El médico rehabilitador en el marco de un programa de Insuficiencia
Cardiaca:
17 de Septiembre del 2010. Barcelona.
Dra. Ester Marco, MD, PhD.
Programa de IC Hospital del Mar-SAP Litoral.
Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital del Mar y de la Esperanza. Barcelona.
Dando respuesta al post-IAM y a la Insuficiencia Cardiaca
El equipo de Rehabilitación en el marco de un programa de
Insuficiencia Cardiaca:
17 de Septiembre del 2010. Barcelona.
Dra. Ester Marco, MD, PhD.
Programa de IC Hospital del Mar-SAP Litoral.
Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital del Mar y de la Esperanza. Barcelona.
Dando respuesta al post-IAM y a la Insuficiencia Cardiaca
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar: un
modelo exportable
Introducción
... en España se rehabilitan solo el 5% de los IAM?
¿Sabiáis que...
Introducción
Detractores de la Rehabilitación:
“LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES CARDIACAS NO DEBEN ENTRENARSE”
¿Sabiáis que...
... los programas de Rehabilitación Cardiaca fueron aconsejados por la
OMS hace más de 40 años?
Introducción
¿Sabiáis que...
... existe un gran desconocimiento entre profesionales sanitarios sobre los
programas de Rehabilitación Cardiaca?
– ¿En qué consisten?– ¿Quién participa?– Papel de cada miembro del equipo de Rehabilitación
(médico rehabilitador, fisioterapeutas…)– ¿A quién van dirigidos?
Introducción
¿Cuáles son las indicaciones actuales de los programas de Rehabilitación Cardiaca?
Introducción
Introducción
CUALQUIER INDIVIDUO CON UNA DISCAPACIDAD SECUNDARIA A UNA
ENFERMEDAD CARDÍACA PUEDE BENEFIARSE DE UN
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA
Introducción
Joven, previamente sano, fumador, sobrepeso, laboralmente activo
• ‘Deja de fumar’• ‘Pierde peso’• ‘Haz ejercicio’• ‘Relájate’• ‘Toma medicación’
Introducción
Cardiólogos
TrabajadoresSociales
TerapeutasOcupacionales
Psicólogos Nutricionista
MédicoRehabilitador
Médico de AtenciónPrimaria
Fisioterapía
Enfermería
¿QUIÉN?
Introducción
Introducción
Mayor edad, con comorbilidad, con múltiples consultas e ingresos, frágil…
• Tabaquismo• Obesidad• Polimedicación• Actividad física• Autonomía• DISCAPACIDAD
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar: un
modelo exportable
La Rehabilitación Cardiaca es un continuo de servicios multi-dimensionales dirigido a personas con enfermedades cardiacas y a sus familias, conducido habitualmente por un equipo multidisciplinar de especialistas, con el objetivo de conseguir y mantener, para cada individuo, el máximo nivel de independencia y nivel funcional dentro de la comunidad
• Reducir (mejorar) los síntomas
• Optimizar (mejorar) la capacidad funcional
• Aumentar la participación del paciente en su cuidado
• Disminuir la utilización de los recursos sanitarios
• Estabilizar y/o revertir los efectos de la enfermedad
• Aumentar la supervivencia
¿En qué consisten los programas de Rehabilitación Cardiaca?
Programas de Rehabilitación Cardiaca
¿Quién participa?
Cardiólogos
TrabajadoresSociales
TerapeutasOcupacionales
Psicólogos Nutricionista
MédicoRehabilitador
Médico de AtenciónPrimaria
Fisioterapia
Enfermería
¿QUIÉN?
