JR Germà Lluch
El paciente con cáncer y las
terapias dirigidas: el paradigma
emergente del tercer milenio
Institut Català d’Oncologia
JR Germà Lluch
Director de estrategia clínica, investigación y resultados
Dirección Científica
Institut Català d’Oncologia
Alcazar de San Juan 21 de abril del 2017
Diferencias entre los dos siglos Diferencias entre los dos siglos
Conceptos 1970-1999 2000-2017
El cáncer prolifera más rápido que el resto de células
Paradigma que justifica quimioterapia
Es falso en todos los tumores sólidos
La dosis se corresponde con la respuesta
Más es mejor Lo nuevo… (Apuntar mejor)… es mejor
Institut Català d’Oncologia
Objetivo final Solo la destrucción total consigue la curación
La precisión persigue la cronicidad
Limites Toxicidad de tejidos en rápida replicación
Toxicidad en tejidos que comparten idéntica
diana
Fracaso Resistencia DarwinianaHeterogeneidad
Resistencia DarwinianaHeterogeneidad
La medicina de precisión •• El escaparate ostentoso de la M. precisión.El escaparate ostentoso de la M. precisión.
•• % de pacientes susceptibles de ser tratados.% de pacientes susceptibles de ser tratados.
•• % de respuestas de pacientes tratados en % de respuestas de pacientes tratados en
programas piloto.programas piloto.
Institut Català d’Oncologia
programas piloto.programas piloto.
•• Resultados de la evidencia científica en Resultados de la evidencia científica en trialstrials..
•• ¿ Es necesaria la inter¿ Es necesaria la inter--disciplinaridaddisciplinaridad??
ICO Hospitalet, Comitè de Recerca
La medicina de precisión •• El escaparate ostentoso de la M. precisión.El escaparate ostentoso de la M. precisión.
•• % de pacientes susceptibles de ser tratados.% de pacientes susceptibles de ser tratados.
•• % de respuestas de pacientes tratados en % de respuestas de pacientes tratados en
programas piloto.programas piloto.
Institut Català d’Oncologia
programas piloto.programas piloto.
•• Resultados de la evidencia científica en Resultados de la evidencia científica en trialstrials..
•• ¿ Es necesaria la inter¿ Es necesaria la inter--disciplinaridaddisciplinaridad??
ICO Hospitalet, Comitè de Recerca
Personalizar o precisar para curar: el bello encanto de la
utopía
• Un concepto racional y apetecido: un tumor, un individuo, un fenotipo i un fármaco para
la alteración molecular propia de su célula maligna.
• Se posiciona en contraposición a la leyenda negra asociada a la quimioterapia.
• Todos los protagonistas están interesados: paciente, oncólogo, farmacéutico, industria
farmacéutica… y si el precio es razonable… también los financiadores.
• Atrae por su complejidad y el reto constante que supone.
• Cumple con el axioma “todo lo nuevo: es mejor”.
Institut Català d’Oncologia
La prueba de concepto existe
•Leucèmia Mieloide crónica: Imatinib
93,5%
TUMOR PRIMERS MULTIPLES TOTAL PERIODO
LMC 332 29 361 2000-2015
91,97% 8,03%
ICOICO
Institut Català d’OncologiaProjecte ICO 10+10
Long-Term Follow-Up of
the French Stop
Imatinib (STIM1)
Study in Patients With
Chronic Myeloid
Leukemia
Etienne et al JCO 2017
(French study with 100
57%
Institut Català d’Oncologia
(French study with 100
patients)
median molecular follow-
up after treatment
discontinuation was 77
months
(range, 9 to 95 months).
62% sin recidiva
Medicina de Precisión
Evolución en la clasificación del cáncer de pulmónConsenso MAP. Annals of Oncology; 27: 1443-8, 2016
Validados Cribado estudios investigación
Institut Català d’Oncologia
ErlotinibErlotinib CrizotinibCrizotinib
Institut Català d’Oncologia
Projecte ICO 10+10
ErlotinibErlotinib CrizotinibCrizotinib
Genomics-Driven Oncology: Framework for an Emerging
Paradigm
Levi A. Garraway JCO 2013
Institut Català d’Oncologia
La medicina de precisión •• El escaparate ostentoso de la M. precisión.El escaparate ostentoso de la M. precisión.
