Hitos1980 Creación del F.N.R e Imaes1
1984 Configuración en figura Pública no Estatal2
2005 Incorporación de medicamentos de alto costo
2010 Análisis de viabilidad .
1) Institutos de Medicina Altamente Especializada que se encargan de realizar los procedimientos.2) Sujetos de derecho, creados por una ley, que sin integrar el Estado, se rigen parcialmente por el Derecho Público y
por el Derecho privado, poseen patrimonio e ingresos propios y están sometidas a control del Estado central
SNIS Fondo Nacional de Servicios (FNR)
Se mantiene la línea de fuerte presencia estatal
ObjetivosReaseguro para los prestadores privados.
Financiar la cobertura de actos y medicamentos altamente especializados,
Evaluar los resultados y nivel de atención
Ingresos Millones U$S 200 (0,40% P.B.I)*
SNIS Fondo Nacional de Servicios (FNR)
Areas Millones U$S Part./Ingresos I Nefrología 66,0 33,0%II Cardiología 64,0 32,0%III Medicamentos 40,0 20,0%IV Traumatología 16,0 8,0%V Otros 18,0 9,0%VI Funcionamiento 5,0 2,5% Total 209,0 100,0% Resultado -9,0 -4,5%
Fuentes: Elaboración propia en base a presupuesto FNR año 2015 Tipo de cambio considerado 1 U$S = Pesos Uruguayos 29.00 INE.
Egresos
SNIS Resultados de la reforma – Ejes plantados
Cambio en el modelode atención
Cambio en el modelode gestión
Cambio en el modelode financiamiento
Fuente; elaboración propia en base a ECH 2013
SNIS Resultados – Cobertura por Quintil de ingresos
La mayoría personas de bajos ingresos se atienden en prestador público (sin cambio)
SNIS Resultados Fuentes de Financiamiento
100,090,080,070,060,050,040,030,020,010,0
0,02007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Gasto privado en salud (GPS), como % del GTSGasto del gobierno general en salud (GGGS), como % del GTS
33,4 29,3 29,639,2 39,6 38,2 36,347,5
66,6 70,7 70,463,760,8 60,4 61,852,5
Fuentes: Elaboración propia en base a INE y MS.
Financiamiento público creciente.
Fuente; elaboración propia en base a Sinadi , Asse e Ine.
SNIS Resultados - Evolución de usuarios por prestador/pago
Seguros crecen a tasas mayores Mas usuarios en el sistema que habitantes el país (aprox. 8.0%) Crecimiento en participación de Fonasa
2012 2013 2014 2015 2016 2016-2012 NetoIamcs Fonasa 1.792.661 1.861.870 1.914.315 1.927.820 1.996.230 203.569
119.000 6,2%Indivi. 134.684 124.768 111.127 109.257 85.425 -49.259Colectivos 117.955 111.307 105.822 100.103 82.645 -35.310
Seguros Fonasa 49.231 52.239 55.617 58.040 63.867 14.6369.377 12,6%Indiv. 25.290 25.940 23.910 23.942 21.955 -3.335
Colectivos 14.661 14.834 14.350 14.667 12.737 -1.924
ASSE Fonasa 291.559 359.318 417.984 444.243 495.309 203.750 26.914 2,2%Carnet 928.552 906.716 879.102 868.055 751.716 -176.836
Militar/Policial 256.509 253.969 251.455 248.965 246.500 -10.009
Total 3.611.102 3.710.961 3.773.682 3.795.092 3.756.384 145.282 155.291 4,30%
Población 3.426.466 3.440.157 3.453.691 3.467.054 3.480.222 53.756 53.756 1,57%Población - Total -184.636 -270.804 -319.991 -328.038 -276.162
Fuente; elaboración propia en base a Junasa e Ine.
SNIS Resultados - Evolución de usuarios Fonasa por colectivosValores a diciembre de cada año
Se empieza a ver el impacto de caída de niños (año 2016) Caída de activos privados a partir de 2014 Crecimiento Fonasa, cobertura casi al 73% (año 2016) de la población del país.