• La composición del equipo dependerà de los recursos y de la experiencia de sus integrantes
• Al menos, un miembro del equipo debería dedicarse al programa a full-time
(
Programas de Rehabilitación Cardiaca
17
• Fase I– Pacientes ingresados– Movilización precoz– Duración dependiente del tiempo de ingreso, si ha habido complicaciones…
• Fase II– Régimen ambulatorio– Supervisión profesional– Duración: 6-12 semanas
• Fase III– Centros deportivos– No supervisión profesional– Controles médicos y por enfermería– Duración: toda la vida
Fases de los programas de Rehabilitación Cardiaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Adherencia al ejercicio
Asignatura pendiente
18
• Evaluación de las alteraciones individualmente• Delimitar unos objetivos realistas• Programa de ejercicios
– Prescripción médica del ejercicio– Progresivo– Por compartimentos musculares– Por sistemas (i.e., cardiovascular, respiratorio)
• Educación sanitaria– Administración de fármacos– Señales de alarma-reconsulta– Autocuidado
• Soporte psicosocial– Necesidades individuales– Atención individual
Las claves del éxito de los programas de Rehabilitación Cardiaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Signos y síntomas (body structures, body functions)
Actividad, función (activities and participation)
Factores ambientales (environmental and personal factors)
Recuperación total
Valoración de la discapacidad
Daño corporal
Evaluación
Objetivos
Programa terapéutico
Valoración de resultados
Programas de Rehabilitación Cardiaca
20
•Síntomas
•Signos
•Síndrome
•Enfermedad
•Estado Fisiológico Inhabitual
Instrumentos diagnósticos comunes:
La REHABILITACIÓN CARDIACA se compone de diferentes intervenciones.
IDENTIFICAR, VALORAR y SELECCIONAR las intervenciones necesarias para diseñar programas de rehabilitación de acuerdo a las necesidades de los pacientes
Programas de Rehabilitación Cardiaca
21
Programas de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicaciones - Contraindicaciones
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Abordaje terapéutico
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
Evaluar + Informar
INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU FAMILIA
• De la enfermedad
• Del programa de Rehabilitación Cardiaca: adherencia
• Cambios en el estilo de vida
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
Evaluar + Informar
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicaciones - Contraindicaciones
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
Indicaciones actuales de la Rehabilitación Cardiaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Contraindicaciones del ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca estable
RELATIVAS
1. Aumento de 1.8 Kg en los 3 días previos
2. Tratamiento concurrente de forma contínua o intermitente con Dobutamina
3. Respuesta hipotensora ante el ejercicio (↓ TA sistólica)
4. Clase funcional IV de la New York Heart Association
5. Arritmia ventricular en reposo o ante el esfuerzo
6. Frecuencia cardiaca en reposo y en posición supina >100x'
7. Comorbilidad asociada que limite el entrenamiento
Working Group on Cardiac Rehabilitation & exercise physiology.Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.European Heart Journal 2001; 22: 125-35.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
ABSOLUTAS
1. Disminución de la tolerancia al esfuerzo o disnea en reposo en los 3-5 días
previos
2. Isquemia a cargas de trabajo bajas (<2 METS, 50 watios)
3. Diabetes no controlada
4. Enfermedad sistémica aguda o fiebre
5. Embolismo reciente
6. Tromboflebitis
7. Pericarditis o miocarditis activa
8. Estenosis aórtica moderada o severa
9. Insuficiencia valvular tributaria de tratamiento quirúrgico
10. Fibrilación auricular de inicio reciente
Working Group on Cardiac Rehabilitation & exercise physiology.Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.European Heart Journal 2001; 22: 125-35.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
No debe confundirse rehabilitación cardiaca con prescripción del ejercicio
• Soporte psicológico• Intervención nutricionista• Prescripción de ayudas técnicas• Enseñar medidas de ahorro energético• Adaptación del entorno
Introducción
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicaciones - Contraindicaciones
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Abordaje terapéutico
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
NO MODIFICABLES:
• Edad
• Sexo
• Herencia
Factores de riesgo cardiovascular
MODIFICABLES:
• Hipertensión arterial
• Dislipidemia
• Obesidad – Sobrepeso
• Diabetes Mellitus
• Sedentarismo
• Tabaquismo
• Estrés
EducaciónMedicaciónEjercicio FísicoCuidados
Programas de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicación
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Estratificación del riesgo
Bajo Curso clínico sin complicaciones
Capacidad funcional > 7-8 METs
Fracción de eyección > 50%
Ausencia de arritmias malignas
No signos de isquemia
Intermedio Capacidad funcional entre 5-7 METs
Fracción de eyección 35-50%
Isquemia ligera
Alto Re-infarto
Fracción de eyección < 35%
Capacidad funcional < 5 METs
Respuesta hipotensora al esfuerzo
Isquemia severa
Killip III-IV
Arrítmias malignas
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicación
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
Clasificación sintomática de la insuficiencia cardíaca según la New York Heart Association
Clasificación sintomática
Valoración funcional
Programas de Rehabilitación Cardiaca
• Es común el uso de la clasificación de la NYHA para reflejar la severidad de los síntomas
• Errores de concepto por:
Segovia-Cubero J. Etiología y evaluación diagnóstica en la insuficiencia cardíaca. Revista Española de Cardiología 2004; 57(3):250-9.