•• % de pacientes susceptibles de ser tratados.% de pacientes susceptibles de ser tratados.
•• % de respuestas de pacientes tratados en % de respuestas de pacientes tratados en
programas piloto.programas piloto.
Institut Català d’Oncologia
programas piloto.programas piloto.
•• Resultados de la evidencia científica en Resultados de la evidencia científica en trialstrials..
•• ¿ Es necesaria la inter¿ Es necesaria la inter--disciplinaridaddisciplinaridad??
ICO Hospitalet, Comitè de Recerca
JCO, 2015
From Sheikh Khalifa Al Nahyan Ben Zayed Institute for
Personalized Cancer Therapy,
Institut Català d’Oncologia
6.4% were paired with a
targeted drug for identified
mutations
La medicina de precisión •• El escaparate ostentoso de la M. precisión.El escaparate ostentoso de la M. precisión.
•• % de pacientes susceptibles de ser tratados.% de pacientes susceptibles de ser tratados.
•• % de respuestas de pacientes tratados en % de respuestas de pacientes tratados en
programas piloto.programas piloto.
Institut Català d’Oncologia
programas piloto.programas piloto.
•• Resultados de la evidencia científica en Resultados de la evidencia científica en trialstrials..
•• ¿ Es necesaria la inter¿ Es necesaria la inter--disciplinaridaddisciplinaridad??
ICO Hospitalet, Comitè de Recerca
Personalized Medicine in a Phase I Clinical Trials Program:
The MD Anderson Cancer Center Initiative Tsimberidou et al
Clin Cancer Res; 18(22) November 15, 2012
Institut Català d’Oncologia
Personalized Medicine
in a Phase I Clinical
Trials Program:
The MD Anderson
Cancer Center Initiative
Institut Català d’Oncologia
Cancer Center Initiative
Apostolia-Maria
Tsimberidou et al
Clin Cancer Res; 18(22)
November 15, 2012
Personalized
Medicine in a Phase
I Clinical Trials
Program:
The MD Anderson
Cancer Center
Initiative Apostolia-
Maria Tsimberidou
Matched Non-Matched
Institut Català d’Oncologia
Maria Tsimberidou
et al
Clin Cancer Res;
18(22) November
15, 2012
La medicina de precisión •• El escaparate ostentoso de la M. precisión.El escaparate ostentoso de la M. precisión.
•• % de pacientes susceptibles de ser tratados.% de pacientes susceptibles de ser tratados.
•• % de respuestas de pacientes tratados en % de respuestas de pacientes tratados en
programas piloto.programas piloto.
Institut Català d’Oncologia
programas piloto.programas piloto.
•• Resultados de la evidencia científica en Resultados de la evidencia científica en trialstrials..
•• ¿ Es necesaria la inter¿ Es necesaria la inter--disciplinaridaddisciplinaridad??
ICO Hospitalet, Comitè de Recerca
Comparative genomic hybridisation array and DNA sequencing to direct treatment of metastatic breast
cancer: a multicentre, prospective trial (SAFIR01/UNICANCER) Andre et al Lancet Oncol 2014
…of patients with metastatic breast cancer because …of patients with metastatic breast cancer because
we recruited only patients with good performance we recruited only patients with good performance
Institut Català d’Oncologia
195 (46%) targeted.
55 (13%) treated
4 (9%) PR and 9 ( 21%) EE
13/195= 6,6%
13/423= 3%
Tox G3-4: 1%
we recruited only patients with good performance we recruited only patients with good performance
status and metastases accessible for biopsy. The status and metastases accessible for biopsy. The
success rate of a success rate of a personalisedpersonalised approach in the approach in the
context of daily context of daily practice,thereforepractice,therefore, might be lower , might be lower
than than thatthat reportedreported..
High-Throughput Genomics and Clinical Outcome in Hard-to-Treat Advanced Cancers: Results of the
MOSCATO 01 Trial Massard et al. Cáncer Discovery 2017
33%
Institut Català d’OncologiaICO+centre. Servei/Unitat
RO:22 (11RO:22 (11%) %) benefbenef: 7%: 7%
Med,OSMed,OS: 11,5 m.: 11,5 m.