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Total Activos 731.924 869.991 908.636 956.852 1.087.155 1.122.273 1.150.267 1.164.344 1.148.645 1.141.563Privados 671.781 741.691 771.936 817.064 941.255 973.282 996.695 1.007.174 993.125 985.729Publicos 60.143 128.300 136.700 139.788 145.900 148.991 153.572 157.170 155.520 155.834
Menores 18 años 435.664 462.762 488.042 567.964 593.926 611.418 622.129 626.622 612.999Pasivos 52.560 72.088 88.075 110.303 142.735 319.530 356.288 398.159 443.907 578.269Cónyuges 629 30.027 73.007 133.389 184.161 190.528 202.767
Total 784.484 1.377.743 1.459.473 1.555.826 1.827.881 2.108.736 2.251.362 2.368.793 2.409.702 2.535.598
Año anterior 593.259 81.730 96.353 272.055 280.855 142.626 117.431 40.909 125.896Año anterior % 75,6% 5,9% 6,6% 17,5% 15,4% 6,8% 5,2% 1,7% 5,2%
Cubertura pobla. 23,4% 41,0% 43,2% 45,8% 53,6% 61,5% 65,4% 68,6% 69,5% 72,9%
2011 2012 2013 2014 2015 2016Menores
-4.266 -2.238 -2.262 -2.721 - 3.080 -4.391
Cónyuges - 888 -1.436 -2.454 - 3.055 -3.937Pasivos -3.157 -4.230 -6.745 -9.104 -11.577 -16.505Activos 6.163 5.366 6.560 8.811 10.868 11.634Sobrecuota - 466 - 868 - 735 Reintegro Apor. -1.278 -1.747 -2.295 - 2.897 Otros 39 49 - 79 109Total Mill. Pesos -1.260 -3.229 -6.048 -8.709 -10.286 -16.807
Equi. Mill.U$S -65 -159 -296 -375 -377 -580Equi. % PBI -0,14% -0,31% -0,51% -0,66% -0,71% -1.06%
Resultados diferentes por grupos.
Activos superavitarios (impuesto adicional?)
SNIS Resultados económicos Fonasa por grupos.Valores en Millones de Pesos Uruguayos corrientes
Fuente; Elaboración propia en base a Junasa, BPS y BCU
Diferencias se cubren por Rentas Generales, hasta cuando es posible? Sensibilidad inversa al PBI.
2011 2012 2013 2014 2015 2016-0,14% -0,31% -0,51% -0,66% -0,71% -1.06%
Resultados Históricos
SNIS Proyección Resultados del Fonasa
EE.UU. EUROZONA
CHINA20172,0
20181,7
20172,1
20182,2
20176,5
20186,0
Sube LATINOAMÉRICASe mantieneBaja 2017
0,820181,7
MUNDO
20173,3
20183,4
Entorno Evolución del PBI en el mundo.
Fuente: elaboración propia con base; BM, BID, BBVA
543210
-1-2-3-4-5
Proyecciones con Revisión a Julio17 Proyección a Abril 17
infraestructura.
ARG BRA CHI COL MEX PAR PER URU Latam Mercosur Alianza del Pacífico
Entorno Proyecciones del PBI en América Latina
Fuente: elaboración propia con base; BM, BID, BBVA
Dato
Endeudamiento alto 3.80% PBI.Atraso cambiario perjudica transables
Resultados Percepción de usuarios sobre su salud. Autopercepción general de la salud
Calificación Publico+ Privado Publico PrivadoExcelente 15.7% 15.1% 16.1%Muy Buena 23.3% 18.5% 29.3%Buena 43.8% 43.1% 43.7%Regular 13.0% 19.5% 9.5%Mala 2.0% 3.7% 1,1%Ns/Nc 0.2% 0.1% 0.2%Total 100% 100% 100%
Calificación de salud con el año anteriorCalificación Publico+ Privado Publico PrivadoMejor que antes 21.2% 24.1% 19.7%Igual que antes 63.3% 56.0% 67.3%Peor que antes 15.3 % 19.6% 13.0%Ns/Nc 0.2% 0.2% 0.1%
Total 100% 100% 100%Fuente; Encuesta nacional de salud de Uruguay, Ministerio de Salud – Año 2016
Privado 89.1%, público 75.7%.
Privado 87.0%, público 80.1%.
En suma
Información escasa y centralizada en organismos de Gobierno
Dificultad de hacer estudios empíricos de impacto pre y post reforma.
Capitas uniformes, sin economías de escala, solo edad y sexo.
Recursos humanos insuficientes, (ajuste por precios)
Conformidad del usuario con el sistema
Resultados económicos con déficit y sensibles al crecimiento del producto.
Sistema basado en el trabajo, considerar impacto de la revolución tecnológica.
Incorporación de nuevas tecnologías centralizado en el Ministerio de Salud
No se conocen reglas ni tiempo de respuestas (innovación?)
Participación social con baja representatividad.
Proyección de crecimiento de la economía positivo (mundo/región/país)
Muchas GraciasMiguel Angel García MPH