- Subjetividad- Fluctuación de la clase funcional- Escasa correlación de la clase funcional con el grado de disfunción
ventricular y pronóstico vital
Valoración funcional
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Estadíos
Estadíos evolutivos de la IC, según las Guías de Práctica Clínica de la American College of Cardiology y la American Heart Association:
Refleja la progresión esperable de la enfermedad y es útil para realizar una aproximación terapéutica específica en cada clase
A
B
C
D
RIESGO
Cardiopatía estructural. No síntomas.
Síntomas asociados a cardiopatía estructural.
Síntomas acusados por cardiopatía estructural avanzada a pesar del tratamiento médico.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Pruebas de esfuerzo: Test de 6 minutos
• Metros recorridos
• Duración de la prueba (cuando no la ha completado)
• Síntomas durante la prueba
• Tipo de clínica durante la prueba
- Disnea - Fatigabilidad - Angina - Clínica de bajo gasto - Claudicación intermitente…
Prueba submáxima
Valoración funcional
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Parámetros a evaluar:
• Capacidad funcional: Trabajo en MET y duración del ejercicio
• FC, PA y el doble producto (FCxPA sistólica)
• Parámetros clínicos: angina, signos de disfunción ventricular izq, disnea, claudicación de eeii, percepción subjetiva de esfuerzo
• Parámetros EKG: arritmias y trastornos de la conducción, cambios en el segmento ST
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Pruebas de esfuerzo: Ergometría
Valoración funcional
Prueba máxima• Procedimiento no invasivo que informa sobre la capacidad funcional, la existencia de isquemia residual y aporta datos indirectos de la función ventricular
• Métodos más utilizados:
• Tapiz rodante
• Cicloergómetro
• Equipo consumo de O2, esfingomanómetro, registro EKG
• Personal médico, sala adecuada, oxígeno, camilla y equipo de reanimación cardiopulmonar
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Pruebas de esfuerzo: Ergometría
Valoración funcional
Prueba máxima• Protocolos de tipo incremental continuo (el más utilizado es el protocolo de Bruce)
• La intensidad se ajusta de forma individual para que la prueba dure entre 6-12 min, incrementando la velocidad y la inclinación de la rampa cada 3 minutos
• En individuos con baja condición física: Bruce modificado o Naughton
Pruebas de esfuerzo: Ergometría
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Escalas de valoración en la Insuficiencia cardíaca
• Estado depresivo:
• Escala de depresión geriátrica (GDS)
• Comorbilidad:
• Índice de Charlson
• Actividades de vida diaria:
• Índice de Barthel (AVD)
• Test de Lawton (AVD instrumentadas)
• Función cognitiva:
• Mini-Mental State Examination
• Test de Pfeiffer
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
Escalas de valoración en la Insuficiencia cardíaca
• Nivel de autocuidado:
• European Self-care Test
• Calidad de vida:
• Específicos:
• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
• Cuestionario para la insuficiencia cardiaca crónica (CHFQ)
• Kansas City Cardiomyopathy Questionnarie (KCCQ)
• MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life (MacNew)
• Quality of Life a the End of Life Measure (QUAL-E)
• Genérico: Short Form 36
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
• Función ventricular (fracción de eyección)
• Tolerancia al ejercicio:
• 6-minutes walking test
• prueba de esfuerzo
• percepción subjetiva (escala de Borg)
• Test genérico de calidad de vida: SF-36
• Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)
• Escala de independencia en las actividades de vida diaria (Índice de Barthel)
• Escala de depresión (Geriatric Depression Scale)
• Índice de comorbilidad de Charlson
• Datos a destacar:
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Valoración funcional
Valoración de la discapacidad
cardiaca.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
déficitsLimitación a la actividad
Limitación a la participación
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component bodyfunctions included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart diseases