Le Tourneau et al, 2015
Targeted
99 ptsA
Institut Català d’Oncologia
Invest.
Choice
96 pts
A
Erlotinib, lapatinib plus trastuzumab, sorafenib, imatinib, dasatinib, vemurafenib, evero
abiraterone, letrozole, tamoxifen
Hazard ratio 0·88. 95% CI 0·65–1·19p=0·41
PFS
2,3 m
2,0 m
Le Tourneau et al, The Lancet Oncol 2015
Target
no.-target
Institut Català d’Oncologia
Principales obstaculos para implementar la Medicina
Personalizada
•• Falta de fármacos eficaces contra la mayoría del Falta de fármacos eficaces contra la mayoría del
alteraciones genómicas.alteraciones genómicas.
•• Limitaciones de los test moleculares.Limitaciones de los test moleculares.
•• heterogeneidad tumoral.heterogeneidad tumoral.
Institut Català d’Oncologia
•• heterogeneidad tumoral.heterogeneidad tumoral.
•• Evolución Darwiniana del tumor.Evolución Darwiniana del tumor.
•• Costes elevados.Costes elevados.
•• Calidad y morbilidad de las biopsias múltiples y Calidad y morbilidad de las biopsias múltiples y
reiteradas.reiteradas.
•• Normativas éticas y regulatorias.Normativas éticas y regulatorias.
La medicina de precisión •• El escaparate ostentoso de la M. precisión.El escaparate ostentoso de la M. precisión.
•• % de pacientes susceptibles de ser tratados.% de pacientes susceptibles de ser tratados.
•• % de respuestas de pacientes tratados en % de respuestas de pacientes tratados en
programas piloto.programas piloto.
Institut Català d’Oncologia
programas piloto.programas piloto.
•• Resultados de la evidencia científica en Resultados de la evidencia científica en trialstrials..
•• ¿ Es necesaria la inter¿ Es necesaria la inter--disciplinaridaddisciplinaridad??
ICO Hospitalet, Comitè de Recerca
La medicina de precisión:
hechos a septiembre del 2016
•• % de pacientes susceptibles de ser tratados.% de pacientes susceptibles de ser tratados.
–– MD Anderson :MD Anderson : 6.4% de 2.600 pacientes.6.4% de 2.600 pacientes.
–– NCINCI--Match : Match : 2% de 795 pacientes.2% de 795 pacientes.
•• % de respuestas de pacientes tratados en programas piloto.% de respuestas de pacientes tratados en programas piloto.
–– RobjRobj. 30% de los tratados duración 5,7 meses.. 30% de los tratados duración 5,7 meses.
–– Beneficio en 1,5% de todos los incluidos Beneficio en 1,5% de todos los incluidos
Institut Català d’Oncologia
–– Beneficio en 1,5% de todos los incluidos Beneficio en 1,5% de todos los incluidos
–– % % supersuper--respondedores 0,2% ( 32 de 18.000 casos)respondedores 0,2% ( 32 de 18.000 casos)
•• Resultados de la evidencia científica en Resultados de la evidencia científica en trialstrials..
–– Shiva: PFS 2,3 m. ( precisión) vs 2 m.( estándar)Shiva: PFS 2,3 m. ( precisión) vs 2 m.( estándar)
–– MoscatoMoscato 01: RO:22 (11%) 01: RO:22 (11%) MedMed, OS: 11,5 m., OS: 11,5 m.
•• Medicina interMedicina inter--disciplinar: fundamental para un futuro efectivo.disciplinar: fundamental para un futuro efectivo.
O Hospitalet, Comitè de Recerca
http://ico.gencat.cat
Institut Català d’Oncologia
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ICO l’HospitaletHospital Duran i ReynalsAv. Granvia de L’Hospitalet, 199-20308908 L’Hospitalet de Llobregat
ICO BadalonaHospital Germans Trias i PujolCtra. del Canyet s/n08916 Badalona
ICO GironaHospital Doctor TruetaAv. França s/n17007 Girona
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ICO Camp de Tarragona i Terres de l’EbreHospital Joan XXIIIC. Dr. Mallafrè Guasch, 4 43005 TarragonaHospital Verge de la CintaC. de les Esplanetes, 14 43500 Tortosa