ICF code ICF category titleb130 Energy and drive functionsb134 Sleep functionsb152 Emotional functionsb280 Sensation of painb410 Heart functionsb415 Blood vessel functionsb420 Blood pressure functionsb440 Respiration functionsb455 Exercise tolerance functionsb460 Sensations associated with cardiovascular and respiratory functionsb530 Weight maintenance functionsb640 Sexual functionsb730 Muscle power functionsb740 Muscle endurance functions
International Classification of Functioning
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component bodystructures included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease
ICF code ICF category titles410 Structure of cardiovascular system
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component activitiesand participation included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease
ICF code ICF category title
d230 Carrying out daily routined240 Handling stress and other psychological demandsd430 Lifting and carrying objectsd450 Walkingd455 Moving aroundd460 Moving around in different locationsd465 Moving around using equipmentd470 Using transportationd475 Drivingd480 Riding animals for transportationd570 Looking after ones healthd620 Acquisition of goods and servicesd640 Doing houseworkd760 Family relatioshipsd770 Intimate relationshipsd850 Remunerative employmentd920 Recreation and leisure
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
47
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the componentenvironmental factors included in the Comprehensive ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease
ICF code ICF category titlee110 Products or substances for personal consumptione115 Products and technology for personal use in daily livinge125 Products and technology for communicatione135 Products and technology for employmente140 Products and technology for culture, recreation and sporte150 Design, construction and building products and technology of buildings for public usee155 Design, construction and building products and technology of buildings for private usee225 Climatee260 Air qualitye310 Immediate familye315 Extended familye320 Friendse325 Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community memberse330 People in position of authoritye340 Personal care providers and personal assistantse355 Health professionalse360 Health-related professionalse410 Individual attitudes of immediate family memberse415 Individual attitudes of extended family memberse420 Individual attitudes of friendse425 Individual attitudes for acquaintances, peers, colleagues, neighbours and community memberse430 Individual attitudes of people in position of authoritye440 Individual attitudes of personal care providers and personal assistantse450 Individual attitudes of health professionalse455 Individual attitudes of health-related professionalse460 Societal attitudese570 Social security services, systems and policiese580 Health services, systems and policiese590 Labour and employment services, systems and policies
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Brief ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease and the percentage of experts willing to include the named category in the Brief ICF Core Set.
ICF component % ICF code ICF category titleBody functions 100 b410 Heart functions
100 b455 Exercise tolerance functions100 b420 Blood pressure functions100 b280 Sensations of pain100 b460 Sensations associated with cardiovascular and
respiratory functions 92 b152 Emotional functions 62 b415 Blood vessel functions 54 b130 Energy and drive functions 54 b740 Muscle endurance functions 15 b730 Muscle power functions
Body structures 92 s410 Structure of cardiovascular system
Activities and participation 100 d230 Carrying out daily routine100 d570 Looking after ones health100 d450 Walking100 d240 Handling stress and other psychological demands100 d770 Intimate relationships 92 d850 Remunerative employment 85 d760 Family relationships 69 d455 Moving around 54 d620 Acquisition of good and services 46 d920 Recreation and leisure 23 d430 Lifting and carrying objects 15 d630 Preparing meals 8 d640 Doing housework
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Brief ICF Core Set for Chronic Ischaemic Heart Disease and the percentage of experts willing to include the named category in the Brief ICF Core Set.
ICF component % ICF code ICF category title
Environmental factors 100 e310 Immediate family100 e355 Health professionals100 e410 Individual attitudes of immediate family members100 e320 Friends100 e570 Social security services, systems and policies100 e110 Products or substances for personal consumption 62 e325 Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and
community members 46 e315 Extended family 31 e260 Air quality 15 e125 Products and technology for communication 8 e415 Individual attitudes of extended family members 8 e330 People in positions of authority
Cieza A et al. ICF Core Sets for Chronic Ischaemic Heart Disease. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44: 94-99.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicación
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Planificación del tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Diabetes Mellitus
• Enfermedad arterial periférica
• Conectivopatías
• Osteomusculares
• Depresión
• Otras
Patología asociada
Programas de Rehabilitación Cardiaca
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
• Indicaciones - Contraindicaciones
• Factores de riesgo cardiovascular – Estilo de vida
• Estratificación del riesgo
• Capacidad funcional
• Patología asociada
• Planificación del tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
• Múltiples trabajos han demostrado los beneficios de los programas de Rehabilitación en pacientes con Insuficiencia cardiaca
• El tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha cambiado dramática-mente en las últimas décadas
Fármacos: De los simpaticomiméticos a los beta-bloqueantes
Ejercicio: De estar contraindicado a estar recomendado
Working Group European Society of CardiologyCommittee on Exercise, Rehabilitation and Prevention of the American
Heart Association
Programas de Rehabilitación Cardiaca
• Reducir la mortalidad
• Aliviar signos y síntomas (edema, fatiga, disnea)
• Mejorar la calidad de vida
• Aumentar la capacidad de ejercicio
• Reducir la necesidad de hospitalización
• Proporcionar cuidados al final de la vida
Planificación del tratamiento
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Objetivos del tratamiento en la Insuficiencia cardíaca
Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology 2005.
• Evaluación clínica inicial y estratificación del riesgo• Tratamiento de los factores causantes de IC (HTA, enfermedad coronaria, ACxFA, valvulopatía) y de los factores precipitantes (bajo cumplimiento farmacológico, AINE, infecciones, inactividad, hipertiroidismo, dieta, embolia pulmonar)• Tratamiento farmacológico óptimo según guías de prácticas clínicas• Manejo de enfermedades relacionadas con la IC y otras comorbilidades• Programa continuo de actividad física y ejercicio• Consejo y educación a pacientes y cuidadores sobre estilo de vida, recomendaciones dietéticas, dificultades sexuales, medicación, pronóstico, monitorización…• Soporte psicológico• Planificar un continuo de cuidados a través de una conexión adecuada entre la primaria y los especialistas
Core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
• Los beneficios del entrenamiento vienen determinados por adaptaciones periféricas (vasodilatación y aumento de la capacidad muscular oxidativa) y NO por una mejora de la función ventricular
• capacidad del ejercicio
• perfusión miocárdica
• calidad de vida
• mortalidad
• ingresos hospitalarios
• frecuentación hospitalaria
• Efectos:
Programas de Rehabilitación Cardiaca
El ejercicio en la Insuficiencia cardíaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Hambrecht. NEJM 2000; 342: 454.
• Grado de recomendación I en las Guías de Práctica Clínica (ESC):
Los pacientes con insuficiencia cardiaca con síntomas limitantes han de ser considerados para entrar programas de Rehabilitación cardíaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Efectos de la Rehabilitación (MBE)
Cochrane Plus 2008.
Programas de Rehabilitación Cardiaca
• El paciente indica su nivel de disnea• Se puede usar durante la prueba de esfuerzo o en las sesiones de entrenamiento• Medida simple, pero sensible a los cambios en la sensación de disnea tras rehabilitación
pulmonar • Muy rápida de administrar (< 1 minuto)
Escala Analógica Visual de Disnea
0 100
Disnea
Programas de Rehabilitación Cardiaca
• Escala categórica de percepción del esfuerzo• Administración muy fácil y rápida• Se puede usar durante la prueba de esfuerzo o en las sesiones de entrenamiento• Rango de 6-20 (versión 0-10)
Escala de esfuerzo percibido de Borg
ESCALA DE PERCEPCIÓN DEL ESFUERZO:
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Muy, muy Muy ligero Bastante Un poco duro Duro Muy duro Muy, muy ligero ligero duro
Esfuerzo
Programas de Rehabilitación Cardiaca
INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU FAMILIA
• De la enfermedad
• Del programa de Rehabilitación Cardiaca: adherencia
• Cambios en el estilo de vida
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU FAMILIA
• De la enfermedad:
• Tipo de SCA
• Procedimientos de revascularización
• Pronóstico
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
INFORMACIÓN AL PACIENTE Y A SU FAMILIA
• Del programa de Rehabilitación Cardiaca
• Características
• Cumplimiento
• Participación activa
• Importancia de la modificación del estilo de vida
• Mejoría de la calidad de vida
• Disminución de la mortalidad
Programas de Rehabilitación Cardiaca
Primera consulta en una unidad de Rehabilitación Cardiaca
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar
1. Introducción
2. Programas de Rehabilitación Cardiaca
3. Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar: un
modelo exportable
Rehabilitación en la fase aguda
Pacientes ingresados en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Estabilidad médica con control farmacológico
No estabilidad médica con fármacos
Recomendaciones de ejercicio en el domicilio
(tríptico)
SI
Rehabilitación: Movilización precoz
NO¿Buena tolerancia a las AVD?
¿Capacidad de deambular y transferir de manera autónoma?
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
Fase I: Intervención de forma precoz en los pacientes
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
Fase I: Recomendaciones para seguir en domicilio(Tríptico)
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
Pacientes en control en el Hospital de Día de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca
SI
Programa de Rehabilitación
¿Buen control de la enfermedad con fármacos en los últimos 3 meses?
NO
REMITIR A
REHABILITACIÓN
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
Fase II: Intervención extrahospitalariaRehabilitación en fase subaguda
Rehabilitación en fase subaguda
Programa de Rehabilitación
Fisioterapia: Reentrenamiento al esfuerzo
Duración 5 semanas1º
Terapia Ocupacional: Ahorro energético en las AVD2º
Enfermería: Educación nutricional, control farmacológico
Recomendaciones de ejercicios de mantenimiento para realizar en el domicilio
3º
4º
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
• Visita médica al finalizar la fase II• Valoración de resultados• Controles semestrales• Prescripción de minitraining (3
semanas de duración)
Equipo médico
Fase II: Intervención extrahospitalaria
• Mejorar fuerza muscular• Estado emocional• Tolerancia al esfuerzo• Modificar malos hábitos• Circulación de la sangre rica enO2.• Realizar un trabajo con mínimo
gasto energético.
Fase II: Intervención extrahospitalaria
Sesiones de motivación
Rehabilitación en fase crónica
Controles semestralespor Rehabilitación
Fisioterapia: Reentrenamiento al esfuerzo en MINI-TRAINING
Duración 3 semanas1º
+/- Terapia Ocupacional: Ahorro energético en las AVD
+/- Enfermería: Educación nutricional, control farmacológico2º
Controles por Cardiología +
Recomendaciones de ejercicios de mantenimiento para realizar en el domicilio3º
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar
• ¿Por qué empezamos?– Debilidades– Oportunidades– Factibilidad– Actitudes y aptitudes
• Resultados: – Actividad asistencial 2003-2006– Cost-eficiencia– Actividad científica
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
Debilidades
SITUACIÓN PREVIA A LA IMPLEMENTACIÓN
Escasez de recurso de rehabilitació cardiaca en la ciudad de Barcelona para pacientes con cardiopatías dentro de la sanidad pública:
• Hospital Clínic (privado)
• Hospital General de Catalunya (privado, excluyendo a mutualistas)
• Hospital Germans Trias i Pujol
• Hospital de Sant Pau
• Hospital de l’Esperança
(Parc de Salut Mar)
Hasta el año 2003…
• No existía un protocol de rehabilitación para pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca
• Poca especialización de médicos y terapeutas
• Distancia Mar- Esperança
• Ámbito hospitalario
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
Oportunidades
• Interés en implementar un programa de rehabilitación por parte de diferentes servicios de nuestra institución
• Fundación Claror
• Cardiología
• Medicina Física y Rehabilitación
• Neumología
Asistencial
Docente
Investigación
De gestión
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
• Cicloergometría (20 min)
• Entrenamiento de fuerza y resistencia de miembros superiores (15 min)
• Entrenamiento de fuerza de miembros inferiores (15 min)
• Ejercicios de relajación y estiramientos (5 min)
• Warm-up (5 min)
Factibilidad
PROPUESTA PROTOCOLO ENTRENAMIENTO (Diciembre 2003)
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
• Presencia en el Servicio de Cardiología de personal sensibilizado con la rehabilitación del paciente cardiópata
• Experiencia en investigación: Grupo de Investigación en Procesos Inflamatorios y Cardiovasculares
• Disponibilidad en el Servicio de MF&Rhb de un médico especialista
Aptitudes y Actitudes
• Confluencia de intereses entre diferentes servicios que permite la creación de una Unidad de Rehabilitación Cardiopulmonar
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
• Puesta en marcha: Diciembre 2003
• Carácter multidisciplinar (Cardiología, Rehabilitación)
• Abordaje bastante unidimensional (entrenamiento al esfuerzo y educación sanitaria poco reglada)
• Pocos medios, pero con una gran motivación por parte de los integrantes
• Curva de aprendizaje
• Consolidación del trabajo en equipo
En nuestros inicios…
Actualmente…
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías (válvula de EMR)
• Actividad asistencial
• Docencia• Recursos disponibles
• Aportaciones científicas
Nuestro modelo: un modelo exportable
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
Nuestro modelo: un modelo exportable
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías
• Actividad asistencial
Nuestro modelo: un modelo exportable
• Docencia
• Recursos disponibles• Evaluación multidisciplinar• Esquemas de entrenamiento• Tiempos de aplicación• Entrenamiento específico según compartimentos afectados• Incorporación progresiva de nuevos profesionales• Variables de cambio
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
• Investigación (translational research):
• Aplicación de protocolos de entrenamiento innovadores
• Incorporación de nuevas tecnologías
• Actividad asistencial
Nuestro modelo: un modelo exportable
• Docencia:
• Rotaciones regladas de MIR de rehabilitación
• Rotaciones en Comisión de Servicios
• Estancias de fisioterapeutas
• Trabajo de suficiencia investigadora
Rehabilitación Cardiaca en el Hospital del Mar:Un modelo exportable
Nuestras aportaciones
Marco E, Ruíz S et al. 2010.
(in submission)
COSTES
465 € 8.057,6 €
REHABILITACIÓNCARDÍACA
COSTE TOTAL HOSPITALIZACIÓN
• Estas estimaciones pueden utilizarse para estudiar la coste-efectividad de las intervenciones en la SCA
• Los programas de RC en España son insuficientes y, cuando existen, el acceso es bajo (57.3% de la muestra)El tratamiento del SCA es incompleto
• No es razonable hacer un gasto tan grande en la aguda si después no se optimizan los resultados mediante los programas de RC
Conclusiones
• Debemos concienciar a los pacientes de la importancia de la RC con la finalidad de alcanzar una mayor adherencia al programa
• Debemos mejorar la implicación y la participación de otros profesionales sanitarios (cardiólogos, internistas, médicos de familia...)
• Es necesario implantar más unidades de RC, para que los programas sean accesibles al máximo número de la población
Es un tratamiento coste-efectivo
Conclusiones
Nuestras aportaciones
Efectos en la Insuficiencia CardiacaEstudio ‘INCA’
Resultados preliminares en pacientes amb cardiopatia isquémica, miocardiopatía dilatada, y miocardiopatía hipertrófica
Training (time)
PIm
ax
(%
pre
d)
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Training (time)
PIm
ax
(m
ea
n),
%p
red
100
90
80
70
60
50
40
Training (time)
PIm
ax
(m
ed
ian
), %
pre
d
100
90
80
70
60
50
40
Marco E, Ramírez-Sarmiento A, Comin J, Orozco-Levi M. 2010. (in submission)
• Existe una alta prevalencia de debilidad muscular y funcional
respiratoria en pacientes con ICC
• Un esquema de EMI específico, ultracorto y de alta intensidad
induce mejoría funcional significativa de la fuerza muscular
inspiratoria
• Este estudio resalta la relevancia de incluir la evaluación
respiratoria convencional y de músculos respiratorios dentro
de los protocolos de evaluación y tratamiento de la ICC
Conclusiones
PARTICIPAN:
•Fisioterapeutas especializados en Rehabilitación Cardiaca del Hospital del Mar
•Enfermería responsable del programa de Rehabilitación Cardiaca
•Supervisión médica (Cardio + Rhb)
•Pacientes y familiares
• Si buenos resultados de los programas de Rehabilitación Cardiaca...
• Si la Rehabilitación Cardiaca es coste-efectiva...
Reflexiones finales
¿HA DE CONSIDERARSE COMO MALA PRAXIS NO REHABILITAR A LOS PACIENTES CON DISCAPACIDAD SECUNDARIA A
ENFERMEDADES CARDIACAS?
• Si aumenta la supervivencia...